嚴重創傷救治大量輸血方案（MTP）的實踐與進展前言創傷是青壯年人群的首要死因，約30%~40%的創傷死亡因大量失血所致，失血也是嚴重創傷后“可預防性死亡”的主要原因。及時、快速控制出血，糾正失血性休克不僅可以有效減少嚴重創傷后繼發性損傷所致的并發癥，還可以大大降低“可預防性死亡”的發生。

聚焦創傷大量失血是創傷患者致死的首要原因全球每年因創傷死亡高達500萬人我國每年創傷患者高達6200萬人次我國每年創傷致死高達70-80萬人創傷性失血所導致死亡人數約占總體人數40%我國因交通傷所致傷殘調整生命年遠高于歐美發達國家(disability-adjustedlife

year,DALY)

TransportandpublichealthinChina:theroadtoahealthyfuture，BaoguoJiangetc,Lancet.2017《中國傷害預防報告》（2007），人民衛生出版社；《GlobalStatusReportonRoadSafety2018》WHO我國嚴重創傷患者死亡率明顯高于歐美發達國家嚴重創傷患者早期死亡主要原因致命三聯征三者之間互相影響，形成所謂“惡性循環”：酸中毒：失血、休克

?

組織細胞缺氧。凝血障礙：體溫下降和大量輸液共同造成凝血功能障礙。低體溫：體溫控制是通過體內產熱、中樞神經調節和通過傳導、對流、蒸發及散熱造成熱丟失的平衡來實現的。

低體溫酸中毒凝血障礙

嚴重創傷后大量失血的生理病理機制

嚴重創傷后大量失血的生理病理機制凝血功能障礙大量失血、機體灌注不足血管內皮細胞受損凝血-?纖溶系統功能發生紊亂蛋白C通路激活。形成大量失血-?酸中毒-?低體溫-?凝血功能障礙-?持續出血-?酸中毒加重惡性循環，導致患者死亡風險大幅增加。創傷性凝血病：大量出血、組織損傷后激活凝血、纖溶/抗凝系統，在創傷早期出現的急性凝血功能紊亂，病生機制復雜，現認為是多種因素共同作用的結果。

嚴重創傷致組織損傷，出現凝血功能障礙是一種多元性凝血障礙性疾病凝血障礙是導致創傷早期死亡的獨立預測因子。[4]黃永葦,張強.創傷性凝血功能障礙發生機制的研究進展[J].山東醫藥,2018,58(20):110-112.[5]王莉,李波,王梟,等.分析急性重癥創傷患者凝血功能障礙與病情嚴重程度及預后的關系[J].中華急診醫學雜志,2020,29(6):826-828[8]白海燕,周建玲,張瑩,等.兒童術中低體溫對凝血功能、炎癥反應和術后感染發生的影響及術中低體溫危險因素分析[J].臨床和實驗醫學雜志,2022,21(24):2650-2654.

血小板快速耗損1243不足以覆蓋全身毛細血管網廣泛的組織損傷5%嚴重創傷患者Plts計數小于1002%嚴重創傷患者Plts計數小于50《現代創傷學》、《急診外科學》《ClinicalProceduresinEmergencyMedicine》推薦書目創傷性凝血病與病死率嚴重創傷后大量失血的生理病理機制

大量輸血(Massivebloodtransfusions,MBT)

雖然沒有普遍認同的定義，但大多數指南指出：MBT指24h內給成年人輸注超過20U紅細胞；或輸注血液制品超過患者自身血容量的1～1.5倍；或1h內輸注血液制>50％自身血容量；或輸血速度>1.5ml·kg-1

·min-1[1-3]。臨床上，患者急性失血量達自身血容量的30％-50％時，往住需要大量輸血。[1]MahambreyT,PendryK,NeeA,etal.Criticalcareinemergencydepartment:massivehaemorrhageintrauma[J].EmergencyMedicineJournal,2013,30(1):9-14.[2]RoseffSD.HandbookofTransfusionMedicine[J].Transfusion,2010,43(11):1645-1646.[3]AKotzé,HarrisA,BakerC,etal.BritishCommitteeforStandardsinHaematologyGuidelinesontheIdentificationandManagementofPre‐OperativeAnaemia[J].BritishJournalofHaematology,2015,171(3).

大量輸血與失血性休克快速補充血容量糾正貧血維持血流動力學穩定維護組織氧供，防止死亡。大量輸血的適應癥

凝血障礙休克嚴重失血創傷導致的嚴重失血，失血性休克、嚴重創傷、創傷手術后失血、臟器破等，需要輸血以補充血液損失。由于大量失血引起的休克癥狀，如血壓下降、心跳加速等，需要輸血來穩定生命體征。創傷可能導致凝血障礙，輸血有助于補充血小板和凝血因子，促進止血。

大量輸血的禁忌癥過敏反應感染性疾病免疫系統疾病

大量輸血爭議與難點大量輸血指征爭議一些研究者認為，輸血應該在早期就進行，以避免血容量不足和嚴重的代謝紊亂[4]

。另一些研究者則認為，輸血應該在患者的生命體征穩定之后進行，以避免不必要的輸血[5]

。[4]RossaintR,BouillonB,CernyV,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline[J].BioMedCentral,2010(2).[5]PaladinoL,SinertR,WallaceD,etal.Theutilityofbasedeficitandarteriallactateindifferentiatingmajorfromminorinjuryintraumapatientswithnormalvitalsigns.

大量輸血指征爭議過敏反應感染循環負荷過重凝血異常其他并發癥大量輸血并發癥

大量輸血的難點對輸注的血液產生免疫反應，導致溶血現象出現，表現為貧血、黃疸等癥狀。溶血現象長時間輸注外源性血液導致凝血系統被激活，從而引發血栓形成，特別是在接受大量輸血的手術患者中更為常見。血栓形成大量輸血可能導致血小板聚集功能下降，需要同時接受血小板輸注來減少并發癥。出血風險輸注血液中含有鐵元素，長期大量輸血，會導致儲存的鐵超載，產生與遺傳性血色素病類似的后遺癥。儲鐵異常大量輸血的難點低鈣血癥電解質代謝紊亂酸堿平衡失調代謝性貧血血糖代謝異常大量輸血的難點心臟保護腎臟保護免疫系統肝臟保護肺部保護

嚴重創傷后啟動大量輸血方案的評估

嚴重創傷后啟動大量輸血方案的評估輸血預測評分系統為降低嚴重創傷患者死亡風險，盡早根據情況制定針對性輸血方案。輸血方案實施在一定程度上增加了嚴重創傷患者的生存可能，部分醫院或創傷中心依賴于患者最初的生命體征進行臨床診斷，這種診斷方式過于主觀，無法準確預判輸血方案的激活時間，進而影響治療效果。嚴重創傷患者早期死亡主要原因之一----機體大量出血!嚴重創傷后啟動大量輸血方案的評估

用血量估算（ABC）評分具有簡單易算且較高準確度的優點，也是目前臨床鑒別失血性休克患者是否需要大量輸血的常用評分，主要通過評估患者入院時收縮壓、心率、穿透傷及創傷后超聲檢查來計算評分。當患者ABC評分≥2分時，立即對患者進行大量輸血，診斷評分全程用時較短，迅速簡單。[11]袁海燕.ABC風險評分在靜脈曲張和非靜脈曲張上消化道出血中的臨床應用[D].合肥:安徽醫科大學,2022.嚴重創傷后啟動大量輸血方案的評估創傷相關嚴重出血（TASH）評分以患者的8個變量進行加權評分四肢骨折創傷腹部超聲盆骨骨折性別堿剩余收縮壓血紅蛋白心率以18分作為分界線，當患者TASH評分≥18分時即需要大量輸血。[12]尚瑋,張凱.預測創傷患者啟動大量輸血方案的評分系統[J].中國輸血雜志,2017,30(12):1417-1422.[13]任小強.四種評分標準預測創傷患者早期大量輸血的對比研究[D].蘇州:蘇州大學,2014嚴重創傷后啟動大量輸血方案的評估心率>105次/min收縮壓<110mmHg（1mmHg=0.133kPa）pH值<7.25紅細胞比容<32.0%McLaughlin評分法存在有1項危險因素時，嚴重創傷患者需要大量輸血的可能性為20%，一旦所有危險因素均存在，嚴重創傷患者需要大量輸血的可能性高達80%[12-13]。[12]尚瑋,張凱.預測創傷患者啟動大量輸血方案的評分系統[J].中國輸血雜志,2017,30(12):1417-1422.[13]任小強.四種評分標準預測創傷患者早期大量輸血的對比研究[D].蘇州:蘇州大學,2014.嚴重創傷后啟動大量輸血方案的評估大量輸血預測評分

為嚴重創傷失血患者爭取搶救時機縮短入院后大量輸血方案的啟動時間提升方案啟動的準確度，實現血液資源有效利用大量輸血預測評分系統仍然需要進一步深入探索研究，從而獲得更加簡單準確，且可以廣泛使用的計算模型，精確輸血時機的判斷，避免血液資源的浪費。[14]CHOWJH,RICHARDSJE,GALVAGNOSM,etal.Thealgorithmexaminingtheriskofmassivetransfusion(ALERT)scoreaccuratelypredictsmassivetransfusionatthesceneofinjuryandonarrivaltothetraumabay:Aretrospectiveanalysis[J].Shock,2021,56(4):529-536.

嚴重創傷后啟動大量輸血方案的凝血監測血常規血小板凝血功能堿缺失血清乳酸濃度

嚴重創傷患者在體內大量失血后，凝血機制已被破壞。治療全程對其各項凝血指標進行實時密切監控。為輸血方案與止血治療提供可靠參考依據。堿缺失值與血清乳酸濃度均能夠作為評估休克及失血程度的敏感指標。嚴重創傷后啟動大量輸血方案的評估全血直接進行血小板聚集功能檢測體外模擬緩慢靜脈血流，受紅細胞的聚集狀態、紅細胞的剛性、血凝速度，纖維蛋白溶解系統活性高低等多重因素影響，實時反映血液凝固動態變化發現早期凝血功能是否出現異常為嚴重創傷患者是否需要進行成分輸血提供及時準確的參考信息是臨床上目前推薦使用的輔助檢測手段。血栓彈力圖[18]賈媛,白世茹,李如意,等.血小板功能檢測的常用方法及容易忽略的影響因素[J].中國心血管雜志,2020,25(2):197-200.[19]謝屹紅,戴備軍,沈社良.血栓彈力圖指導體外循環心臟手術圍術期輸血對患者出血量、輸血量和臨床結局的影響[J].中華全科醫學,2019,17(5):756-760.

嚴重創傷大量輸血方案的實施

嚴重創傷大量輸血方案的實施輸血方案的開展恢復患者血容量維持人體組織灌注與氧供多器官衰竭救治關鍵及時控制損傷并快速實施輸血擴容。

輸血方案的開展補充血小板冷成淀膠體液懸浮紅細胞晶體液血漿加重凝血功能障礙嚴重創傷大量輸血方案的實施

研究表明，冷沉淀聯合其他血液成分輸注治療可有效改善患者凝血功能，正符合上述研究結果。冷沉淀聯合其他血液成分輸注能夠提高嚴重創傷患者生存可能。新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液的最佳配比，臨床上仍舊存有一定爭議。[21]肖成,徐應芳,李江,等.冷沉淀凝血因子的制備及其臨床應用研究進展[J].醫學綜述,2020,26(5):883-887.嚴重創傷大量輸血方案的實施輸血方案的開展血漿血小板紅細胞1∶1∶1比例輸注，有效降低嚴重創傷患者24h內出血死亡風險。該比例進行輸血的嚴重創傷患者總死亡率及臨床指標與其他比例輸注并無明顯差異。并發癥風險有明顯提升，且造成大量血液制劑的浪費。輸血方案的開展[22]張利,彭濤,朱國標,等.冷沉淀聯合其它血液成分應用于大量輸血治療的回顧性分析[J].中國輸血雜志,2019,32(5):478-482.嚴重創傷大量輸血方案的實施

輸血方案的開展臨床仍在進行循證研究根據實時監測指標輸血預測評分血液比例進行及時調整避免浪費血液資源得到最佳的輸血治療輸血方案的開展1.5<紅細胞/新鮮冰凍血漿≤2的比例對于嚴重創傷患者可能是更為合適的輸注區間，在降低死亡風險的同時也不會對血液制品形成不必要的浪費。嚴重創傷大量輸血方案的實施止血藥物的應用1.肝脾腎破裂修補或切除（部分）手術2.心臟大血管修補手術、血管移植手術3.顱內出血血腫清除+止血+去骨瓣減壓術，靜脈竇破裂修補止血術4.四肢血管、頸部血管、腸血管修補+吻合5.斷指/斷肢再植術大量輸血控制出血1.胃腸切除+吻合術，胃腸造瘺術2.膽管吻合+引流術3.膀胱破裂修補+造瘺術4.尿道會師+吻合術5.肺破裂修補+主支氣管吻合術6.創面清創術、VSD技術

提高凝血功能

停止持續出血減少血液成分的輸注提高輸血效果嚴重創傷大量輸血方案的實施止血藥物的應用抗纖溶藥物鈣離子重組活化Ⅶ因子纖維蛋白原濃縮物氨甲環酸凝血酶原復合物這些藥物的使用同樣具有一定的限制：氨甲環酸僅能在大出血患者出血3h內使用，降低死亡風險。出血時間>3h，氨甲環酸的使用反而會增加死亡風險。嚴重創傷輸血方案的實施PCC是由健康人血漿制備，含有維生素K依賴性凝血因子。PCC主要通過促進凝血酶生成發揮止血作用PCC所含凝血因子的濃度相當于健康人血漿凝血因子濃度的25倍。凝血酶原復合物藥理學特征止血作用的方式PCC所含凝血因子濃度預防血栓！重組活化Ⅶ因子作為治療出血的新型藥物，收益與風險目前尚不完全明晰。嚴重創傷大量輸血方案的實施止血藥物的應用逆轉抗血栓藥物直接口服抗凝-FXa抑制劑抗血小板藥直接口服抗凝劑-凝血酶抑制劑維生素K拮抗劑歐洲創傷后大出血與凝血病處理指南【第五版】：建議對持續出血患者逆轉抗血栓藥物的作用（1C）。嚴重創傷大量輸血方案的實施止血藥物的應用創傷大出血患者低鈣血癥發生率高達90%嚴重低鈣血癥發生率高達70%。及時補充鈣離子。降低嚴重創傷患者死亡風險，改善預后。嚴重創傷大量輸血方案的實施止血藥物的應用

嚴重創傷大量輸血的并發癥

嚴重創傷大量輸血的并發癥

死亡率高達6%~12%急性非心源性肺水腫

低氧血癥急性肺損傷（ALI）確切的發病率目前臨床尚不完全明晰。

嚴重創傷大量輸血的并發癥立即停止輸血0102糾正缺氧：吸氧、機械通氣，維持Sa02>90%。肺泡表面活性劑0603腎上腺皮質激素的應用：目前尚存在爭議。抗組胺藥0504利尿劑盡早進行呼吸支持及藥物治療，減輕肺水腫的同時促進肺泡復張。急性肺損傷

0201免疫性非免疫性供血者與受血者的血型抗原-?抗體不和所致血型不合所產生急性溶血反應免疫球蛋白A抗體介導的過敏性休克反應白細胞抗體所導致的發熱性非溶血反應蕁麻疹輸入抗受者血液輸血相關性肺損傷空氣栓塞理化因素破壞所導致的溶血反應循環超負荷導致急性充血性心力衰竭血液制品污染引發高熱感染性休克及庫存血大量輸入導致枸緣酸鈉中毒急性輸血反應嚴重創傷大量輸血的并發癥

抗組胺藥物并放緩輸血速度立即停止輸血剩余血樣、輸血器材、尿樣檢測分析對癥治療給予抗組胺藥物與退熱藥物輕度反應中重度反應嚴重創傷大量輸血的并發癥急性輸血反應

嚴重過敏反應皮質類固醇藥物01預防腎功能衰竭等急救處理04經處理后患者于15min后癥狀有所改善，另換一袋血液進行緩慢輸注。02臨床癥狀未見改善或進一步惡化，立即進行循環支持。

03[28]王莉,鄒玉,陳文珠,等.血液病患者發生急性輸血不良反應的臨床表現及輸血效果分析[J].中國輸血雜志,2021,34(4):354-358.[29]李文娟,趙迪濱.血液病患者的急性輸血不良反應表現和輸血效果分析[J].當代臨床醫刊,2022,35(6):36-37.嚴重創傷大量輸血的并發癥急性輸血反應

嚴重創傷大量輸血的臨床實踐

嚴重創傷大量輸血的臨床實踐輸血是臨床重要治療手段輸血方案及時啟動止血藥物應用各項凝血功能指標檢測血液制劑合理輸注均是改善嚴重創傷患者組織灌注、氧供及凝血功能的有效手段。

大量輸血的預測評分仍需要進一步更新。血漿、血小板及紅細胞的輸注，臨床尚未得到最優比例，仍在進行持續性探索。如何科學使用止血藥物以減少血液制品的大量輸注，減少血液制品的浪費以及降低相關并發癥風險是臨床重點研究內容。

......嚴重創傷大量輸血的臨床實踐大量輸血的前期準備大量輸血的輸血策略大量輸血的監測和評估嚴重創傷大量輸血的臨床實踐

大量輸血的前期準備CBEADF評估患者的輸血需求確定輸血策略安排輸血前的檢查確定輸血途徑準備輸血設備和血液成分建立輸血監測系統嚴重創傷大量輸血的臨床實踐全血自體輸血避免輸血反應和感染的發生需要提前采集患者的血液并進行保存和處理。自體輸血新鮮冰凍血漿、血漿蛋白、紅細胞增生素。其他血液成分大量輸血策略血小板懸液補充患者凝血因子和血小板，使用需要注意輸血反應和感染的發生。血小板懸液紅細胞懸液補充患者的氧輸送，新鮮冰凍血漿補充患者的凝血因子和血容量。紅細胞懸液和新鮮冰凍血漿全血可以同時提供紅細胞、白細胞、血小板和凝血因子等成分。嚴重創傷大量輸血的臨床實踐

2016年《歐洲創傷后嚴重出血和凝血障礙管理指南》建議對預期需要大量輸血救治的患者輸注血漿與紅細胞之比≥1∶2，證據等級為1B級。大量輸血的策略輸血血液成分比例（一）近期國外一些研究者推薦輸注FFP∶RBC為1∶1(或2)可以提高大量輸血患者的存活率。結合國內外大量數據研究，推薦大量輸血患者≤72h輸注FFP:RBC=1:(1-2)時，死亡率最低

。[14]楊江存.中國部分地區外科大量輸注新鮮冰凍血漿與紅細胞比例及其死亡率分析[J].中國輸血雜志,2012(S1):1.[15]RossaintR.BouillonB.CernyV.etal.TheEuropeanguidelineonmanagementofmajorbleedingandcoagulopathyfollowingtrauma:fourthedition[J].CriticalCare,2016,20(1):1-55.嚴重創傷大量輸血的臨床實踐

大量輸血的策略輸血血液成分比例（二）Kashuk等在研究133名入院后6h輸注紅細胞>10U的患者后發現，血漿與紅細胞的輸注量呈U形曲線關系，證實最佳血漿及紅細胞輸注比例為1∶3~1∶2

。[16]KashukJ.Postinjurylifethreateningcoagulopathy:is1：1freshfrozenplasma:packedredbloodcellstheanswer?[J].JournalofTrauma&AcuteCareSurgery,2008,65.嚴重創傷大量輸血的臨床實踐

嚴重創傷大量輸血的研究進展

RBC血漿

血小板（PLT）血液成分輸注順序問題

MTP血漿、PLT用量時，以RBC輸入量為參照,按相應比例確定血漿、PLT輸入量。一定量的PLT、凝血因子水平是維持正常止血、凝血的基礎。在實施出血量比較大的MTP過程中，出血難控制，應考慮優先輸注FFP、PLT的問題。低水平的PLT及凝血因子加重出血。［１３］周吉成，胡麗華．非心臟外科圍手術期患者血液管理專家共識（２０２２版）［Ｍ］．臨床輸血與檢驗，２０２２，２４（５）：５４５?５５３［１７］周吉成，胡麗華．產后出血出血患者血液管理的專家共識（２０２２版）［Ｊ］．中國臨床新醫學雜志，２０２２，１５（１）：１?５．啟動MTP后血液成分的輸入越早越好嚴重創傷大量輸血的研究進展

創傷早期輸入高比例FFP、PLT可以改善患者預后的原因.創傷復蘇時FFP

:RBC按1:1的比例輸入不能使患者受益發現患者輸入FFP

:RBC比例并不影響患者住ＩＣＵ時間、住院時間及死亡率。創傷性出血并發創傷性凝血病。新鮮冰凍血漿(FFP）、

RBC輸入的比例問題在大出血的血液復蘇時，FFP

:RBC按≥1:2輸入已經作為PBM的要點被多個協會推薦。［25］周吉成，胡麗華．創傷性出血患者血液管理的專家共識（２０２２版）［Ｊ］．中國臨床新醫學雜志，２０２２，１５（６）：４６９?４７６．［8］MUELLER

M

M，VANREMOORTELH，MEYBOHMP，etal．Pa-tientblood

management：recommendations

form

the

2018

frankfurtconsensus

conferenc［J］.JAMA,2019321(10):983-997．嚴重創傷大量輸血的研究進展PLT∶RBC輸入的比例問題早期基于創傷復蘇的經驗推薦PLT

:RBC輸入比例為1:1失血進行血液復蘇，采用PLT

:RBC輸入比例從1:1到1:5等都有,由Holcomb等主導的多中心隨機臨床試驗說明PLT

:RBC按1:1和

1:2比例輸入進行血液復蘇同樣不影響預后。失血患者進行血液復蘇,按哪種PLT

:RBC比例輸入比較合適?需要更多臨床試驗、實踐去探討驗證。［18］HOLCOMBJB，JENKINSD，RHEEP，etal．Damage

control

resus?citation：directly

addressing

theearly

coagulopathy

of

trauma［J］.JTrauma，

2007，62（2）：307-310.．［1］RIJNHOUTTWH，NOORMANF，BEKA，etal.Massivetransfu-sionin

the

Netherlands［J］．Emerg

Med

J，2020，37（2）：65?72．嚴重創傷大量輸血的研究進展

傷后6h內FFP、PLT高比例輸入，改善患者預后在創傷的血液復蘇過程中，及時提供血液成分可能較血液成分的比例更為重要。早期和較高的PLT∶RBC的輸入比例與住院期間死亡率降低之間的關系集中在大量出血患者的前6h。傷后6h內血液復蘇特別強調應使用高比例PLT∶RBC、FFP∶RBC，是創傷患者血液復蘇的關鍵。［28］MENESESE，BONEVAD，MCKENNEYM，etal．Ma