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——-2-———Page14—限制類醫療技術備案情況表市衛生健康委（單位公章）序號限制類醫療技術名稱備案醫療機構信息備案時間辦理備案的衛生健康行政部門醫療機構名稱醫療機構所有制類型（公立/民營）醫療機構類別醫療機構等級填表人：聯系電話:中醫醫療機構開展限制類醫療技術備案表醫療機構名稱醫療機構類別中醫醫院（）2.中西醫結合醫院（）3.民族醫醫院（）4.其他醫療機構：醫療機構性質政府辦（）社會辦（）醫療機構等級醫療技術項目名稱首例開展時間年月日醫療機構承諾本機構承諾：已對照醫療技術管理規范進行自我評估，本機構符合相應技術管理規范要求。醫療機構法人（簽字）醫院公章年月日附件材料1.醫療機構對照相關技術規范自我評估材料（加蓋醫院公章）2.本機構醫療技術臨床應用管理專門組織和倫理委員會關于該技術臨床應用的論證材料。（加蓋醫院公章）3.項目技術負責人的資質證明材料，包括姓名、性別、技術職稱、執業范圍、從事申請技術專業診療工作經歷、相關技術培訓經歷及近3年未發生重大醫療事故證明等（加蓋醫院公章）

限制類醫療技術臨床應用自我評估報告醫療機構名稱技術名稱聯系人姓名職務電話手機電子郵箱執業許可證核發單位評估日期（單位公章）醫療機構名稱機構類別機構性質機構等級開展技術名稱開展地址自我評估情況是/否符合相關技術規范一、醫療機構的基本情況符合□不符合□二、人員配置情況符合□不符合□三、技術管理情況符合□不符合□四、人員培訓情況符合□不符合□五、其他情況符合□不符合□項目負責人的資質情況姓名性別出生年月所在科室執業醫師資格證書編號畢業學校學歷學位專業工作年限相應技術工作年限職稱獲得職稱時間1.從事申請技術專業診療工作經歷2.本項目專業培訓（進修）情況時間地點指導醫師操作例數參與例數其他需說明情況其他近三年內是否發生重大醫療事故：是□否□本機構醫療技術臨床應用管理部門意見論證結論：符合技術規范□不符合技術規范□負責人（簽名）單位公章年月日本機構醫學倫理委員會結論意見論證結論：符合技術規范□不符合技術規范□負責人（簽名）單位公章年月日醫療機構意見評估結論合格□不合格□院長簽字：單位公章

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