醫療保障基金使用監督管理行政處罰裁量基準表序號違法行為法定依據裁量階次適用情形裁量幅度1醫療保障經辦機構通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十七條不予處罰初次違法且騙取醫保基金500元以下并及時改正的。由醫療保障行政部門責令退回。減輕處罰騙取醫保基金2000元以下并及時改正的。由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以下罰款。從輕處罰騙取醫保基金2000元以上5000元以下并及時改正的。由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款。一般處罰不具備減輕、從輕、從重情形，或騙取醫保基金5000元以上10000元以下的。由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款。從重處罰騙取醫保基金10000元以上的。由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款。2定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；造成醫療保障基金損失的，責令退回，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）分解住院、掛床住院；

（二）違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必要的醫藥服務；

（三）重復收費、超標準收費、分解項目收費；

（四）串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；

（五）為參保人員利用其享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；

（六）將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金結算；

（七）造成醫療保障基金損失的其他違法行為。《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條不予處罰違法行為輕微，未造成醫保基金損失，自行糾正或者在限期內改正；初次違法且造成醫保基金損失占該定點醫療機構上年度醫保基金支付額0.1%以下，及時改正并退回損失金額的。應當不予處罰，可以約談有關負責人；

可以不予處罰，由醫療保障行政部門約談有關負責人。減輕處罰造成醫保基金損失占該定點醫療機構上年度醫保基金支付額0.2%以下，及時改正并退回損失金額的。由醫療保障行政部門約談有關負責人，處損失金額1倍以下的罰款。從輕處罰造成醫保基金損失占該定點醫療機構上年度醫保基金支付額0.2%以上0.5%以下，及時改正并退回損失金額的。由醫療保障行政部門約談有關負責人，處損失金額1倍以上1.3倍以下罰款。一般處罰不具備不予處罰情形或減輕、從輕、從重情形，造成醫保基金損失占該定點醫療機構上年度醫保基金支付額1.5%以下。由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人，責令退回損失金額，處損失金額1.3倍及以上1.7倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停服務6個月以上9個月以下。從重處罰造成醫保基金損失占該定點醫療機構上年度醫保基金支付額1.5%以上。由醫療保障行政部門責令改正，約談有關負責人，責令退回損失金額，處損失金額1.7倍及以上2倍以下罰款；拒不改正的，并處暫停服務9個月以上12個月以下。3定點醫藥機構有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正，并可以約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理：

（一）未建立醫療保障基金使用內部管理制度，或者沒有專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作；

（二）未按照規定保管財務賬目、會計憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫記錄等資料；

（三）未按照規定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金使用有關數據；

（四）未按照規定向醫療保障行政部門報告醫療保障基金使用監督管理所需信息；

（五）未按照規定向社會公開醫藥費用、費用結構等信息；

（六）除急診、搶救等特殊情形外，未經參保人員或者其近親屬、監護人同意提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；

（七）拒絕醫療保障等行政部門監督檢查或者提供虛假情況。《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條不予處罰自行糾正或者在限期內改正。可以約談有關負責人。從輕處罰具備《基金監管條例》第三十九條其中1項行為，限期內拒不改正的。處1萬元以上2.2萬元以下罰款。一般處罰不具備上述不予處罰情形或從輕、從重情形，限期內拒不改正的。處2.2萬元以上3.8萬元以下罰款。從重處罰具備《基金監管條例》第三十九條其中3項以上行為，限期內拒不改正的。處3.8萬元以上5萬元以下罰款。4定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，直至由醫療保障經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷執業資格：

（一）誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者串通他人虛開費用單據；

（二）偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料；

（三）虛構醫藥服務項目；

（四）其他騙取醫療保障基金支出的行為。

定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本條例第三十八條規定行為之一，造成醫療保障基金損失的，按照本條規定處理。《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條減輕處罰初次違法且騙取醫保基金2000元以下，及時改正并退回損失金額的。處騙取金額2倍以下罰款。從輕處罰騙取醫保基金5000元以下，并退回損失金額的。處騙取金額2倍以上3倍以下罰款，并處暫停服務6個月以上8個月以下。一般處罰不具備減輕、從輕或從重情形，且騙取醫保基金10000元以下的。由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額3倍以上4倍以下罰款，并處暫停服務8個月以上10個月以下。從重處罰騙取醫保基金10000元以上的。由醫療保障行政部門責令退回，處騙取金額4倍以上5倍以下罰款，并處暫停服務10個月以上12個月以下或由醫療保障經辦機構解除服務協議。5個人有下列情形之一的，由醫療保障行政部門責令改正；造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網結算3個月至12個月：

（一）將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用；

（二）重復享受醫療保障待遇；

（三）利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益。《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第一款不予處罰違法行為輕微，造成社會不良影響較小，造成醫保基金損失在500元以下，自行糾正并退回損失金額。由醫療保障行政部門責令改正。減輕處罰造成醫療保障基金損失500元以上1000元以下，自行糾正并退回損失基金且造成社會不良影響較小的。暫停其3個月以下醫療費用聯網結算。從輕處罰造成醫保基金損失1000元以上3000元以下，及時改正并退回的。暫停其3個月以上6個月以下醫療費用聯網結算。一般處罰不具備減輕、從輕或從重情形，造成醫保基金損失5000元以下的。由醫療保障行政部門責令改正并退回，暫停其6個月以上8個月以下醫療費用聯網結算。從重處罰兩次以上實施違規行為或者造成醫保基金損失5000元以上的。由醫療保障行政部門責令改正并退回，暫停其8個月以上12個月以下醫療費用聯網結算。6個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款規定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者使用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除依照前款規定處理外，還應當由醫療保障行政部門處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十一條第二款減輕處罰騙取醫保基金500元以下，及時改正并退回的。約談當事人，處騙取金額2倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個月以下醫療費用聯網結算。從輕處罰騙取醫保基金500元以上1000元以下，及時改正并退回的。約談當事人，處騙取金額2倍以上3倍以下罰款；屬于參保人員的，暫停其3個月以上6個月以下醫療費用聯網結算。一般處罰不具備減輕、從輕或從重情形，騙取醫保基金5000元以下的。責令改正并