腰痛（腰椎間盤突出癥）中西醫(yī)康復(fù)診療方案（試行）一、范圍本方案提出了腰痛的定義，明確了診斷、分型、治療方法，主要適用于腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療。二、定義（一）中醫(yī)病名：腰痛（TCD編碼：A17.42）又稱腰脊痛，是以腰脊或脊旁部位疼痛為主癥的疾病，有急性和慢性之分。急性腰痛病程較短，腰部多拘急疼痛、刺痛，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛；慢性腰痛病程較長(zhǎng)，時(shí)作時(shí)止，腰部多隱痛或酸痛。（二）西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（lumbardischerniation，LDH）（ICD-10編碼為M51.202）是指腰椎間盤發(fā)生退行性改變后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的一種病變，易于反復(fù)發(fā)作。三、病因病機(jī)腰痛的發(fā)生主要因外邪侵襲、跌仆閃挫引起經(jīng)脈受阻，氣血不暢，或年老體虛，腎氣虧虛，腰府失養(yǎng)。氣血阻滯，瘀血留著，痹阻經(jīng)脈，氣血不通，亦可發(fā)為腰痛。腰痛的基本病機(jī)為經(jīng)脈痹阻，腰府失養(yǎng)。外感腰痛由外邪痹阻經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢所致。寒為陰邪，其性收引，郁遏衛(wèi)陽(yáng)，凝滯營(yíng)陰，以致腰府氣血不通；濕邪侵襲，其性黏滯，留著筋骨肌肉，閉阻氣血，陽(yáng)氣不運(yùn)，以致肌肉筋脈拘急而痛；感受熱邪，常與濕合，或濕蘊(yùn)生熱而滯于腰府，經(jīng)脈不暢而生腰痛。內(nèi)傷腰痛多因腎之精氣虧虛，腰府失養(yǎng)。偏于陰虛則腰府不得濡養(yǎng)，偏于陽(yáng)虛則腰府不得溫煦，故發(fā)生腰痛。內(nèi)外二因，相互影響，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪，常因腎虛而乘襲，痹阻經(jīng)脈，發(fā)生腰痛。四、臨床表現(xiàn)（一）臨床癥狀。1.腰痛：腰痛常為首發(fā)癥狀。疼痛一般在腰骶部，大多為酸脹痛，可放射到臀部，反復(fù)發(fā)作，久坐、久站或勞累后加重，休息后緩解。2.下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打噴嚏或咳嗽時(shí)癥狀加重，臥床休息可緩解，嚴(yán)重者可伴相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)域感覺(jué)異常或麻木。大部分LDH發(fā)生在L4/5和L5/S1，可導(dǎo)致坐骨神經(jīng)痛，出現(xiàn)下肢后外側(cè)放射性疼痛。少數(shù)高位LDH可使L2～L4神經(jīng)根受累，引起股神經(jīng)痛，出現(xiàn)腹股溝區(qū)或下肢前內(nèi)側(cè)疼痛。放射痛的肢體多為一側(cè)，極少數(shù)病人可表現(xiàn)為雙下肢癥狀。3.馬尾神經(jīng)癥狀：中央型椎間盤巨大突出、脫垂或游離椎間盤組織可壓迫馬尾神經(jīng)，出現(xiàn)雙下肢及會(huì)陰部疼痛、感覺(jué)減退或麻木，甚至大小便功能障礙。（二）體征。1.一般體征：腰椎側(cè)凸，跛行。腰部活動(dòng)受限，以前屈受限為主。病變椎間盤的患側(cè)椎旁常有壓痛，壓迫時(shí)可誘發(fā)遠(yuǎn)端放射性不適。2.特殊體征：①直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：L4/5和L5/S1椎間盤突出壓迫神經(jīng)，直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)常呈陽(yáng)性。②股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)：股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性常提示L2～L4神經(jīng)根受累。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：①感覺(jué)障礙：受累脊神經(jīng)根會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)支配區(qū)感覺(jué)異常，早期多表現(xiàn)為皮膚感覺(jué)過(guò)敏，繼而出現(xiàn)麻木、刺痛及感覺(jué)減退。②肌力下降：受累神經(jīng)根支配的肌肉可有不同程度的肌力減退，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌萎縮。L5神經(jīng)根受累時(shí)，踝及趾背伸力下降。S1神經(jīng)根受累時(shí)，趾及足跖屈力下降。③反射異常：膝反射減弱或消失提示L4神經(jīng)根受壓；踝反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓；如馬尾神經(jīng)受壓，為肛門括約肌張力下降及肛門反射減弱或消失。五、檢查（一）體格檢查：直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)，屈頸試驗(yàn)，腘神經(jīng)壓迫試驗(yàn)，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)，跟臀試驗(yàn)，梨狀肌緊張?jiān)囼?yàn)等。（二）輔助檢查：X射線檢查、CT檢查、MRI檢查、神經(jīng)電生理檢查等。（三）量表評(píng)價(jià)。1.疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visualanaloguescale，VAS）、數(shù)字評(píng)價(jià)量表（numericalratingscale，NRS）等。2.功能障礙評(píng)估：采用Oswestry功能障礙指數(shù)問(wèn)卷表（Oswestrydabilityindex，ODI）、Roland-Morris功能障礙調(diào)查表（Roland-morrisdisabilityquestionnaire，RMDQ）等。3.心理情感評(píng)估：采用情緒認(rèn)知類量表如焦慮自評(píng)量表（self-ratinganxietyscale，SAS）、醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospitalanxietyanddepressionscale，HADS）、漢密爾頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale，HAMD）、恐懼回避心理問(wèn)卷（fear-avoidancebeliefsquestionnaire，F(xiàn)ABQ）等。4.生活質(zhì)量評(píng)估：采用健康狀況SF36（36-itemShort-form，SF-36）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburghsleepqualityindex，PSQI）等。六、診斷（一）中醫(yī)診斷。1.寒濕證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥病痛不減，寒冷或陰雨天加重。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉而遲緩。2.濕熱證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。3.瘀血證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重者不能轉(zhuǎn)側(cè)。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。部分患者有跌仆閃挫病史。4.腎虛證：①腎陰虛：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱。舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。②腎陽(yáng)虛：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，面色?白，肢冷畏寒。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。（二）西醫(yī)診斷。典型的腰椎間盤突出癥，根據(jù)病史、癥狀、體征以及在X線平片上相應(yīng)節(jié)段有椎間盤退行性改變者即可做出初步診斷，結(jié)合CT、MRI等檢查，能準(zhǔn)確做出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況的診斷。七、治療（一）中醫(yī)治療。1.辨證論治中藥內(nèi)服。（1）寒濕證。治法：散寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)。推薦方藥：甘姜苓術(shù)湯加減。干姜、甘草、茯苓、白術(shù)、桂枝、蒼術(shù)等。（2）濕熱證。治法：清熱利濕，舒筋通絡(luò)。推薦方藥：四妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、防己、萆薢、絡(luò)石藤、牛膝等。（3）瘀血證。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。推薦方藥：身痛逐瘀湯、抵擋湯加減。當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、沒(méi)藥、土鱉蟲、水蛭、牛膝等。（4）腎虛證。治法：補(bǔ)腎益精。推薦方藥：腎陰虛適用左歸丸加減。熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子、龜甲膠等。腎陽(yáng)虛適用右歸丸加減。制附子、肉桂、杜仲、菟絲子、熟地黃、山茱萸、山藥、枸杞子等。2.中醫(yī)外治療法。（1）普通針刺。以足太陽(yáng)經(jīng)、足少陽(yáng)經(jīng)、足陽(yáng)明經(jīng)穴及阿是穴為主。主穴取腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、氣海俞、大腸俞、關(guān)元俞等穴位。若下肢痛沿足太陽(yáng)經(jīng)放射，加環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、委中、承山、昆侖等穴位；若沿足少陽(yáng)經(jīng)放射，加環(huán)跳、風(fēng)市、膝陽(yáng)關(guān)、陽(yáng)陵泉、陽(yáng)輔、懸鐘、足臨泣等穴位；若出現(xiàn)兩經(jīng)混合，則配穴交替針刺。取穴可隨證加減。療程：每日1～2次，一般7～14日為一個(gè)療程。（2）針刀療法。取俯臥位，根據(jù)患者病情選擇治療部位，標(biāo)記操作部位，針柄與脊柱縱軸方向一致，刀體垂直于皮膚，先快速刺入皮下，松解皮膚、淺筋膜，再松解肌肉層，最后逐層深入緩慢勻速推到小關(guān)節(jié)骨面，刀鋒先向外移動(dòng)，尋找關(guān)節(jié)間隙，沿關(guān)節(jié)間隙切開(kāi)小關(guān)節(jié)囊3～5刀，即松解關(guān)節(jié)腔。療程：每周1～2次，一般3～4周為一個(gè)療程。（3）灸法。取俯臥位，運(yùn)用艾絨等材料或藥物，點(diǎn)燃后在腰部穴位或痛點(diǎn)進(jìn)行熏熨，達(dá)到防病治病目的。可根據(jù)病情選擇直接灸、間接灸、艾條灸、溫針灸、溫灸器灸等。取穴可參照普通針刺，隨證加減。療程：每日1～2次，一般7～14日為一個(gè)療程。（4）推拿療法。使用按、揉等手法放松患者腰部肌肉，推、拿、?等手法操作于患者的兩側(cè)腰肌及痛點(diǎn)，并依次治療患者的臀部、大腿、小腿和足部，可重復(fù)數(shù)次。療程：每日1次，一般7～14日為一個(gè)療程。（5）手指點(diǎn)穴。對(duì)腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、氣海俞、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉、足三里、承山、昆侖、太溪等穴位進(jìn)行點(diǎn)按，可重復(fù)數(shù)次。療程：每日1～2次，一般7～14日為一個(gè)療程。（6）中藥燙熨。參考燙熨方：吳茱萸60g，白芥子60g，萊菔子60g，菟絲子60g，生鹽1000g。用上藥混合置鍋內(nèi)炒熱，至生鹽變黃色為止，用布包熱熨患部，施治時(shí)應(yīng)注意熱度，避免燙傷，若過(guò)熱可裹上數(shù)層布?jí)|，反復(fù)使用。其他不同燙熨中藥方可根據(jù)病情合理使用。療程：每日1～2次，一般7～10日為一個(gè)療程。（7）穴位貼敷。根據(jù)病癥選方配穴，將藥物貼敷于命門、關(guān)元、腎俞、脾俞、阿是穴等穴位。急性期用活血止痛類藥物，緩解期用散寒止痛、溫經(jīng)通絡(luò)類藥物。療程：每日1次，一般7～10日為一個(gè)療程。（8）拔罐療法。取俯臥位，取大腸俞、腎俞、腰夾脊穴、環(huán)跳、承山、委中、風(fēng)市、秩邊等穴位。可根據(jù)病情選擇合適的體位和拔罐方法。療程：隔日1次。急性疼痛治療至痊愈為止，慢性疼痛一般7～10次為一個(gè)療程。（9）牽引治療。取臥位，在腰髖部縛好骨盆牽引帶后，每側(cè)各用10～15kg重量做牽引。可根據(jù)不同牽引設(shè)備的操作說(shuō)明進(jìn)行操作。療程：每日1～2次，一般7～10日為一個(gè)療程。（10）其他療法。經(jīng)皮內(nèi)熱針骨骼肌松解術(shù)、關(guān)節(jié)錯(cuò)縫術(shù)、導(dǎo)引功法治療、中醫(yī)正骨、穴位埋線、藥棒穴位按摩、穴位注射、電針、中藥涂擦、中藥熏洗、刮痧療法、壯醫(yī)經(jīng)筋療法等。（二）西醫(yī)治療。1.藥物治療。可使用非甾體類抗炎藥、肌肉松弛劑、脫水劑、激素類藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物及鎮(zhèn)靜劑對(duì)癥治療。2.手術(shù)治療。（1）出現(xiàn)腰腿痛癥狀嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)半年以上非手術(shù)治療無(wú)效，且病情逐漸加重，影響工作和生活者，應(yīng)采取手術(shù)治療。（2）出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征，括約肌功能障礙者，應(yīng)采取手術(shù)治療，必要時(shí)按急診手術(shù)進(jìn)行。（3）有明顯神經(jīng)受累表現(xiàn)者，應(yīng)采取手術(shù)治療。（三）康復(fù)治療。根據(jù)患者病情，可選用個(gè)性化康復(fù)治療方案。1.非手術(shù)康復(fù)治療。（1）運(yùn)動(dòng)治療。①徒手運(yùn)動(dòng)療法：包括運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、方向特異性訓(xùn)練、麥肯基（McKenzie）療法、麥特蘭德（Maitland）松動(dòng)術(shù)及身心訓(xùn)練的瑜伽、太極等。運(yùn)動(dòng)前后要放松，以解除肌肉緊張，運(yùn)動(dòng)時(shí)穿著宜寬松舒適，動(dòng)作力求柔和緩慢，應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒。②器械運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：可選用不穩(wěn)定踏板、康復(fù)訓(xùn)練球、彈性阻力帶、各種平衡訓(xùn)練儀、大型脊柱主動(dòng)康復(fù)測(cè)試與訓(xùn)練工作站等設(shè)備。③懸吊運(yùn)動(dòng)治療系統(tǒng)：懸吊運(yùn)動(dòng)治療包括診斷和治療系統(tǒng)。診斷系統(tǒng)可測(cè)定神經(jīng)肌肉控制能力。治療系統(tǒng)以閉合鏈運(yùn)動(dòng)為主，可激活和訓(xùn)練局部穩(wěn)定肌。（2）物理因子治療。臨床包括但不限于以下治療方式：①經(jīng)皮神經(jīng)電刺激。一般將電極置于痛區(qū)、運(yùn)動(dòng)點(diǎn)、扳機(jī)點(diǎn)、穴位、病灶同節(jié)段的脊柱旁，也可沿著周圍神經(jīng)走向、病灶上方節(jié)段、病灶對(duì)側(cè)同節(jié)段放置，選擇相應(yīng)頻率治療。療程：每日1次，一般10～14日為一個(gè)療程。②中頻脈沖電療法。將電極板放置在發(fā)生病變椎體間隙的兩側(cè)秩邊、承扶、委中、陽(yáng)陵泉等穴位或痛點(diǎn)，選擇相應(yīng)頻率治療。療程：每日1次，一般7～14日為一個(gè)療程。③高頻電療法。常用超短波、短波及微波等。治療劑量在急性期選擇無(wú)熱量，亞急性、慢性期選擇微熱量或者溫?zé)崃俊／煶蹋好咳?次，一般10～14日為一個(gè)療程。④超聲波療法。取俯臥位，選擇連續(xù)模式，頻率為1MHz，劑量為0.8～1.5W/cm2。局部痛點(diǎn)涂抹耦合劑，將探頭置于痛點(diǎn)處，采用移動(dòng)法，移動(dòng)速度為2～3cm/s，在治療部位緩慢往返或回旋移動(dòng)。療程：每日1～2次，一般5～10日為一個(gè)療程。⑤沖擊波療法。通過(guò)觸診，標(biāo)記出腰背部扳機(jī)點(diǎn)。涂抹耦合劑以增加沖擊波向組織的傳導(dǎo)。選擇適當(dāng)?shù)膮?shù)，對(duì)皮膚的壓力為輕度到中度。可根據(jù)不同的沖擊波設(shè)備操作說(shuō)明進(jìn)行操作。療程：每周1～2次，一般3～5次一個(gè)療程。（3）心理治療及認(rèn)知行為療法。對(duì)于慢性疼痛，可針對(duì)其存在的抑郁焦慮問(wèn)題進(jìn)行心理輔導(dǎo)及康復(fù)知識(shí)教育，促使其心理狀況改善，緩解疼痛；也可采用認(rèn)知行為療法，通過(guò)直接針對(duì)個(gè)體相關(guān)心理、身體、生活方式障礙，以個(gè)體化方式進(jìn)行康復(fù)。（4）其他治療。肌骨超聲引導(dǎo)下注射治療技術(shù)、封閉、富血小板血漿治療（Platelet-richplasma，PRP）、矯形支具等。2.術(shù)后康復(fù)。術(shù)后康復(fù)應(yīng)在康復(fù)評(píng)定后，根據(jù)評(píng)定結(jié)果合理進(jìn)行。術(shù)后康復(fù)的開(kāi)始時(shí)間與手術(shù)方式有關(guān)，術(shù)后早期應(yīng)在保證手術(shù)部位穩(wěn)定及不影響愈合的前提下進(jìn)行維持性康復(fù)訓(xùn)練，其中微創(chuàng)手術(shù)