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——依申請醫療救助審核表（范本）姓名：身份證號碼：聯系電話：家庭住址：戶籍地址：申請救助時間：年月日至年月日銀行卡或社?？ㄙ~號銀行卡或社?？ㄩ_戶銀行家庭年可支配總收入（元）：年度個人負擔費用（元）：醫保政策外等政策性補償、補助金，社會指定醫療捐贈金額合計為（元）：商業保險報銷金額（元）：申請醫療費用信息住院費用發票張數醫保結算清單張數住院總費用（元）門診費用發票張數門診清單張數門診總費用（元）（本人保證符合此業務辦理條件，所述信息真實，由此產生的一切法律責任均由本人承擔）申請人（代辦人）簽名：日期：申請人（代辦人）簽名：日期：鄉鎮（街道）受理經辦人簽名：日期：是否符合支出型困難家庭成員：符合（）、不符合（）核查人簽名（兩名或以上）：日期：鄉鎮人民政府（街道辦事處）是否符合依申請救助初審意見：符合（）、不符合（）初審人簽名：年月日復審人簽名：年月日（單位蓋章）醫保經辦機構審核意見:經專題會議研究并審核，本次予以醫療救助元。初審人簽名：年月日復審人簽名：年月日（單位蓋章）公示期：年月日至年月日公示結果：無異議（）、有異議（）個人承諾書（經辦機構名稱）：本人(身份證號),辦理業務，由于個人原因，丟失以下發票原件，共張：序號發票名稱發票金額發票日期發票號備注注年月日日年月日年月日年月日年月日年月日年月日本人保證本次醫療費用未享受醫療保險待遇，所述信息真實、準確、完整、有效，由此產生的一切法律責任均由本人承擔。聯系電話：通訊地址：承諾人（簽名、指印）：年月日授權委托書委托人姓名：性別：身份證：電話：受委托人姓名：性別：身份證：電話：本人因原因，不能親自辦理相關手續，特委托作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對受委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關材料，本人均予以認可，并承擔相應的法律責任。委托有效期限：從該委托事項受理之日起至辦結之日止。委托人簽

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