《心衰分級診療技術方案》解讀心衰分級診療技術方案介紹明確心衰防治的功能定位和分級

診療服務流程心衰中心建設，為心衰中心發展

指明方向

目錄

123part心衰分級診療技術方案介紹習近平總書記在全國衛生與健康大會上明確提出分級診療制

度是五項基本醫療衛生制度之首，要大力推進。李克強總理

多次強調要加快建立分級診療體系。孫春蘭副總理對構建分

級診療制度提出了要求。《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》(國衛醫發(2018)28號)為進一步推進分級診療制度建設，2018年8月7日，國家衛生健康委與國家中醫藥管理局聯合印發，黨中央、國務院高度重視分級診療制度建設工作《關于進一步做好分級診療制度建設有關重點工作的通知》解讀http://www.nhc.gov.cn/yzygi/s3594r/201808/1fc30369e06e43ef82039cd7d490d0d1.shtml方便群眾，改善生活質量，改善預后目標核心·

患者為中心●各級醫院分工合作●整體性醫療連續性服務難點實現向下轉診強基層，有效實現雙向轉診策略●建立分級診療體系●合理配置醫療資源●優質醫療資源下沉分級診療的框架思路初級診療、穩定期管理、長期隨訪基層、社區醫院心衰防控主防線、“大后方”轉診三甲醫院急性期、疑難危重癥、技術支撐及培訓強基層，有效實現雙向轉診■分級診療■轉診標準■轉診流程分級防控及雙向轉診策略鼓勵有條件的二級以上醫院開展心衰中心建設，形成心衰疾病診治網絡體系，為心衰患者提供診斷、治療、康復、護理

等連續性診療服務。中華人民共和國國家衛生健康委員會關于印發心力衰竭分級診療技術方案的通知各名，自治區、直轄市衛生健球委，中醫藥管理局，新福生產建設兵團衛生健康委為慣徹落實《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(2015)70號)有關要求，指導各地做國

家

衛

生

健

康

委

辦

公

廳

國家中醫藥管理局辦公室國衛辦醫函〔20197433號關于印發心力衰竭分級診療技術方案的通知衛健委發布心衰分級診療技術方案國家-所辦會廳2019年4月J1(信息公開形式：主動公開)國康上醫藥管理建立心衰患者分級診療健康檔案明確不同級別醫療機構的功能定位建立團隊簽約服務模式明確心衰分級診療服務流程《心衰分級診療重點任務及服務流程圖》2413》02分級診療服務目標、路徑與雙向轉診標準06心衰患者的

管理田04慢性心衰的

治療08心衰患者管理

質控指標03心衰患者的篩查、診斷、評估心衰的預防01我國心衰的

現狀05急性心衰的

治療心衰分級診療服務技術方案目錄挑戰1難治療挑戰2欠規范我國心衰分級診療建設的背景：心衰管理面臨的三大挑戰·

我國仍缺一套包含衛生行政部門、醫療機構、醫護

人員、患者、家屬在內的

慢性心衰管理體系·BNP

和NT-proBNP檢測欠普及·

改善預后藥物靶劑量達標率不足·

心衰患病人群基數大·

短期和長期病死率仍較高·

再住院率高挑戰3缺管理目標：規范我國心衰診治和改善心衰患者的管理，實現以指南為導向的心衰評估和管理(guideline-directed

evaluation

and

management,GDEM),

降低心衰再住院率和死亡率挑戰1

治療難挑戰2

欠規范挑戰3

缺管理實施規范化診療長期隨訪管理應對挑戰，積極開展心衰規范化管理建立培訓體系患者自我管理心衰規范化管理明確心衰防治的功能定位和分級診療

服務流程引導醫療機構落實功能定位為患者提供連續性診療服務心衰分級診療服務的主要目標規范心衰臨床診療行為減輕家庭和社會負擔由充分發揮團隊服務作用改善心衰患者預后心衰分級診療中涉及三種不同醫療機構三級醫院

二級醫院

基層醫療機構負責新發心衰、急性心衰、疑難危重心衰診療收治下級醫療機構轉診患者對下級醫療機構醫護人員培訓和指導；

開展心衰診治的質控管理主要負責新發及通過醫聯體、遠程醫療等形式，管理心衰患者為疑難病例提供會診并協助制訂治療方案三級醫院的功能定位疑難危重心衰的診療根據自身技術能力提供診療服務●規范的病情評估與監測、藥物治療、心臟康復●與基層醫療衛生機構共同管理慢性心衰主要負責實施雙向轉診：●對超出自身診療能力的患者轉至上級醫療機構；●接收三級醫院轉診的急性心衰恢復期患者、重癥

心衰病情穩定期患者、診斷和治療方案已明確的

新發心衰患者二級醫院的主要功能定位穩定心衰患者的診療為病情不穩定、疑難危重的心衰患者提供服務依據疾病診療指南及相關規范診斷并制定個體化、規范化的治療方案住院二級及以上醫院的具體服務流程門診轉診基層醫療

衛生機構日常管理

病情監測雙向轉診二級醫院心衰

患者三級醫院專科

醫生專科

診療出院為病情穩定的患者提供服務主要負責心衰的防治宣教及長期隨訪全科

執行日常

醫生

治療方案具體功能：·

心衰防治宣教·

識別高危及疑似患者、穩定期實施

基本治療及長期隨訪·

雙向轉診機制基層醫療衛生機構的功能定位及流程雙向轉診明確診斷制定治療方案

評估診療質量日常管理病情監測

(—藥物治療慢性病

健康

管理

人員健康評估

治療方案制定知情同意患者簽約防治宣教

日常隨訪專科

醫生病史

采集防治宣教穩定期治療和康復長期隨訪管理、安寧療護診療病情相對穩定的心衰患者

病情評估與監測藥物治療和心臟康復診療新發、急性、疑難、重癥患者

專業培訓、技術指導質控管理二級醫院新發心衰急性心衰

病情緩解疑難危重者三級醫院心衰分級診療的路徑采取“雙向轉診”模式基層衛生

醫療機構高危患者疑似患者病情穩定1)社區初診或懷疑心衰的患者。2)社區管理的慢性穩定性心衰患者病情加重，經常規治療不能

緩解，出現以下情況之一，應及時上轉救治：①出現心衰癥狀體征加重，如呼吸困難、水腫加重；②

利鈉肽等心衰生物標志物水平明顯升高；③原有心臟疾病加重，如冠心病患者出現心絞痛加重等；④出現新的疾病，如肺部感染、電解質紊亂、心律失常、腎功

能惡化、血栓栓塞等。3)診斷明確、病情平穩的心衰患者每半年應由專科醫師進行一

次全面評估，對治療方案進行評估和優化。下轉標準診斷明確、治療方案確定、合并癥控制良好的心衰穩定期

患者及終末期心衰患者(安寧療護)。雙向轉診標準——基層與二級及以上醫院之間二級及以上醫院上轉標準以下情況的心衰患者，可下轉進行管理1)

急性恢復期，血流動力學平穩并啟動慢性治療方案。2)診療方案已明確的慢性心衰，需要調整用藥劑量和監測病情。三級醫院下轉標準上轉標準疑難危重的心衰患者，出現以下情況之一，應及時上轉救治：1)經二級醫院積極治療后生命體征不穩定；2)嚴重心律失常；

3)嚴重合并癥(如呼吸衰竭、慢性腎臟病、嚴重電解質紊亂等);4)需要進一步調整治療方案；需要有創檢查及治療，包括血運重建、心臟手術、植入心臟復律除顫器(ICD)、心臟再同步

治療(CRT)等；5)新發且需明確病因和治療方案的心衰患者。雙向轉診標準——二級與三級醫院間二級醫院篩查內容：注意有無心衰的癥狀和體征>主要表現為運動耐量下降(呼吸困

難、疲乏)和液體潴留(肺淤血、

體循環淤血及外周水腫)·注意有無心電圖和胸片的異常對疑似心衰者使用利鈉肽和胸片進

行篩查·

必要時行超聲心動圖明確有無心臟結構

和功能的改變·

具有心衰高危因素的患者如合并有高血壓、冠心病、糖

尿病、肥胖、代謝綜合征·有使用心臟毒性藥物史、酗酒史、

風濕熱史，心肌病家族史等，·

已有心臟結構改變的心血管疾病者

如左心室肥厚、陳舊性心肌梗

死、無癥狀心臟瓣膜病等。心衰分級診療強調重視心衰的篩查重點人群篩查：人群推薦描述級別高血壓根據高血壓指南控制高血壓以預防或延緩心衰的發生I

,A血脂異常根據血脂異常指南進行調脂治療以降低心衰發生的風險I

,A對冠心病或冠心病高危人群，推薦使用他汀類藥物預防心衰I

,A糖尿病推薦根據目前糖尿病指南控制糖尿病I

,C其他危險因素對肥胖、糖代謝異常的控制也可能有助于預防心衰發生Ⅱa,C戒煙和限酒有助于預防或延緩心衰的發生I

,C利鈉肽篩查高危人群Framingham研究證實BNP可預測新發心衰的風險，建議檢測利鈉肽水平以篩查心衰高危人群(心衰A期),控制危險因素和干預生活方式有助于預防左心室功能障礙或新發心Ia,B·對所有患者進行臨床評估以識別心衰危險因素。臨床證據顯示通過控制心衰危險因素、治療無癥狀的左心室收縮功能異常等有助于延緩或預防心衰的發生。2018中國心衰指南建議：早篩危險因素，積極預防心衰·

中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，等.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.心衰診斷和評估依賴各項檢查輔助檢查心臟影像學及心功能檢查血尿常規、肝腎功能電解質血脂、血糖、糖化甲狀腺功能血漿利鈉肽心肌標志物胸片、心電圖、

超聲心動圖心臟核磁共振、

冠狀動脈造影

動態心電圖6分鐘步行試驗

心肺運動試驗(1)現病史(2)既往史(3)個人史(4)家族史(5)社會心理因素重點生命體征

心臟檢查肺部檢查容量負荷病史采集體格檢查實驗室檢查具有可疑心力衰竭癥狀和/或體征的患者病史冠心病高血壓病心力衰竭高危因素使用利尿劑端坐呼吸/夜間陣發性呼吸困難心電圖異常是是NT-proBNP≥125ng/L

或BNP≥35

ng/L是超聲心動圖

否心臟結構和/或功能異常是分

類合并癥評估HFmrEF開始治療·包括：心衰的分類、病因、誘因、心功能分級、分期、嚴重程度、并發癥、合并癥·合并癥評估需在二級及以上醫院完成肺部啰音雙下肢水腫心臟雜音頸靜脈充盈心尖搏動側移或彌散胸片肺淤血、肺水腫、心臟擴大規范慢性心衰診斷流程及內容·中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，等.中華心血管病雜志.2018;46(10):760-789.心力衰竭可能性

小，考慮其他疾病利鈉肽水平體格檢查查找病因HFpEFHFrEF否·基層醫療衛生機構：·及時識別并轉診急性心衰患者，并在轉診過程中給予初始無創監測評估(包括血氧飽和度、血壓、呼吸及持續心電監測)和基本治療、生命支持。·

二級及以上醫院：·

急性心衰患者需入住心衰病房，進行全面的臨床評估、無創監測和必要的有創血流動力學監測等；危重癥者需上轉三級醫院干暖調整口服藥急性心衰體位、吸氧、鎮靜維持循環和呼吸功能評價淤血和外周灌注干冷

濕暖擴容

血管型

心臟型正性肌力藥治療心衰病因濕冷低血壓

血壓正常規范急性心衰的診治流程正性肌力藥

升壓藥物利尿劑機械循環支持血管擴張劑利尿劑正性肌力藥利尿劑血管擴張劑

超濾血管擴張劑利尿劑二級及以上醫院病情

穩定治療方案

明確否心衰分級診療中出院患者的隨訪流程穩定期

治療康復門診

調整

治療

監測住院

心衰

患者制訂

隨訪

方案出院

前

評估基層醫療機構評估2-3月是必要時*行生物標志物

(

如

BNP

或

NT-

proBNP)、胸片等；患者心理狀態的評估

(建議使用心理評估量

表

)調整利尿劑及洋地黃的

劑量；經過3～6個月優化的藥

物治療后，是否有ICD

和CRT的指征；監測癥狀、心功能分級、

BP、HR、肝腎功能電

解質等；神經內分泌拮抗劑是否

達到最大耐受劑量或目

標劑量；治療原發病及合并癥；評估治療依從性和藥物

不良反應；心衰患者隨訪內容*通常在規范化治療3月后、臨床狀況發生變化、每6個月一次的病情評估時進行；檢查使用情況超聲心動圖診斷使用率、生物標志物(如BNP或NT-ProBNP等)診斷使用率患者預后情況院內死亡率、出院后30天死亡率、30天再入院率、1年再

入院率、1年死亡率用藥達標情況HFrEF患者ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑達標率藥物使用率出院前HFrEF患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使

用率、醛固酮受體拮抗劑合理使用情況隨訪情況制定出院后隨訪計劃、出院后1周電話隨訪率、門診隨訪率(1月、3月、6月、9月、1年)二級以上醫院的心衰患者管理質控指標藥物使用情況HFrEF

患者中ACEI/ARB/ARNI使用率、β受體阻滯劑使用率；有適應證患者中醛固酮受體拮抗劑使用率基層醫療衛生機構的心衰患者管理質控指標患者教育情況心衰患者自我管理

宣教率·

引導醫療機構落實心衰防治的功能定位·

明

確心衰分級診療服務流程·

規范心衰患者臨床診療行為·

為患者提供連續性診療服務·

改

善