肩難產的緊急處理湖南省婦幼保健院方超英學習目的識別肩難產的高危因素，預防肩難產發生應用HELPERR口訣處理肩難產正確處理肩難產并發癥，預防后遺癥發生有學者認為：當胎頭娩出至胎肩娩出時間≥1分鐘，或需要采取任何輔助手法協助胎肩娩出時均視為肩難產。凡胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規方法不能娩出胎兒雙肩。發生率：國外報道：0.15-0.6%國內報道：0.15%新生兒體重≥4000g：發生率3-12%新生兒體重≥4500g：發生率8.4-14.6%肩難產≥50%發生于正常體重兒由肩難產導致的醫療糾紛很難處理高危因素骨盆問題：狹窄（扁平骨盆、骨盆傾斜度過大或恥骨弓過低）身材矮小胎兒問題：巨大兒孕前或孕期體重增加過多妊娠期糖尿病分娩問題：宮縮乏力活躍期緩慢、二產程延長（胎頭原地撥露）手術助產：胎吸、產鉗、勉頭過快并發癥01產道損傷產后出血母體：02新生兒：臂叢神經損傷（發生率7-20%，約1-2%終生殘疾）骨折（鎖骨、肱骨）新生兒窒息（顱內出血、缺血缺氧性腦病、腦癱）新生兒死亡預防不提倡預防性剖宮產：減少巨大兒的發生：孕前、孕期控制體重糖尿病人控制血糖產前正確估計胎兒體重：警惕肩難產12345肩難產緊急處理的培訓：醫務人員、產婦按分娩機轉接產：胎頭娩出后切忌急于協助進行復位和外旋轉，指導產婦繼續屏氣”宮高×腹圍＋200g(已破膜＋500g)宮高×100(測宮高很關鍵)計算公式：1下列情況提示巨大兒：宮高＞35cm宮高+腹圍＞140cmBPD＞95mm既往有巨大兒分娩史或本次有糖尿病史等臨產后先露浮2銜接內旋轉下降俯屈復位及外旋轉仰伸胎身娩出注意：分娩機制各動作是連續進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。（胎肩進入入口）（宮口近開全）胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態，被動進行的一連串適應性轉動，以其最小徑線通過產道的全過程識別：胎頭在會陰部回縮（烏龜征、雙下巴）01發生肩難產時切記：避免在兒頭或兒頸上施力過多避免在宮底加壓03胎肩娩出受阻（除外胎兒畸形）02緊急處理：HELPERR口訣H=Help（通知救援）E=Evaluate（判斷是否需要會陰切開）L=Legs（曲大腿）P=Pressure（恥骨上加壓）E=Enter（陰道內旋轉）R=Remove（牽出后臂）R=Roll（轉為四肢著地）H=Help（通知救援）啟動院內急救系統：團隊作用、有條不紊援助人員：新生兒復蘇人員麻醉人員外科人員產科醫生護士會陰切開目的：為陰道操作增加必要空間根據臨床判斷及初始操作效果決定：會陰切開：肩難產是骨性嵌頓，不是軟組織造成的難產，但處理肩難產需要切開。預計有可能娩肩困難時應先行會陰切開雙側陰部神經阻滯、導尿快速清除新生兒口鼻腔分泌物不能強行外牽胎頭McRoberts操作：（大約30-60秒）將產婦的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。效果：是肩難產的基礎處理，配合恥骨上加壓和會陰切開，可減少40-50%以上的肩難產原理：增加骨盆的前后徑：拉直腰椎及骶椎的突起，使骶胛變平使胎兒脊柱則彎：使后肩越過骶胛進入骶凹使母體用力的方向與骨盆入口平面垂直：原理：使前肩內收使之通過恥骨聯合方法：Rubin操作Ⅰ（由助手完成）手掌必須放在母下腹側方（LOA-按左側，ROA-按右側）用“胸外心臟按壓”方法按壓，開始可持續用力，無效時改用沖擊式加壓持續進行30-60秒無效時立即轉入下一步接生者持續、輕輕向外牽引同時配合McRoberts操作（曲大腿）E=Enter

（陰道內旋轉使前肩轉到斜徑上）進行該操作前注意：如胎肩已嵌入恥骨聯合上，需適當上推胎肩先解除肩嵌頓同時配合McRoberts操作（曲大腿）手法一：Rubin操作Ⅱ（壓前肩法）用一只手作用于前肩的后部（肩胛骨），使前肩內收并旋轉到入口斜線上LOA-用右手，ROA-用左手E=Enter（陰道內旋轉）用一只手作用于后肩的前方（肩關節），使后肩外展或伸直（LOA-用左手，ROA-用右手）也可同時結合Rubin操作法，兩手共同作用使肩膀協同旋轉（提高成功率）手法二：Woods旋肩法01適應：當前述手法失敗時使用方法：以反向Rubin＋反向Woods，使胎兒旋轉手法三：反向Woods旋轉法02R=Remove（牽出后肩）理由：將后臂牽出產道以縮短雙肩徑，使胎兒降入骨盆凹餡內同時使前肩內收從前方解脫嵌頓方法：找到后臂并使后臂位于胸前，以洗臉方式牽出后肩，胎兒同時旋轉解除嵌頓注意：不能牽拉長骨，否則肱骨骨折R=Roll（轉為四肢著床）此法是處理肩難產最安全、快速、有效的操作法，又稱“Gaskin”操作法機理：不太清楚放射資料顯示產婦俯臥位時：骨盆真結合可增加1厘米，出口徑增加2厘米方法：由仰臥變成俯臥：重力使胎肩移出，解脫嵌頓先娩后肩再娩前肩，娩出胎兒會壓腿，旋轉肩，趴！HELPERR口訣要領操作順序不一定嚴格按照口訣次序，合理使用每項操作比嚴格按順序更重要每項操作耗時建議30-60秒為宜每項操作應滿足下列三條之一：增加骨盆的功能尺寸減少胎兒的雙肩徑改變胎兒的雙肩徑與骨盆的相對位置最后幾著

（用于HELPERR失敗后）斷鎖骨術01恥骨聯合切開術02剖宮產術（已斷臍者禁用）03剖宮經陰道助產術04發生母嬰并發癥時切記：產道嚴重損傷：強調一期愈合成功率新生兒產傷和缺氧：避免后遺癥的發生作好搶救紀錄：病例是法律依據