創傷性休克的護理骨科一區楊麗2016年6月20日一、定義創傷性休克是由于機體遭受劇烈的暴力打擊重要臟器損傷、大出血等使有效循環血量銳減，微循環灌注不足；以及創傷后的劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的機體代償失調的綜合征。五、臨床表現1、休克早期（估計失血量小于總血容量的20%）

①神志緊張、煩躁、口渴、面色蒼白、黏膜干燥、呼吸深而快、脈搏加快（90-110次∕分）。②血壓則可正?；蛏缘?，收縮壓≥80mmHg，脈壓縮小＜20mmHg。③外周靜脈充盈度降低、尿量輕度減少。④體位改變時引起的心率增加以及舒張壓的下及下降，有助于發現輕、中度血容量降低。

2、休克期

①意識雖清，但神志淡漠、反應遲鈍。②呼吸淺快，脈搏細速（110-140次∕分）。③血壓下降，收縮壓（60-80mmHg），脈壓差更為縮小明顯，少尿或無尿，尿量＜20ml∕h。④表淺靜脈塌陷、毛細血管充盈遲緩。⑤估計失血量為總血容量的20%-40%。

3、休克晚期

①神志不清。②全身皮膚、粘膜紫紺，四肢厥冷，體溫不升；呼吸困難,甚至出現潮式呼吸脈搏細弱不清；血壓下降明顯＜60mmHg或測不到；無尿。③皮膚、黏膜出現瘀斑或有消化道出血，提示有DIC。④出現進行性呼吸困難、吸氧不能改善呼吸狀況，提示有ARDS。三、觀察要點1、神志、瞳孔、面色、末梢循環及頸靜脈和周圍經脈的充盈程度的變化，發現異常及時報告醫生。

2、密切觀察P、R、Spo2、BP、脈壓差、CVP的變化并定時記錄。如出現脈搏細弱不清、脈率加速、呼吸＞30次／分或8次／分以下，不規則，血壓下降、脈壓差減小，則提示病情惡化；如脈搏逐漸增強、脈率轉為正常，呼吸減慢、并逐漸規則，血壓上升，脈壓增大，則提示病情好轉。三、觀察要點3、記錄尿量、24h出入量，觀察尿色和性狀。若病人尿量少于25ml／h，表明血容量不足；尿量穩定在30ml／h以上，提示休克好轉。

4、?？魄闆r：肢體腫脹、血運、動脈搏動、感覺、活動度、傷口出血。

三、觀察要點5、注意有無顱腦、胸、腹等多發傷。

6、心理狀態：休克患者起病急，病情進展快，并發癥多，加之搶救過程中使用的監護儀器多，應注意評估患者的情緒變化及心理承受能力，了解其不良情緒反應的原因。

7、有無并發癥發生和基礎疾病。

8、實驗室指標和特殊檢查：如血氣分析，血流動力學檢測：CVP、PCWP。

9、補液過程中有無藥物不良反應，大量輸血不良反應護理措施1、接到急診入院通知后，立即準備搶救所需物品，通知值班醫生。對病人的外部情況進行粗略的評估，取休克臥位、保暖、骨折處制動和固定，使用心電監護，對生命體征進行監護，保持呼吸道通暢，并迅速給予鼻導管或面罩吸氧，氧流量4-6升／分，必要時建立人工氣道。

2、建立靜脈通路，選擇血管宜在上肢，立即開放兩條大口徑靜脈通路，迅速補充血容量，同時抽血作交叉配血，在抗休克的同時迅速做好術前準備。護理措施3、留置尿管監測每小時尿量，如發現病人尿量減少，顏色呈濃茶色，說明有效循環血量不足或腎功能損害，給予加速輸液，甚者急查腎功能；如為鮮紅色尿液，說明腎挫傷，應該及時報告醫師，給予對癥治療。

4、醫囑嚴格使用血管活性藥物，控制藥物滴速，避免血壓驟變，并隨時根據血壓變化調節滴速；必要時加速輸液或加壓輸血、血漿等，以補充循環血量，糾正灌注不足。

5.患肢感覺運動情況6.護理措施

6、創傷處理：活動性出血應盡快止血。一般對表淺傷口出血或四肢血管出血，可先采用局部加壓包扎止血或用止血帶方法暫時止血，待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；對四肢閉合性骨折用夾板或石膏臨時固定；檢查有無血胸、氣胸、連枷胸等，必要時作胸腔閉式引流和胸帶加壓包扎；檢查出血的隱蔽來源，如血胸、腹內出血或骨盆骨折，當懷疑休克是由于顱內出血引起，就應在抗休克的同時進行緊急手術。護理措施5、準確記錄24小時出入水量，仔細觀察病人皮膚色澤、彈性等，嚴密監測體溫，及時使用降