呼吸機相關性肺炎的預防和控制定

義關于呼吸機相關性肺炎的定義尚未統一常用的是：氣管插管48-72小時后發生的肺炎美國胸科學會/美國感染病學會ATS/IDSA

2005

Guidelines

for

theManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia美國CDC定義：正在接受或48小時以內接受過氣管插管和通氣的患者發生的肺炎。氣管插管后，沒有最短時間來確立肺炎是呼吸機相關。美國疾控中心CDC

2003

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forPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia關于診斷的考慮首先按衛生部《醫院感染診斷標準》判斷是否有下呼吸道感染臨床診斷標準符合下述兩條之一即可診斷。患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一：發熱。白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。慢性氣道疾患患者穩定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有明顯改變或新病變。判斷是否為肺炎如果肺炎發生在機械通氣48h后或者停機48h內，考慮VAP發生率國外：通常8-28%，少數醫院接近為0國內：確切發生率未明，但通常20-60%

鑒于診斷標準不統一，通常不同醫院間的發病率不具有可比性危

害住院時間延長導致抗菌藥物大量使用醫療費用顯著增加和醫療資源嚴重消耗

死亡率高，通常為24-50%，甚至可達76%（如果是高危病原體感染）VAP導致的死亡占醫院感染導致死亡的60%美國疾控中心CDC

2003

Guidelines

forPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia機械通氣環路呼吸機相關性肺炎4個預防原則口腔沖洗或漱口需長時間通氣者，避免經鼻氣管插管選擇性消化道去污染？患者取半臥位經常校正鼻飼管位置調整進食速度和量以避免反流使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊的ETT管，能進行聲門下吸引盡可能腸內營養使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑預防應激性潰瘍，避免使用導致胃液pH升高的藥物治療休克和低氧血癥手衛生氣管腔內吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內吸引系統使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率減少口咽部和上消化道的定植防止吸入口咽分泌物保護胃粘膜的完整性減少外源性污染病人管理嚴格掌握氣管插管或切開指征，優先考慮無創通氣；避免經鼻氣管插管經鼻插管可導致鼻竇炎和增加VAP風險。每天評估是否可以撤機和拔管，減少插管天數；如無禁忌，將床頭抬高30-45°（15-20°更實際）平臥位增加聲門下口咽部分泌物積聚如有可能，ICU轉出的病人采取半座位為預防誤吸，腸內營養期間采取半座位洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次；包括口腔護理的一攬子措施可降低57.6%的VAP7. 手衛生洗手接觸病人前后進行操作前后（吸痰、纖支鏡、口腔護理）手套接觸接觸隔離患者（如多重耐藥菌感染/定植者）時接觸不同患者時，需更換手套進行操作時PartOne使用可吸引的氣管導管，聲門下分泌物吸引；插管使會厭不能關閉，口咽部分泌物在氣管內導管cuff上積聚（聲門下），可稱為細菌良好的培養基。推薦持續聲門下吸引；至少更換導管位置時或拔管前進行吸引。避免對氣管內導管不必要的操作和觸動將在cuff上產生皺褶和縫隙，使分泌物落入肺。使用密閉吸引系統密閉系統提供屏障，減少來自操作者和環境中的污染11 盡量保持通路的密閉性，減少管道上沉積物落入肺中12. 保持氣管內cuff的適度壓力壓力過低將使污染的分泌物通過cuff進入肺壓力過高將使周圍粘膜血供受限，導致氣道損傷合適的壓力尚未完全確定，但通常推薦20

mm/Hg

盡早胃腸道營養，使用鼻十二指腸導管；胃管喂養，易致胃食道返流，致誤吸幽門后喂養：阻止胃返流、減少胃張力和胃內酸度改變盡量減少使用或盡早停用抑酸劑；抑酸劑：質子泵抑制劑，如洛賽克；H2受體抑制劑：如雷尼替丁優選硫糖鋁進行抑酸劑（但硫糖鋁僅用于胃腸道出血風險低～中危病人

）呼吸鍛煉的作用鼓勵恢復階段進行咳嗽和早期活動以減少肺部并發癥每日評估鎮靜，并喚醒病人疫苗季節性流感疫苗23價肺炎鏈球菌疫苗（高危人群和老人接種）早期診斷VAP支氣管肺泡灌洗液及其他深部標本（如組織）對于器官移植、粒細胞減少癥等嚴重免疫功能抑制患者，應進行保護性隔離，包括安置于單間。隔離MDROs感染者。核心措施床頭抬高口腔護理每日評估盡早腸內營養減少抑酸劑的使用病人管理中不推薦或有爭議的措施口腔灌洗不能降低VAP發病率可能導致細菌從導管和氣管插管中落入肺中可導致氧飽和度降低消化道使用抗菌藥物選擇性去污染易導致耐藥菌株的涌現設備管理表面：消毒呼吸機外殼、按鈕、面板，使用75%酒精或含氯制劑擦拭，每天1次通氣管路呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時應及時更換。每個新病人都要用新的呼吸機管路螺紋管冷凝水應及時做為污水清除，不可直接傾倒在室內地面，不可使冷凝水流向患者氣道。3.

濕化器濕化器可能不是預防VAP的主要環節只要無禁忌癥（如氣道梗阻風險），建議使用濕熱交換器（HME）而非加熱濕化器（HH）濕化器不需要常規更換HME使用48小時以上時應對其技術表現進行監測，特別是對于COPD患者。如果懷疑或證實污染應更換濕化器濕化器添加水應每天更換。4.

其他設備霧化器：病人專人專用，每次用前要用滅菌水清潔，霧化管道應該一次性使用。過濾器：使用過濾器保護通氣機環路免于細菌污染吸引設備：不需每日更換吸引設備，而可每周更換復蘇設備：對所有重復使用復蘇設備（如呼吸囊），在不同病人之間用后均應按照廠家說明進行去污染。5. 設備的消毒耐高溫的物品如呼吸機螺紋管、霧化器、金屬接頭、濕化罐等，首選清洗消毒機清洗消毒，干燥封閉保存。不耐高溫的物品如某些材質的呼吸機螺紋管、霧化器等，應選擇高水平消毒方法，如2%戊二醛、氧化電位水、過氧乙酸或含氯消毒劑等浸泡消毒，流動水沖洗、晾干密閉保存。也可選擇環氧乙烷滅菌。教育培訓制定政策、教育員工和監測依從性制定撤機和鎮靜指南或方案，并積極遵守以減少VAP對重點科室，進行持續不斷的教育培訓對重點科室新入人員建立準入制度，考試合格后上崗目標性監測VAP發病率和高危因素肺炎的病原微生物以發現交叉感染或暴發做好目標性監測的要素明確的病例定義確定的監測對象合適的監測方法：誰來采集數據、如何采集、誰來分析等明確各參加人員職責設計合理的表格數據及時反饋回被監測的科室和相關人員職業暴露特點：VAP的職業暴露不同于針刺傷或血源暴露，往往沒有即刻的表現而不被重視措施：手衛生：保護患者、保護自己為防止醫務人員受污染，應使用閉合環路，并盡量減少閉合環路開放的次數和時間。閉合式吸引可減少呼吸道分泌物的氣溶膠化，保護醫務人員。閉合呼吸環路失去連接時要佩戴PPE并進行面部保護，特別是照顧傳染病人時。疫苗：建議將每年接種流感疫苗國際上針對VAP/HAP的主要指南美國疾控中心CDC

2003

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forPreventingHealth-Care--AssociatedPneumonia美國胸科學會/美國感染病學會

ATS/IDSA

2005

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forthe

ManagementofAdultswithHospital-acquired,Ventilator-associated,andHealthcare-associatedPneumonia英國抗微生物化療學會

BSAC2008

Guidelines

for

the

managementof

hospital-acquiredpneumoniaintheUK:ReportoftheWorkingPartyon

Hospital-AcquiredPneumoniaoftheBritishSocietyforAntimicrobial

Chemotherapy加拿