護理記錄與交接管理制度第一章總則第一條為加強護理工作的規范化管理，提高患者的治療質量和生活質量，確保醫療機構的安全與穩定，訂立本規章制度。第二條本規章制度適用于本醫院全部科室、護理人員以及相關醫療保健人員。第三條本規章制度的內容包含護理記錄和交接的管理要求，護理記錄內容和格式的規范，交接時的要求等。第二章護理記錄管理第四條護理記錄是指由護理人員進行的各項護理活動、察看、專科護理和護理措施等工作的記錄。第五條護理記錄應當真實、準確、完整、規范，不能涂改、刪改、亂涂，在記錄上必需注明具體的時間、簽名，并保證記錄的連續性。第六條護理記錄應當包含以下內容：患者基本情況，包含姓名、性別、年齡、住院號、病區等；入院前評估和護理診斷；患者生命體征的記錄；護理措施的記錄，包含給藥、飲食、衛生護理等；特殊護理和護理效果的評估；護理問題的及時解決和處理過程等。第七條護理記錄應當依照科室和患者的要求分類保管，不得隨便借用、轉載或者私自銷毀。第八條護理記錄必需如實反映患者的護理情況，不得以個人意愿或偏見進行任何形式的鄙視和虐待。第九條護理記錄應當及時完成，原則上每日至少完成一次患者護理記錄，對于重癥患者和需要特殊護理的患者，應當嚴格依照規定進行護理記錄的完成。第十條護理記錄應當由護理人員進行審核和簽名，并經過護士長或主管護士確實認和核對。第三章交接管理第十一條交接是護理人員之間進行工作內容、護理計劃、患者情形等信息的溝通和溝通。第十二條護理人員交接應當遵從以下原則：準確：信息的傳遞應當準確無誤；及時：交接應當在交班時間內完成，不能影響后班護理工作；完整：交接內容應當涵蓋患者的基本情況、治療和護理計劃、特殊情況等；直接：交接應當是面對面的直接聯系，避開通過電話等間接方式進行交接；法律和道德：護理人員在進行交接時應當遵守法律和道德規范，不得泄露患者的隱私信息。第十三條護理交接記錄應當包含以下內容：患者基本情況，包含姓名、性別、年齡、住院號、病情等；患者的重要診斷、治療情況和進展；患者的生命體征和病情變動；護理計劃和注意事項；特殊情況和特殊護理要求；需要關注的問題和交班人員的建議等。第十四條護理交接記錄應當由接班人員進行審核和簽名，并經過護士長或主管護士確實認和核對。第十五條護理交接記錄應當保密，不得隨便傳閱或外泄，嚴禁用于非法用途。第四章違規處理和責任追究第十六條任何違反本規章制度的行為都將受到相應的違規處理和責任追究。第十七條對于護理記錄不真實、不準確、不完整或其他違反護理記錄管理規定的行為，將依照責任追究程序進行處理，并視情節輕重予以相應的紀律處分。第十八條對于交接管理不準確、不及時、不完整或其他違反交接管理規定的行為，將依照責任追究程序進行處理，并視情節輕重予以相應的紀律處分。第五章附則第十九條對于本規章制度未能掩蓋的特殊情況和問題，應當及時訂立相應的增補規定。第二十條本規章制度自頒布之日起實施，并不絕完善和修訂。第二十一條本規章制度解釋權屬于醫院管理層，相關人員應當遵守和執行。第二十二條本規章制度由醫院進行監督和檢查執行情況，確保規章制度的有效實施。第六章附錄第一節護理記錄格式范例：請參見醫院相關護理記錄