圍術期肺部超聲的應用前言“外科醫生治病，麻醉醫生保命。”作為手術患者生命的“守護神”，麻醉醫生不僅要保證患者圍術期的無痛與舒適，更重要的是保護患者圍術期的生命安全，而心、肺是關乎患者生命安全的重要臟器，其功能的動態變化是麻醉醫生臨床關注的重點。“心肺不分家”，心臟和肺臟二者之間密切相連，通過肺組織提供的信息，可判斷患者心肺功能的變化。因此，掌握圍術期肺部超聲（LUS）技術已成為新時代麻醉醫生必備的基本技能。LUS的原理及背景知識肺臟位于胸腔內，分布在縱隔兩側，呈圓錐形，有一尖、一底、兩面、三緣，左肺有上、下兩葉，右肺有上、中、下三葉。在肺的表面覆蓋著一層緊密連接的胸膜，分為臟層胸膜、壁層胸膜，臟層胸膜是覆于肺表面并伸入肺裂內的胸膜，壁層胸膜是覆于胸壁內表面、膈上面與縱隔側面的胸膜。LUS的原理及背景知識肺部曾經被認為是超聲醫學檢查的禁區，因為肺是充滿空氣的器官，會在氣體與其他組織的交界面上產生大量反射——即偽影，不利于超聲穿透到組織深部，因而也就不利于組織超聲影像的形成。直到1992年，法國醫生DanielA.Lichtenstein教授（“世界LUS之父”）把空氣“化敵為友”，根據肺組織在體內不同的“氣”/“水”比例，總結出LUS的10個超聲影像學特征：A線、B線、蝙蝠征、肺滑動征、肺搏動征、平流層征、肺點、四邊形征、正弦波征、肺實變。LUS的原理及背景知識LUS探頭的選擇LUS的原理及背景知識LUS檢查的部位LUS檢查的部位可采取仰臥位或半臥位，其評估分區方法有很多，其中6分區和“藍色方案”（BLUE方案）應用較多。6分區是指以患者的胸骨旁線、腋前線、腋后線為解剖標記點分為6個區，兩側肺一共12個區，可在每個區域內滑動超聲探頭進行掃查。LUS的原理及背景知識BLUE方案是急診LUS方案，即床旁超聲，在某些方面不同于全面超聲檢查，通常應用于緊急、危及患者生命體征的檢查，加快患者診斷與治療。BLUE方案可在短時間（3min）內判斷是否存在造成患者呼吸困難（如慢性阻塞性肺疾病/哮喘、氣胸、肺栓塞、肺水腫、肺炎及胸腔積液等）的常見原因。其檢查點主要有三個，分別是上藍點、下藍點、PLAPS點，上面手的中間點為上藍點，下面手的手掌中點為下藍點，由下藍點平行于肋骨向下延伸與腋后線交點即為PLAPS點，上藍點和下藍點關注的是胸膜滑動和肺泡間質綜合征，PLAPS點關注的是否存在肺泡實變和胸腔積液。LUS的原理及背景知識LUS影像A線A線是超聲波在胸膜線和探頭之間來回多次反射形成的偽影，平行于胸膜線，等間距，是LUS中兩種重要的基本征象之一。LUS影像蝙蝠征蝙蝠征代表胸壁的正常解剖結構，超聲縱向掃查可以看到，它由兩條凸面的強回聲線及后方寬大聲影（相鄰的肋骨）和肋間隙深方的高回聲線（胸膜線）構成。LUS影像LUS影像B線B線是液體袋中的超聲波束，能夠傳導并返回探頭振蕩衰減—彗尾現象，是LUS中兩種重要的基本征象之一。B線的特點是起源于胸膜線，隨呼吸運動，一直到屏幕下方，且B線>3條時為異常，如果兩條B線間距為3mm（B3），提示肺泡水腫，如果兩條B線間距為7mm（B7），提示肺間質水腫。LUS影像肺滑動征肺滑動征是指胸膜隨呼吸運動出現滑動征，提示此處胸膜腔密閉，且肺組織正常通氣。LUS影像海岸征和條碼征海岸征是指在M型超聲下的肺滑動征，能更好地觀察肺滑動征。海岸征與肺滑動征的存在基本可以排除氣胸。條碼征是當肺滑動征消失后，M型超聲在正常情況下胸膜線深方顯示的顆粒狀回聲消失，代之以密集分布的平行線，酷似條碼。LUS影像AM模式超聲圖像描繪海岸標志；P胸膜線；B平流程/條形碼征，在胸膜線下方看不到任何運動。LUS影像肺點征肺點征常見于氣胸，在氣胸中正常滑動肺與無滑動肺相遇的點為肺點。肺點征檢測氣胸的總體敏感性為66%，特異性為100%。LUS影像肺搏動征肺搏動征是指胸膜層的細微運動，與心臟搏動同步，通過肺傳遞到胸膜，導致胸膜有少量的周期性運動。如果胸膜腔內有空氣，心臟搏動也不會傳導到胸膜，因此氣胸沒有肺搏動征。LUS影像在M模式下更容易檢測，在M模式下會產生t線，即垂直線從胸膜線延伸到圖像底部M型超聲圖像，顯示海岸標志，箭頭表示t線的位置。LUS影像幕簾征幕簾征是位于肋隔隱窩的外側肺最下段的超聲特征。正常肺的幕簾征會表現出兩個特征：（1）由于肺的擴張和收縮而引起的肺幕的動態運動（肺幕上下移動，覆蓋上腹部和膈肌的不同比例）。（2）橫膈膜的側面和上腹部總是被肺幕覆蓋/遮蔽，與呼吸周期的階段無關。如果沒有這兩種特征，就是異常的胸膜征，常見于胸腔積液。LUS影像四邊形征和正弦征四邊形征和正弦征常見于胸腔積液，四邊形征是胸腔積液時將胸膜線和肺表面分離，與上下肋骨的聲影一起構成四邊形的形狀，正弦征指在M超下可以看到壁層胸膜和臟層胸膜隨著呼吸運動的周期性變化。LUS影像A胸腔積液區域有四條規則的邊界：胸膜線p、肋骨陰影（星形），以及幾乎規則的深邊界，即肺線。LUS影像BM型胸膜積液圖像顯示正弦征。LUS影像碎片征肺組織內液體增加、肺泡萎陷、氣體消失，形成實變組織，形似肝臟超聲影像，稱為肝樣變，其深部邊界與周圍含氣肺組織邊界形成碎片樣不規則形狀，稱為碎片征，常見于局灶性肺炎。LUS影像超聲圖像描繪的組織征象與實變肺顯示直接下方的胸膜，還可以看到多條b線（箭頭）。LUS的臨床應用1.快速定位氣管導管呼氣末二氧化碳是判斷氣管導管在氣管內的金標準，但無法判斷其位置和深度，而全身麻醉手術時，氣管導管的位置和深度至關重要。LUS的出現很好地解決了這一難題，LUS可以對其位置和深度同時做出判斷，將超聲探頭放置于胸部腋中線掃描可間接判斷氣管導管的位置，有呼吸運動時可觀測到“肺滑動征”，說明氣管插管在氣管內。而在無呼吸運動時，僅表現為“肺搏動征”，說明氣管插管位置較深，需要進一步調整。LUS的臨床應用2.肺水腫LUS在診斷肺水腫方面有極其重要的價值，通過對比各檢查區的B線征象，可以判斷出是心源性肺水腫還是非心源性肺水腫。若是心源性肺水腫，則LUS在各個區域的B線征象均為一致，反之則考慮是非心源性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）。LUS的臨床應用3.氣胸LUS在診斷氣胸上獨具優勢，臟層和壁層胸膜之間存在的氣體可以使LUS觀察到局部結構呈現出特異性的征象，如LUS觀察到靜止不動的胸膜線和A線時，應高度懷疑氣胸。若加用M超還可以發現“海岸征”和“平流征”。診斷氣胸最為關鍵的是尋找“肺點”征象，即在肺側部和下部動態地移動超聲探頭，當出現氣胸征象向正常肺組織征象過渡的區域時，該區域即稱為肺點，診斷陽性率高達100%。肺點的存在為鑒別診斷胸膜粘連和肺大皰提供了重要的客觀依據。LUS的臨床應用4.肺不張的評估一項關于圍手術期肺不張LUS評估可行性的研究，納入了30例腹腔鏡手術患者，給予常規機械通氣，再選取LUS全身麻醉誘導前、全身麻醉后、氣腹后、到恢復室，出恢復室等5個時間點，通過十二分區方案，進行LUS評分，評估每個時間點的肺通氣。研究表明，全身麻醉插管與LUS分數的增加有關，該分數在患者出恢復室之前在所有時間點呈逐漸增加趨勢。肺超聲波在圍術期是可行的，有助于呼吸并發癥的診斷。LUS的臨床應用5.肺復張一項關于腹腔鏡婦科手術中的超聲引導肺復張與常規手法肺復張的隨機對照試驗，納入40例全麻狀態下接受婦科腹腔鏡手術患者，并隨機分為干預組和對照組。干預組在超聲引導下進行肺復張動作（手動充氣，直到LUS檢查未見明顯塌陷區域）；對照組患者以常規方法進行肺復張[單次手動充氣，壓力為30cmH2O（1cmH2O=0.098kpa）]。在麻醉誘導后5min和手術結束后，比較LUS評分、肺不張發生率、低氧血癥發生率、肺部并發癥發生率等。LUS的臨床應用結果顯示：手術結束時，干預組的LUS評分為7，肺不張的發生率為35%，均明顯低于對照組（P<0.05）。在麻醉恢復室時，干預組的LUS評分為8，明顯低于對照組（P<0.05），但兩組肺不張的發生率沒有統計學差異（P>0.05）。該研究表明，使用超聲引導下肺復張動作可以改善圍術期患者肺通氣，這些影響可能會在麻醉恢復室持續存在。LUS的臨床應用6.指導術后拔管Sommer等應用LUS預測術后拔管并發癥發生的概率，研究納入了100例患者，在患者自主呼吸恢復1h后考慮拔管，拔管前用LUS檢測所有的肺區域并予以評分。結果顯示，檢測部位肺通氣不佳者（LUS評分>17）與其拔管后出現并發癥的概率呈明顯正相關（r=0.86）。LUS的臨床應用另一項隨機研究，共納入擬行非胸腹部手術全麻插管的患者75例，拔管前四個成串刺激比值（TOFr）<0.9為肌松殘余組，拔管前TOFr≥0.9為無殘余組，通過測量膈肌運動幅度和膈肌厚度的變化率評估LUS監測肌松殘余的作用。結果表明，肌松殘余組患者拔管