正畸治療協議書甲方（患者）：____________身份證號：__________________乙方（正畸醫生/醫療機構）：____________執業醫師證號：__________________甲乙雙方在平等自愿的基礎上，經過充分協商，就正畸治療相關事項達成如下協議，以確保雙方的權利與責任清晰明了，特訂立以下條款共同執行。一、協議目的本協議旨在明確甲方接受乙方提供的正畸治療服務的相關條款，包括治療內容、費用、療程、雙方權利與義務等，以保障甲方的合法權益，確保乙方的專業服務能夠順利進行。二、協議范圍本協議適用于甲方在乙方處進行的所有正畸治療項目，包括但不限于初診、檢查、制訂治療方案、實施治療、隨訪及后續維護等。三、合作雙方信息甲方信息：姓名：____________性別：____________出生日期：____________聯系方式：____________聯系地址：____________乙方信息：醫療機構名稱：____________地址：____________聯系電話：____________執業醫師姓名：____________四、正畸治療內容1.初診及檢查乙方應對甲方進行全面的口腔檢查，拍攝相關影像資料（如全景片、側位片等），并評估甲方的口腔狀況及正畸需求。2.制定治療方案乙方應根據初診結果，制定個性化的正畸治療方案，包括器械類型、治療周期、費用說明等，并與甲方進行充分溝通，確保甲方理解并同意。3.實施治療乙方應按照制定的治療方案實施正畸治療，確保治療過程的規范性與安全性。4.隨訪與維護在治療過程中，乙方應定期對甲方進行隨訪，評估治療效果，并根據需要調整治療方案。五、治療費用及支付方式1.治療費用正畸治療的總費用為____________元，具體費用包括：初診及檢查費用：____________元正畸器械費用：____________元隨訪及維護費用：____________元2.支付方式甲方應在簽署本協議后，按以下方式支付治療費用：首次支付：____________元（占總費用的______%），在本協議簽署之日支付。后續支付：____________元（占總費用的______%），在治療方案確定后支付。剩余費用：____________元（占總費用的______%），在治療結束后支付。六、甲方的權利與責任1.權利甲方有權獲得詳細的治療方案和治療進展的定期報告。甲方有權在治療過程中提出疑問并獲得及時解答。甲方有權隨時要求更換醫生或治療方案，但需提前通知乙方。2.責任甲方應如實告知乙方自身的健康狀況及既往病史。甲方應按時參加隨訪及維護，遵循乙方的治療建議。甲方應按約定支付治療費用，逾期支付將產生違約金。七、乙方的權利與責任1.權利乙方有權根據甲方的口腔狀況、治療進展等因素調整治療方案。乙方有權要求甲方遵循治療計劃，維護治療效果。2.責任乙方應為甲方提供專業、科學的治療方案，并保證治療過程的安全與有效。乙方應按約定時間進行隨訪，并提供必要的維護服務。乙方應對在治療過程中獲得的甲方個人信息進行保密，不得擅自泄露。八、保密條款1.雙方應對在協議履行過程中獲知的商業秘密及個人隱私信息進行保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方透露。2.違反保密條款的責任方需承擔相應的經濟與法律責任，賠償對方因此造成的損失。九、違約責任1.甲方如未按約定支付治療費用，乙方有權暫停治療直至費用支付完畢。2.乙方如未按約定提供治療服務，甲方有權要求返還已支付的費用，并賠償因違約造成的損失。十、爭議解決1.如雙方在協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；如協商不成，任一方可向乙方所在地人民法院提起訴訟。十一、其他事項1.本協議自雙方簽字之日起生效，有效期限為____________年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各持一份，具有同等法律效力。3.協議未盡事宜，由雙方另行協商確定，并形成書面補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。---甲方（患者）：__________________（簽字）乙方（正畸醫生/醫療機構）：__________________（簽字）日期：___