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文檔簡介
受傷訴求協議書甲方(受傷方):__________地址:_________________聯系人:_______________聯系電話:_____________乙方(責任方):__________地址:_________________聯系人:_______________聯系電話:_____________鑒于甲方因乙方的原因受傷,甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠信的原則基礎上,達成如下協議:一、受傷情況1.甲方受傷發生在____年__月__日,地點為____(具體地點)。2.甲方受傷原因是因為乙方____(具體原因描述)。二、賠償訴求1.甲方提出以下賠償訴求:-醫療費:人民幣____元整;-誤工費:人民幣____元整;-護理費:人民幣____元整;-交通費:人民幣____元整;-精神損害賠償金:人民幣____元整;-其他費用:人民幣____元整。上述費用總計:人民幣____元整(大寫:__________________元整)。三、賠償方式及時間1.乙方同意按照本協議第二條的賠償訴求,向甲方支付賠償金。2.乙方應在本協議簽訂后____日內,將賠償金支付給甲方。四、權益保障1.乙方同意保障甲方合法權益,不得對甲方進行任何形式的騷擾和侵害。2.甲方同意在收到賠償金后,不再就本次受傷事件向乙方提出任何形式的索賠。五、違約責任1.任何一方違反本協議的約定,導致合同無法履行或造成對方損失的,應承擔違約責任,向對方支付賠償金。2.如因不可抗力因素導致合同無法履行,雙方互不承擔違約責任。六、爭議解決1.本協議在履行過程中,如發生爭議,雙方應友好協商解決。2.如協商無果,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。甲方(受傷方):__________乙方(責任方):__________簽訂日期:____________受傷訴求協議書(二)甲方(受傷方):________________乙方(責任方):________________鑒于甲方在某些情況下受傷,經雙方友好協商,就甲方受傷事宜達成如下協議:一、賠償金額1.乙方應一次性支付給甲方人民幣____元(大寫:____元整)作為賠償金額。二、賠償方式1.乙方應在本協議簽訂后的____個工作日內,將賠償金額支付給甲方。三、其他約定1.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份。2.本協議自雙方簽字之日起生效。甲方(簽名):_________
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