內科常見癥狀護理常規

惡心、嘔吐護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規。

【護理評估】

1、評估嘔吐的時間、性質、嘔吐物的改善和量，以往有無同樣發作史，與進食、飲酒、

藥物或毒物、精神因素等的關系。

2、觀察有無腹痛、腹瀉與便秘、頭痛、眩暈等伴隨癥狀。

3、評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、肌緊張、腹部包塊、腸鳴音、

振水音等。

4、對于頻繁、劇烈嘔吐者，評估血壓、尿量、皮膚彈性及有無水、電解質平衡紊亂等

癥狀。

【護理措施】

1、患者嘔吐時，給予身體支持和心理安撫。對于意識清醒者，扶住患者的前額或給予

身體支撐，防止因頭暈、乏力、虛弱等發生跌倒；對于意識障礙者，保持呼吸道通暢，防

止嘔吐物誤入呼吸道而造成窒息。

2、觀察嘔吐物顏色、性狀和量，必要時采集標本送檢。

3、患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的衣、被,

整理周圍環境，避免不良刺激。

4、頻繁嘔吐者，防止嘔吐物污染衣、被。

5、針對嘔吐的不同原因實施針對性護理。妊娠嘔吐者，鼓勵孕婦少食多餐。嘔吐較輕

者，可進食清淡食物，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，宜禁食，并臥床休息。避免食用刺激

性大的食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食物。

腹瀉護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規。

【護理評估】

1、對于急性腹瀉者，注意流行病學調查評估，鑒別是否為病毒性腸炎、急性細菌性痢

疾、細菌性食物中毒、傷寒或副傷寒、霍亂或副霍亂等。對于慢性腹瀉者，詢問既往史、

診斷及治療經過。

2、詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物、長期應用抗生素或糖皮質激素、大手術后及其

他疾病有關。

3、評估每天排便次數、量及性狀。

4、測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征。評估患者有無發熱、脫水、營養不良、

貧血、皮疹、黃疸、關節腫脹、手足搐搦等。

【護理措施】

1、確診為傳染病者，按傳染病疫情管理辦法進行報告及隔離。

2、鼓勵口服補充營養和水分。飲食宜清淡、易消化、無刺激性。嚴重腹瀉者應暫時禁

食。

3,便后，及時用溫水清洗或毛巾擦凈肛門周圍。腹瀉次數過多者，可涂蔑麻油保護肛

門周圍皮膚。

4、保持床單位清潔、干燥。

5、及時、準確采集大便標本。

咳嗽、咳痰護理常規

按系統專科疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、評估咳嗽的性質、音色、持續時間、發作程度及頻率。觀察痰的改善和量。

2、詢問患者既往健康狀況，評估有無長期大量吸煙和有害粉塵、有害氣體入史。

3、評估咳嗽、咳痰是否與體位、氣候變化有關。

4、觀察有無發熱、胸痛、呼吸困難、發組、體重減輕等情況。

【護理措施】

1、咳嗽劇烈且頻繁者，宜取坐位或半坐臥位休息。

2、無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵其每日飲水量＞1500ml,適當增加蛋白質、維生

素的攝入。

3、對于咳嗽、咳痰無力者，遵醫囑采用胸部物理治療。

4、及時采集痰標本送檢。

呼吸困難護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規。

【護理評估】

1、仔細觀察呼吸困難發作的情況，有無伴隨癥狀，如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、發熱、

喘鳴、下肢水腫等。

2、評估呼吸的頻率、深度及節律，觀察面色、等變化。

3、對重度呼吸困難者，評估有無焦慮和恐懼。

【護理措施】

1、患者宜解松衣、被，取舒適的坐位或半坐臥位休息。

2、遵醫囑給予吸氧。

3、給予清淡、不易發酵（不產氣）、易消化的飲食。

4、對外源性哮喘患者，去除過敏原如花粉、植物等。

5、保持呼吸道通暢。呼吸困難伴痰多者，應給予吸痰。必要時，做好氣管插管或切開

的急救準備。

水腫護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規

【護理評估】

1、詢問水腫發生的時間、最初出現的部位，發展速度及性質。

2、評估有無伴隨癥狀和體征，如高血壓、蛋白尿、血尿、心臟增大、心臟雜音、肝大

等。

3、評估水腫與藥物、飲食、月經、活動、體位等的關系。

4、測量患者的生命體征、體重、腹圍等。

5、觀察有無呼吸困難、發組等。

【護理措施】

1、給予清淡、易消化的食物，少量多餐，同時避免攝入產氣食物。營養不良性水腫患

者，鼓勵攝入高蛋白、豐富維生素的食物。

2、限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為＜5g/d；重度水腫者,

限制為＜lg/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即＜2g/d。心源性水腫者，應限制水分的

攝入，一般患者攝入量為L5?2.0L/d,夏季可增加至2?3L/d。

3、輕度水腫患者應適當限制活動，重度水腫者應臥床休息。

4、注意更換體位，避免局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給經適當按摩，避免皮膚

破潰。

5、保持患者應床單清潔，干燥、平整、松軟，宜穿質地軟、吸汗性強的衣服。

6、保持皮膚、粘膜的清潔，特別是口腔、眼儉、會陰等部位的清潔。

7、水腫與藥物有關者，遵醫囑停用藥物；水腫并有呼吸困難者，給予氧氣吸入。

壓瘡護理常規

按系統專科疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、評估患者有無長期臥床、肥胖、營養不良、水腫、大小便失禁、活動受限、感覺障

礙、意識障礙等壓瘡發生的高危因素。

2、觀察患者局部有無紅、腫、熱、解痛，特別是壓瘡易發部位，如舐尾部、股骨大轉

子、嵌部、肩胛部、肘部、內外踝部、足跟部、耳廓、枕部，或是否已有皮膚完整性受損

的情況。

3、評估患者壓瘡預防措施的應用情況，如更換體位、使用氣墊床等。

4、根據壓瘡的分期，科學評估壓瘡的病變程度。

【護理措施】

1、改善營養狀況，糾正低蛋白血癥，給予高抗量、高蛋白、高維生素飲食。對進食困

難者，采取胃腸外營養、沉靜脈營養措施。

2、避免局部長時間受壓

（1）對于長期臥床、大手術后、年老等不便翻身的患者應睡氣墊床，以緩解局部壓力。

（2）定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。

（3）促進局部血液循環，溫水擦浴和局部按摩。

3、避免皮膚受潮濕、摩擦等不良刺激

（1）保持床單位平整、干燥、無屑。

（2）翻身時，動作應輕巧，避免推、拉、拖等動作產生摩擦力和剪切力。

（3）及時擦干汗液、尿液，更換潮濕衣服。

4、根據壓瘡分期給予護理

（1）I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。

（2）II期，用生理鹽水清創后，保持創面無菌、濕潤，避免受壓。

（3）IH期，以清除壞死組織，促進組織生長為主。

(4)IV期，護理的關鍵是清除壞死組織，保持矮管內滲出物引流通暢。

疼痛護理常規

按系統專科疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、評估疼痛的部位，發作的特點、性質與強度，有無牽涉痛等。

2、了解誘發疼痛或加重疼痛的因素。

3、觀察疼痛時有無伴隨癥狀，如發熱、寒戰、嘔吐、吞咽困難、、咳嗽、皮疹、血尿、

視力障礙、呼吸困難等。

4、監測生命體征。

5、詢問疼痛史或疾病史，如腦部疾病、腹部化膿性感染、手術、心臟病史等。

6、檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、腋窩淋巴結腫大。評

估腹痛者腹部有無包場、壓痛、反跳痛；有無機體活動受限、關節功能障礙等。

7、評估患者精神心理狀態，有無緊張、焦慮、睡眠障礙等。

【護理措施】

1、保護病室安靜，幫助患者采取舒適體位，減輕疼痛。

2、積極做好心理疏導，指導患者分期注意力、自我放松，給予心理支持，緩解疼痛。

3、給予任何有創性檢查或治療之前，應評估患者的耐受程度，向患者說明檢查或治療

目的、損傷過程及配合要求等，提高患者對疼痛的耐受力，增強患者的安全感。

4、遵醫囑給予緩解疼痛藥物，并及時評估疼痛緩解的程度。

第八節顱內高壓護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規

【護理評估】

1、評估患者的生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、神志及尿量。

2、仔細觀察有無頭痛、嘔吐等，注意嘔吐物的性狀。

3、觀察是否有腦疝的形成，如出現兩側瞳孔不等大、脈搏緩慢、意識模糊、劇烈頭痛,

噴射狀嘔吐等。

【護理措施】

1、絕對臥床休息，宜抬高頭15°?30°。頭偏向一側。

2、吸氧。

3、保持呼吸道通暢，及時吸痰、拍背、避免頭部屈曲。遵醫囑給予霧化吸入，必要時

做好氣管切開準備。

4、遵醫囑應用脫水、利尿劑，控制液體總攝入量。應用脫水劑時，靜脈輸注速度應按

要求執行，并防止液體外滲或外漏。

5、保持大便通暢。

6、高熱按高熱護理常規。

高熱護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規。

【護理評估】

1、評估體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意發熱的特點及伴隨癥狀，觀察皮膚有無皮疹、

出血點、麻疹、瘀斑、黃染等。

2、評估患者的意識狀態。

3、評估患者皮膚的溫度、溫度及彈性。

【護理措施】

1、疑似傳染病時.，先行一般隔離，確認后按傳染病隔離要求隔離。

2、患者絕對臥床休息，對于煩躁不安、神志不清，澹妄、驚厥者，加床欄，防止墜床,

必要時使用約束帶。

3、給予高蛋白、高熱量、豐富維生素的易消化食物，少食多餐。鼓勵患者多飲水，出

汗多時注意補充含鹽飲料。

4、對體溫在39℃以上者，可施行物理降溫，在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋,

或采用32?36℃的溫水擦?。ㄑ翰』颊叱猓?，或采用冷鹽水灌腸。如患者出現顫抖，

應停止降溫。

5、經物理降溫無效者，遵醫囑給予藥物降溫。但對原因不明的高熱，慎用藥物降溫。

對年老、體弱及嬰幼兒應注意藥物劑量。

6、高熱期間，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，必要時隨時測量。物理降

溫后半小時，及時測量體溫并記錄。

7、保持衣著及被蓋適中。大量出汗時，及時更換衣服，體溫驟降時，應給予保暖，避

免直接吹風，防止著涼。

8、保持口腔和皮膚清潔。

9、及時采集各種標本。

休克護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規。

【護理評估】

1、嚴密觀察患者的生命體重、神志等變化。

2、評估患者精神狀態、皮膚的色澤、溫度、溫度、是否有出血點、瘀斑，口唇、甲床

有無發絹，四肢是否厥冷，了解微循環灌流情況。

3、評估水、電解質及酸堿失衡，如有無口渴、惡心、嘔吐、皮膚彈性改變、呼吸氣味

和節律改變等。

4、對于創傷性休克者，評估傷口出血；感染性休克者，重點觀察體溫：心源性休克者,

觀察心率和心律變化。

【護理措施】

1、患者取中凹位，頭部和下肢適當抬高30°與平臥位交替，以減輕頭部缺血缺氧，改

善呼吸，促進末梢循環。對躁動患者使用床欄或約束帶，防止墜床。

2、保暖，防止寒冷加重微循環衰竭。使用熱水袋時，水溫不應超過50℃,防止燙傷。

3、吸氧，保持呼吸道通暢。有義齒者，取出義齒；抽搐頻繁者，使用牙墊，防止咬傷

舌頭；及時吸痰、拍背，預防吸入性肺炎。

4、保持靜脈輸液通路通暢，必要時建立兩條通路。

5、用升血壓藥期間，密切觀察血壓變化，防止液體外漏。

第十四節第十三節第九節第七節第六節第五節第四節第三節第一節

口腔合并癥的護理常規

按系統?？萍膊∫话阕o理常規

【護理評估】

評估患者的病情、用藥情況；查看口腔黏膜有無炎癥、潰瘍、出血；牙齦的顏色，有

無紅腫、潰瘍；口腔有無異味及疼痛等。

詢問患者進食、口腔衛生習慣和方法。3

了解患者對口腔炎與化療關系的認識。

【護理措施】

化療前向患者及家屬講解化療藥物可能發生口腔炎的副作用，如出現不適癥狀，包括

口腔黏膜疼痛、出血、進食困難等，需做好心理護理。

根據化療患者口腔改變的具體情況選擇恰當的漱口液。

(1)、對于尚無口腔炎者，化療當天常規使用生理鹽水500mlm1+5%碳酸氫鈉溶液50ml

在飯后及嘔吐后含漱或與清水交替漱口，3次/日。

(2)對于輕度口腔炎者，給予益口、替硝哇或生理鹽水500ml+維生素B1210ml＞與

清水交替漱口，3次/日。

(3)對于重度口腔炎者，如有口腔潰瘍、疼痛、進食困難，在應用輕度口腔炎的漱口

措施外，還可使用維斯克噴于潰瘍處，促進愈合。

3、對于中、重度口腔炎者，可給與微波治療，2次/日。

第十四節急救護理常規

第一節心臟驟停的急救護理常規

一、心肺復蘇基本生命支持術護理常規

按急診搶救患者護理常規

【護理評估】

1、迅速判斷患者意識呼叫患者姓名，輕拍患者肩部，觀察其對刺激有無反應，判斷意

識是否喪失，判斷時間不超過10秒。確認患者意識喪失，立即呼救，尋求他人幫助。

2、判斷呼吸看：患者胸部有無起伏；感覺：面部貼近患者的口鼻，感覺有無氣體呼

出；聽：耳聽患者呼吸道內有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷時間不超過10秒。

無反應老公老婆呼吸停止，應立即給予人工呼吸。

3、判斷患者頸動力脈搏動術者用食指和中指指尖觸及患者氣管正中(相當于喉結部

位)，旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時間不超過10秒。如無頸動脈搏動，應

立即行胸外心臟按壓。

【護理措施】

1、一旦確診心臟驟停，立即向周圍人員呼救并緊急呼叫值班醫師，積極就地搶救，立

即進行徒手心肺復蘇術(CPR)o

2、緊急實施徒手心肺復蘇術，建立呼吸通道。

(1)將患者置于硬板或北部堅實的平面(木板、地板、水泥等)，取仰臥位，雙腿伸

直，解開上衣，放松褲帶。

(2)開放氣道，清除呼吸道內異物：開放氣道采用仰頭抬須法：患者仰臥，急救者一

手放在患者前額，使后仰，另一手的食指與中指置于下頜骨外向上抬須。若呼吸道內有分

泌物，應當時清潔呼吸道，取下活動義齒，再開放氣道.

(3)人工呼吸：人工呼吸采用口對口呼吸法：搶救者深吸氣后，用口唇把患者的口全

罩住呈密封狀，緩慢吹氣持續2秒，確保胸廓隆起。送氣時，用一手拇指與食指捏詮患者

鼻子防漏氣；呼氣時，兩手指松開。通氣頻率為10?12次/分鐘，每次吹氣量為700?

1000mlo

一定用簡易呼吸器法：將簡易呼吸器連接氧氣，氧流量8?10L/min,一手以“EC”手

法固定面罩，另一手擠壓簡易呼吸器，每次送氣400?600ml,頻率10?12次/分鐘。

送氣同時觀察人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。

(4)胸外心臟按壓：搶救者跪于患者的右側，快速確定按壓部位為胸骨中下1/3處。

按壓手法：以一手掌根部放于按壓的準確，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以

掌要部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨正上方，雙肘關節伸直，利用上身我不是垂直下壓。

按壓幅度：使患者胸骨下陷成人為4?5cm；5?12歲兒童為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率:

100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比例為30：2.操作5個循環后再次判斷頸動脈搏動及自

主呼吸10秒，如已恢復，進行進一步生命支持；如自主呼吸未恢復，繼續上述操作5個

循環再次判斷，直至高級生命支持人員及儀器設備的到達。

(5)心肺復蘇的過程中密切觀察有效指征；①能摸到大動脈搏動，收縮壓在8kPa

(60mmIlg)以上；②發絹減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色澤由灰轉紅；③散大的膻孔

縮?。虎芎粑纳苹虺霈F自主呼吸；⑤昏迷變淺或出現反射或掙扎；⑥可排尿；⑦心電圖

波形改善。

以上只要出現前2項指標，說明有效，應繼續行CPR。胸外心臟按壓的同時，可用面罩

呼吸囊加壓給氧，必要時立即行氣管內插管或人工呼吸機輔助呼吸。

3、迅速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫囑及時準確給予各種搶救藥物，糾正水、電解

質和酸堿平衡失調，并密切觀察藥物的效果。

4、進行心電監護。如出現室顫，經藥物治療無效，應盡快進行電除顫術。

【健康指導】

1、安撫患者，保持患者情緒穩定，使患者配合治療。

2、與家屬溝通，獲得理解和支持。

二、心肺復蘇高級和延續生命支持護理常規

按急診搶救患者護理常規

【護理評估】

1、嚴密監測生命體征，意識狀態等變化。

2、評估患者的皮膚是否完好。

3、準確評估尿量，尤其是每小時的尿量。

4、評估患者的心理反應，有無恐懼、害怕等。

【護理措施】

1、進行連續心電監護，每15?30分鐘監測一次生命體征，嚴密觀察意識、瞳孔等變

化，出現異常立即通知醫師處理。

2、持續吸氧，密切觀察呼吸頻率、節律的變化。行氣管插管術和使用呼吸機者，嚴密

監測呼吸頻率、深度、皮膚色澤、血氣分析、血氧飽和度等。

3、保持呼吸道通暢。氣管插管者定時濕化氣道和氣管，及時抽吸氣管及口腔內分泌物,

防止呼吸道阻塞。吸引過程中嚴格無菌操作，氣管切開者按氣管切開護理常規護理。

4,高熱者按高熱護理常規。

5、保護腦組織，及早使用冰帽。遵醫囑給予脫水劑、激素、促進腦細胞代謝等藥物，

從而減輕腦缺氧，降低顱內壓，防止腦水腫。

6、記錄24小時出入水量，注意每小時尿量變化。

7、做好各項基礎護理，預防壓瘡、肺部感染等并發癥，做好各項記錄。

8、備好各種搶救用物，作好心臟驟停復發的搶救。

【健康指導】

1、安撫和鼓勵患者，使用其樹立戰勝疾病的信心。

2、與家屬溝通，取得農發理解與配合。

第三節過敏性休克護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。

【護理評估】

1、仔細評估患者的生命體征、神志、尿量。

2、評估患者精神，皮膚的色澤、溫度和溫度，了解微循環灌注的情況。

3,觀察有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。

【護理措施】

1、一理確認患者發生過敏性休克，立即食用或消除引起過敏反應的物質。

2、就地搶救，將患者平臥。

3、立即皮下或肌內注射0.1%腎上腺素0.5?Img,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫囑隔

20~30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。

4、建立靜脈輸液通道。保暖，防止寒冷加重循環衰竭。

5、吸氧，缺氧狀況。呼吸抑制時，遵醫囑注射尼可剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人

工呼吸；喉頭水腫或明顯呼吸困難者可行氣管切開。

6、遵醫囑予以地塞米松5?10mg靜脈注射或氫化可的松100?200mg加500ml葡萄糖

溶液中靜脈滴注；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺

等。

7、心臟驟停者，應立即給予心肺復蘇術。

8、評估患者生命體征、尿量，并記錄。

【健康指導】

1、避免接觸過敏源。

2、給予心理疏導，減輕緊張壓力。

第四節急性中毒搶救護理常規

按內科疾病和急診搶救患者護理常規。

【護理評估】

1、及時了解中毒物的種類、名稱、劑量、途徑和接觸時間。

2、評估患者生命體征的變化，注意皮膚黏膜顏色、溫度、溫度及有無腐蝕征象。

3、觀察呼吸的頻率、深淺，評估呼出的氣體是否有特殊異味。

4、觀察患者意識神態及神經反射，評估有無神經系統改變。

5、觀察患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監測尿量，了解腎功能。

【護理措施】

1、立即終止接觸毒物。

2、迅速清除體內尚未被吸收的毒物。

（1）毒物由呼吸道吸入者，立即脫離中毒現場，移到通風良好的環境中，給予氧氣吸

入、休息、保暖。

（2）還給我經皮膚和黏膜吸收者，立即去除污染衣服，用清水徹底清洗體表皮膚、頭

發及指縫。

（3）還給我由消化道吸收者，立即進行催吐、洗胃、導瀉。但對服強酸、強堿等腐蝕

性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等沉淀物保護胃黏膜。

3、保持呼吸道通暢，維持有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時，給予高流量氧氣吸入或

高壓氧治療，加速一氧化碳的排除。

4、建立靜脈通道，予以對癥補液以促進已吸收毒物的排除。

5、鼓勵患者大量飲水，同時遵醫囑應用利尿劑，加速毒物排除。

6、做好心電監護及搶救配合，如神志不清或驚厥者，設專人護理。

7、觀察生命體征及神志、意識、瞳孔、循環等變化，準確觀察出入水量，并你很好記

錄。如出現昏迷，肺、腦水腫及呼吸、循環、腎衰竭時，積極配合醫師搶救。

8、及時留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標本進行毒物分析檢測。

9、重度中毒需作透析治療時，應做好透析前準備工作。

【健康指導】

1、做好患者思想工作，解除顧慮。

2、告知患者恢復期注意事項。

3、向患者宣教預防中毒及自救防護知識。

第五節急性食物中毒搶救護理常規

按消化系統疾病及中毒搶救護理常規

【護理評估】

1、了解食物中毒時間、中毒食物的性質和量。

2、觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐等情況。

3、觀察病情及生命體征的變化，詳細記錄嘔吐次數、性質和量。嘔吐頻繁者防脫水，

同時注意腹痛的性質和部位。

4、觀察水電解質平衡狀況，觀察有無并發癥。

【護理措施】

1、對食物仍在胃腸道尚未吸收者，予以大量飲水、催吐、洗胃、導瀉。

2、快速建立靜脈通道，促進已吸收毒物的排泄，遵醫囑予以利尿對癥補液治療。

3、遵醫囑及時采集標本送檢，防止發生水電解質紊亂。

4、加強飲食管理。病情輕者，給予清淡流質飲食，鼓勵口服補液；嘔吐劇烈者，應暫

禁食。

5、生癥患者給予吸氧并絕對臥床休息，按急診搶救患者護理常規。

【健康指導】

1、囑患者注意飲食衛生。

2、勿食腐敗變質食物。

第六節急性有機磷農藥中毒護理常規

按消化專科及急性中毒護理常規。

【護理評估】

1、了解患者發生中毒的時間、經過、毒物吸收的途徑、種類。

2、觀察患者中毒后的生命體征、瞳孔及流涎等癥狀。

3、評估患者用藥后的皮膚溫度、心率、瞳孔大小等變化，觀察有無阿托品中毒。

4、觀察有無休克、呼吸衰竭、腦水腫、肺水腫等并發癥。

5、評估患者的心理社會狀況，有無焦慮、抑郁等。

【護理措施】

1、迅速排除毒物。立即撤離有毒環境，脫去染毒衣服，用肥皂水或1%?5%的碳酸氫鈉

溶液沖洗皮膚、黏膜和頭發。

2、對口服中毒者，及時反復徹底有效洗胃，盡早排除未吸收的毒物。用清水、2%的碳

酸氫鈉溶液或1：5000高鎰酸鉀溶液洗胃（美曲瞬酯中毒時不能用碳酸氫鈉溶液洗胃；對

硫磷、1059等中毒時，禁用高銃酸鉀溶液洗胃），直至清洗至無藥味為止。

3、迅速建立靜脈通道，遵醫囑使用解毒劑。

4、保持呼吸道通暢，及時有效吸痰。呼吸微弱或停止者，予以吸氧或人工呼吸，必要

時行氣管插管。

5、持續進行心電監測，詳細記錄病情變化。發現異常即刻通知醫師予以對癥處理。

6、保持床單位干燥、平整，防止壓瘡及繼發感染?；杳曰颊咦⒁獗Ｅ?。

7、口服有機磷農藥未經洗胃催吐者，一般禁食1日，然后給予流質、半流質直到普食。

8、做好患者口腔護理。

【健康指導】

1、給予適當的心理疏導。

2、對自殺者的家屬，提供情感支持。

3、宣傳預防有磷農藥中毒的有關知識。

第六節一氧化碳中毒搶救護理常規

按急性中毒搶救護理常規。

【護理評估】

1、評估發生一氧化碳(CO)中毒的環境和時間。

2、監測患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。

3,評估有無水電解質失衡發生，防止臟水腫等并發癥。

【護理措施】

1、將中毒者迅速脫離中毒現場，移至空氣流通處。

2、將患者平臥，解松衣服。

3、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。呼吸抑制或呼吸停止者，立即行氣管

插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4、對于輕度中毒者，給予鼻導管吸氧；嚴重中毒者，立即給予高濃度吸氧，氧氣流量

為6?8L/min,有條件者行高壓氧治療。

5、建立靜脈輸液通道，遵醫囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、映塞米等，防治

腦水腫，改善腦組織代謝，腦細胞功能恢復。

6、做好口腔、皮膚等基礎護理。

7、高熱患者按高熱護理常規。

8、昏迷患者按昏迷護理常規。

【健康指導】

1、做好定時對煤氣管道的安全檢查。

2、洗澡或使用爐火取暖時，注意保持室內通風良好。

3、進一氧化碳中毒自我預防和自救知識指導。

第八節急性酒精中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規。

【護理評估】

1、了解中毒者飲入酒精的時間、量及濃度。

2、評估患者的呼吸及意識狀態。

3、評估患者嘔吐的次數，觀察嘔吐物的性狀、有無胃出血。

【護理措施】

1、對于中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床休息，多飲水，注意保暖。

2、對于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納絡酮、吠

塞米等，加速乙醇的排除。

3、保護胃黏膜。遵醫囑給予法莫替丁等保護胃黏膜的藥物，同時可使用抗生素預防感

染。

4、保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。

5、做好安全護理，躁動者防墜床或顱腦損傷。

6、對于呼吸抑制者，立即通知醫師行氣管插管，做好輔助呼吸準備。

7、糾正休克，防腦水腫、低血糖發生。

【健康指導】

1、給予心理疏導。

2、交待患者切勿空腹飲酒和飲酒過量。

第九節急性巴比妥關藥物中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規

【護理評估】

1、詢問患者服藥時間、劑量和種類，了解服藥前后是否有飲酒史。

2、評估患者的生命體征、瞳孔大小、對光反射和角膜反射，了解呼吸的節律，判斷中

毒的程度。

3、了解患者的心理社會狀況，有無各種應激事件，有無焦慮、抑郁等癥狀。

【護理措施】

1、立即用溫開水或1：5000高缽酸鉀溶液洗胃。

2、保持呼吸道通暢，清除口、鼻、咽部分泌物。

3、給予氧氣吸入。呼吸困難者，可遵醫囑使用呼吸興奮劑；呼吸停止者，立即行氣管

插管，人工加壓呼吸或呼吸機輔助呼吸。

4、建立靜脈通道，遵醫囑靜脈補液，增加尿量，加速藥物的排除。

5、密切觀察病情變化，記錄生命體征及出入水量。尿潴留患者留置導尿。

6、昏迷患者按昏迷護理常規。

【健康指導】

1、向患者講解影響睡眠的因素，并指導如何促進睡眠。

2、告知患者服用催眠藥物的精神依賴性及副作用。

3,指導患者家屬加強鎮靜安眠藥管理，避免發生意外。

第十一節急性魚膽中毒護理常規

按急性中毒搶救護理常規。

【護理評估】

1、評估患者的生命體征、神志變化，評估患者尿量及有無肝區疼痛，了解有無肝腎衰

竭。

2、觀察患者胃腸道反應，有無腹痛、腹瀉、嘔吐。

3、觀察患者有無頭痛、頭昏、嗜睡、唇舌麻木、昏迷、抽搐等神經系統癥狀。

【護理措施】

1、迅速排除體內毒物，如洗胃、催吐等。不論魚膽在胃內存留時間長短，仍須徹底洗

田

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2、建立靜脈通路，以便對癥給藥、補液治療。

3、患者宜臥床休息。有抽搐者，使用床欄防墜床，必要時給予約束。

4、中毒嚴重者，做好緊急進行血液透析準備。

5、密切觀察生命體征及病情變化。注意尿的顏色和性狀，準確記錄24小時出入水量。

6、合理飲食。少尿期，嚴格控制蛋白質，禁食含鉀高的食物；多尿期，供給高熱量、

富含維生素的飲食；對每日尿量超過1500ml時，酌情給予優質蛋白。

7、昏迷患者按昏迷護理常規。

【健康指導】

1、向患者及家屬講解魚膽中毒的預防。

2、交待患者及家屬勿盲目生食各種魚膽。

第十二節中暑搶救護理常規

按內科疾病及急診搶救患者護理常規。

【護理評估】

1、詢問患者發病時所處環境，有無遮陽、通風、降溫設施，是否高溫作業等。

2、評估患者的生命體征、神志，有無暈厥、高熱、抽搐、這，評估中暑類型。

3、評估有無水、電解質失衡，有無脫水。

【護理措施】

1、立即置患者于通風、陰涼或有空調的環境（溫度宜20?25℃）,取平臥位休息。

2、對先兆中暑或輕度中暑患者，供給淡鹽開水口服或清涼飲料、人丹等；對于重度中

暑者，立即建立靜脈通路，遵醫囑對癥處理。

3、給予物理降溫，頭部置冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等在動脈處旋轉冰袋；全身用冰

水擦拭。遵醫囑藥物降溫。

4、嚴密觀察生命體征、神志等變化。采取降溫措施后，至少每30分鐘測量肛溫1次

并記錄。如果肛溫降至38℃,暫停降溫，并維持體溫不回升；如降溫過程中，患者出現昏

迷、呼吸抑制、血壓明顯下降，應停止降溫。

5、對于病情危重者，給予心電監護，記錄24小時出入水量。

6、做好口腔及皮膚護理。

7、供給高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。

8、高熱、驚厥、昏迷者，按高熱護理常規、驚厥護理常規、昏迷護理常規。

【健康指導】

1、向患者及農發講解預防中暑的常識。

2、交待高溫工作者，避免勞累，戒除煙酒，衣著寬松。

3、告知患者先兆中暑的自救知識。

第三節消化系統

一、胃鏡檢查護理常規

【護理評估】

1、檢查前，詢問患者是否做好檢查前準備，包括禁食12小時，禁飲6?。挥杏拈T梗陰

者檢查前2日、1日晚上分別洗胃；曾做胃腸X線領餐造影者，3日內不宜作胃鏡檢查；有

活動性義齒者應將其取下，以免檢查中誤吸；了解藥物過敏史。

2、評估患者的心理狀況，有無恐懼、害怕。

3,檢查儀器的工作性能是否完好。

【護理配合措施】

1、檢查前，向患者簡要解釋檢查目的、過程及配合要點。說明檢查過程中，可以會出

現惡心、腹脹等不適。

2、安撫患者，消除患者心理緊張和恐懼。

3、在明確患者無藥物過敏的前提下，檢查前10分鐘給患者含服咽部麻醉劑和祛泡劑。

4、扶助患者躺于診查床，取左側臥位，枕頭與肩同高，頭微曲、下肢屈曲，解開衣領,

放松褲帶。

5、指導患者配合檢查。檢查開始，教患者張口咬好口圈，鏡前端涂上潤滑劑后從口腔

插入咽喉，囑患者作吞咽動作，以便胃鏡順勢送入食管。如果患者出現惡心、嘔吐，屬深

呼吸。

6、檢查中，觀察患者口圈有無脫落，避免咬壞鏡子。同時，如遇胃內黏液、血跡量多

等影響視野清晰度時，用20ml注射器吸水經鉗道管注水沖洗。

7、必要時配合醫師進行活檢術。

8、檢查過程中注意患者病情變化，以防意外。

【健康指導】

1、檢查完后，囑患者不要吞唾液、以名嗆咳。告知患者不要反復用力咳嗽，以免損傷

咽喉部黏膜。

2、檢查后2小時能飲水、進流質，4小時后可正常進食。如果患者行活檢后，咽喉部

嚓傷，疼痛明顯時，宜當天進食清淡半流或軟食，且溫度不宜過熱。

3、交待患者檢查后短時間內可能會有咽部不適或疼痛，或聲音嘶啞，不必緊張。

4、叮囑患者檢查后，注意大便顏色，若出現嘔吐、腹痛、發熱等不適，應及時就醫。

二、腸鏡檢查護理常規

【護理評估】

1、檢查前，詢問患者腸道是否按要求進行準備，監檢前是否禁食。領餐或釧灌腸檢查

后3天內不宜行腸鏡檢查。

2、評估患者對腸鏡檢查的了解程度，有無恐懼、害怕等心理。

3、檢查儀器功能是否良好。

【護理配合措施】

1、檢查前，向患者簡要說明檢查目的、過程及注意事項，以便取得患者配合。

2、安撫患者，消除患者緊張和恐懼情緒。

3、協助患者躺于診查床，取左側臥位，放松褲帶，暴露臀部。

4、協助檢查工程師插鏡，指導患者放松腹部，密切觀察患者病情變化。

5、配合工程師完成活檢、息肉摘除，止血等。

6、檢查后詢問患者是否有腹脹、腹痛及排便異常情況。

【健康指導】

1、指導患者進食。一般患者檢查后即可進食，行內鏡下治療者，以無渣食物為宜。

2、告知患者檢查后，注意大便顏色，若出現腹痛、發熱等不適，應及時就醫。

四、腰椎穿刺術護理常規

【護理評估】

1、了解患者對腰椎穿刺術的認識和心理準備。

2、評估穿刺環境是否符合要求，查看所需用物是否完備。

【護理措施】

1、穿刺前向患者及農發說明其目的和注意事項，消除心理緊張，取得配合。

2、幫助患者取合適的體位。穿刺進患者側臥于床上，頭向胸部彎曲，雙手抱膝貼近腹

部，使脊柱盡量后弓，便于穿刺進針。

3、應用無菌技術配合穿刺操作者。密切觀察生命體征，神志、瞳孔、面色等變化，并

協助采集腦脊液標本送檢。

4、術后協助患者去枕平臥4?6小時，防止顱內壓降低所致頭痛。

5、觀察穿刺點有無血腫、滲液，保持穿刺處清潔和干燥。

【健康指導】

1、叮囑患者穿刺后按要求去枕平臥。

2、交待患者保持穿刺處清潔和干燥。

第四節消化系統疾病護理常規

消化系統疾病一般護理常規。

1、按內科疾病一般護理常規。

2、根據病情合理安排飲食，保持營養均衡。定時進餐，少食多餐，飲食宜清淡易消化,

避免過冷、過熱、過酸等刺激性食物。肝功能顯著損害并有血氨偏高或肝性腦病先兆者，

應限制或禁止蛋白質攝入；食管胃底靜脈曲張者以無渣軟食為宜；消化道急性活動性出血

期間禁食。戒煙、戒酒。

3、危重患者或行特殊治療者應絕對臥床休息。急性上消化道出血期間或者取平臥位，

頭偏向一側，以免嘔吐物誤入氣管引起窒息，必要時電動吸痰；緩解期應注意勞逸結合。

4、密切觀察病情變化。注意評估有無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、黑便、黃疸、

吞咽困難等癥狀；重點評估嘔血和黑便的量及性狀，皮膚色澤、溫度、彈性和靜脈充盈等

情況。肝硬化患者還應觀察有無肝掌和蜘蛛痣。

5、備好專科搶救物品，如三腔管、靜脈留置針等。危重及消化道大出血患者監測其生

命體征并記錄，維持有效循環血量。

6、遵醫囑正確采集血標本和嘔吐標本，做好輸血前準備和隱血試驗。

7、加強心理支持，緩解患者緊張、煩躁不安、焦慮、恐懼、悲觀等心理反應。

8、轉外科行急診手術的患者，做好轉科工作。

二、胃炎護理常規

按內科及消化系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、詢問患者的飲食習慣，用藥史以及有無應激因素等，了解與本疾病有關的誘因。

2、評估患者有無暖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛，惡心，嘔吐等胃腸道癥狀。

3、評估患者有無黑糞或嘔血，并評估嘔吐物和排泄物的量及性狀。

4、密切觀察各種藥物作用和副作用。

5、評估患者對疾病的認識程度及心理狀態，有無焦慮、抑郁等情緒。

【護理措施】

1、一般患者應勞逸結合，注意休息。急性大出血患者應絕對臥床休息。

2、飲食應避免粗糙、濃烈香辛和過熱，以減輕對胃粘膜的刺激。多吃新鮮蔬菜、水

果，盡可能少吃或不吃煙熏、腌制食物，減少食鹽的攝入。急性大出血、上腹痛和嘔吐者

暫禁食，癥狀緩解后逐漸進食流質、無渣半流質。

3、對大出血、休克患者遵醫囑積極補充血容量，給予H2受體拮抗劑和質子泵抑制劑

等抑制胃酸分泌，促進修復胃粘膜糜爛和控制出血；對頻繁嘔吐、腹瀉等患者靜脈輸液糾

正水電介質和酸堿平衡紊亂。

4、注意評估患者有無曖氣、反酸、食欲減退、上腹飽脹、隱痛、惡心、嘔吐、等癥狀,

觀察用藥的作用和副作用。

5、對于危重及大出血患者，注意觀察有無黑便或嘔血并評估其量及性狀，密切觀察生

命體征的變化，及時做好搶救的準備。

6、加強心理支持，給予安慰。

【健康指導】

1、指導患者注意勞逸結合，建立良好的飲食和生活習慣，避免過度緊張和勞累，戒除

煙酒嗜好。

2、指導患者服藥的方法、時間等，防止濫用藥物。

三、膽囊炎、膽石癥急性發作護理常規。

按內科及消化內科吸痰疾病護理常規。

【護理評估】

1、詢問患者的飲食習慣，了解業務發病的誘因。

2、評估患者腹痛的部位、性質和程度，局部壓痛范圍，有無包塊及腹肌緊張，有無黃

疸。

3、評估患者有無發熱、惡心、嘔吐，觀察嘔吐物的量及性質。

4、評估藥物治療效果。

5、評估患者對疾病的認知程度及心理狀態，有無焦慮、恐懼等情緒。

【護理措施】

1、患者應臥床休息，注意保暖，防止受涼.

2、給予低脂、低膽固醇、豐富維生素、清單易消化的飲食，保證足夠的蛋白質、切勿

暴飲暴食。伴有黃疸者，鼓勵多飲水，促進黃疸消退，高熱者，鼓勵飲水，多給水果和飲

料；重癥患者應禁食，遵醫囑給予靜脈營養支持，維持水電介質的平衡。

3、患者惡心、嘔吐時，遵醫囑給予止吐藥；嘔吐頻繁或腹脹嚴重者，遵醫囑行胃腸減

壓，按胃腸減壓護理常規護理。

4、急性腹痛時，遵醫囑給予止痛藥處理。同時積極治療膽道和腸道蛔蟲。

5、注意評估患者腹部癥狀和有無發熱、的心、嘔吐，觀察嘔吐物的量及性狀，病情危

重記錄24小時出入量。

6、給予患者心理安撫，減輕患者緊張和焦慮等不良情緒。

7、擬手術治療時，及時做好術前準備。

【健康指導】

1、指導患者講究飲食衛生，預防腸道疾病。

2、幫助患者建立良好的飲食習慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、刺激性食物。忌煙

酒。

3、囑患者如出現腹部癥狀，應及時就診，嚴防穿孔。

4囑咐患者定期門診復查。

四、急性胰腺炎護理常規。

按內科及消化系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、患者既往有無膽道疾患、胰管阻塞、十二指腸鄰近部位病變，有無大量飲酒和暴飲

暴食等誘因。

2、評估患者有無腹痛、腹脹、惡心，嘔吐、發熱、血尿淀粉酶增高等特點。

3、評估患者對疾病的認識程度及心理狀態。

【護理措施】

1、急性發作期和重癥患者應絕對臥床休息，避免精神和身體過度疲勞。

2、給予心理支持，講解有關疾病知識，消除患者緊張恐懼心理，使其積極配合治療護

理。

3、早期絕對禁食，盡量少飲水；病情好轉后逐漸進食免油的清淡流質飲食；病情穩定,

血尿淀粉酶恢復正常后給予蛋白質豐富飲食。

4、嚴禁飲酒，不宜高脂飲食，避免暴飲暴食，養成飲食清淡和進餐規律的習慣。

5、密切觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評估腹痛、腹脹程度和范圍，注意水、

電解質平衡，早期給予運營支持。

6、減輕腹痛和腹脹，及時給予解痙鎮痛藥。腹脹和嘔吐嚴重者給予胃腸減壓。

7、遵醫囑使用抗生素、抑制胰酶活性等，觀察其療效和副作用。

8、對于出血性壞死性胰腺炎辦腹腔內大量滲透液者，或伴急性腎衰竭者做好腹膜透析

準備。

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1、指導患者及時治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等于胰腺炎發病有關的疾病。

2、幫助患者建立有規律的飲食及改善生活環境，戒酒、飲食宜淡，避免暴飲暴食，防

止胰腺炎復發。

3、指導患者如出現反腹痛、惡心、嘔吐等，及時赴醫院就診。

五、上消化道出血護理常規。

按內科及消化內科吸痰疾病護理常規。

【護理評估】

1、詢問患者有無引起上消化道出血的疾病，如食管疾病、胃十二指腸疾病、門靜脈高

壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。

2、評估患者嘔血于黑便的量、顏色和性狀，判斷出現的量、部位及時間。

3,評估患者體溫、脈搏和血壓，觀察患者面色，評估藥物失血性周圍衰竭。

4、了解患者飲食習慣、工作性質，評估患者對疾病的心理反應。

【護理措施】

1、患者絕對臥床休息，宜取側臥位或仰臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，避免嘔血誤

入氣道引起窒息，必要時吸氧。

2、活動性出血期間禁食。

3、給予心電監護，密切監測患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評估嘔

血或黑便的量及性狀，準確判斷活動性出血情況。

4、積極做好有關搶救準備，如建立有效的靜脈輸液通道，立即配血、藥物止血、氣囊

壓迫止血、內鏡治療、介入治療、手術治療等。

5、遵醫囑給予補充血容量'止血、抑制胃酸分泌等藥物，觀察藥物療效及不良反應。

6、給予口腔護理，保持口腔清潔。協助孩子便后用溫水輕擦肛門周圍，做好皮膚護

理。

7、安撫患者家屬，給予心理支持，減輕恐懼，穩定情緒。

【健康指導】

1、香患者講解引發本病的相關因素，預防復發。

2、指導患者合理飲食、活動和休息，避免誘因。

3、指導患者和家屬觀察嘔血和黑便的量、性狀、次數，掌握有無繼續出血的征象。一

旦出現反復嘔血并呈鮮紅色或出現火爆次數增多、糞質稀薄或呈暗紅色，應考慮再出血，

立即就醫。

六、肝硬化護理常規。

按內科及消化系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、患者有無肝硬化的病因，如因為病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環障礙、接

觸工業毒物或藥物等。

2、立即患者飲食習慣和特殊嗜好。

3,評估患者目前的癥狀和體征，如因為乏力、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、出血傾

向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門靜脈高壓癥表現。

4、評估患者對疾病的心理反應和社會狀況。

【護理措施】

1、代償期患者應適當減少活動，從事輕體力工作，失代償期以臥床休息為主。

2、飲食以高熱量、高蛋白質、維生素豐富而易消化的食物為宜。忌酒，避免進食粗糙、

堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物。肝功能顯著損害者、血氨偏高或有肝性腦病先兆者應限

制或禁食蛋白質；食管胃底靜脈曲張者以軟食為主；賦稅明顯者應限制鈉鹽，給予無鹽或

低鹽飲食(1.2-2.0)g/d,入水量限制1000ml/d左右，如有顯著低鈉癥，則應限制在

500ml/d以內，腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再次出現。

3、遵醫囑使用利尿藥、護肝、提高血漿膠體滲透壓等藥，密切觀察藥物作用及副作用。

4、觀察藥物并發癥的發生，如上消化道出血、自發性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合癥

等，以便及時做好搶救準備。

5、評估腹水增減情況，協助做好腹水治療。放腹水治療一次4000-6000ml,不超過

10000ml,防止孩子因放腹水過量而發生虛脫。

6、給予口腔、皮膚護理，腹瀉患者保持肛周皮膚清潔，并經常更換體位，預防壓瘡。

7、理解患者的情緒反應，給予心理安慰和支持，穩定患者情緒。

【健康指導】

1、向患者及其家屬講解疾病的癥狀、體征及可能的并發癥。

2、指導患者合理休息和飲食，避免引起并發癥的相關因素，預防并發癥發生。

3、指導患者遵醫囑用藥和避免損害肝功能藥物，延長肝硬化代償期。

七、肝性腦病護理常規。

按內科及消化系統疾病一般常規。

【護理評估】

1、了解患者有無引起肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術、

激發感染、大量放腹水、高蛋白飲食，催眠鎮靜藥物、麻醉藥、便秘、電解質紊亂和酸堿

平衡失調、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、便秘、飲酒等。

2、評估患者有無性格的改變、行為異常、睡眠障礙及記憶力、計算力、定向力明顯減

退，有無語言錯亂、言語遲緩、表情淡漠或欣快激動、撲翼樣震顫以及有無神經癥狀，如

意識模糊、嗜睡、昏睡、昏迷等肝性腦病的表現。

【護理措施】

1、患者應絕對臥床休息。對于有性格行為異常患者，使用床欄，有必要時使用約束帶,

預防墜床或傷人。

2、患者出現輕度性格或行為異常，開始數日內禁食蛋白質。給予含豐富維生素、低脂

肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；杳哉呖山洷秋曔M食，但當胃不能排空時應停止

鼻飼。

3、保持大便通暢，減少腸內毒物的生成和吸收。可用生理鹽水或弱酸性溶液（如稀醋

酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導瀉，清除腸內積食、積血或其他含氮物質；對繼

續門體分流性肝性腦病昏迷患者用66.7%乳果糖500ml灌腸，減少氨的產生，降低血氨。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血

鈉、堿中毒、抽搐等，發現變化及時通知醫師處理。

5、記錄24小時出入量，防止水電介質和堿平衡失調?？刂泼咳杖胍毫?000ml,以免

加重昏迷。

6、遵醫囑給予促進毒物代謝清除的藥物，及時評估藥物的療效及副作用八口服新霉

素患者，應注意聽力和腎損害，故使用不宜超過1個月。患者狂躁不安或抽搐時，禁用嗎

啡及其衍生物、水合氯醛、哌替咤及巴比妥類藥物，以免加重病情。

7、安撫患者，提供滿足孩子所需的基礎護理和生活護理。

8、昏迷或癱瘓患者，按昏迷、癱瘓護理常規護理。

【健康指導】

1、向患者及其家屬講解誘發肝性腦病的相關因素，減少或防止肝性腦病的發生。應避

免的常見誘因包括消化道出血、高蛋白飲食、激發感染、便秘、飲酒、大量放腹水、使用

利尿劑、中樞神經系統抑制藥物等。

2、幫助患者保持良好的心態，制定合理的飲食計劃，保持大便通暢，避免進食粗糙、

堅硬食物，戒酒。

3、指導患者及其家屬發現任何性格行為異常、睡眠障礙、發熱等，及時就診.

八、潰瘍性結腸炎護理常規

按內科及消化系統疾病一般常規。

【護理評估】

1、了解患者有無家族史、食物過敏史，是否有工作緊張、勞累等誘發因素。

2、詢問患者腹瀉的頻次及性狀，有無口渴、皮膚彈性減弱、消瘦、乏力、心悸、血壓

下降、水電介質及酸堿平衡失調和營養障礙的表現。

3、評估患者的情緒和心理狀態，有無抑郁、焦慮。

【護理措施】

1、活動期患者應充分休息，適當減少體力勞動。避免緊張和勞累；病情嚴重者應臥床

休息，以減輕腸蠕動和腸痙攣。

2、活動期患者飲食宜流質，病情好轉后應選擇刺激性小、纖維素少、營養豐富的少渣

飲食。對于牛乳過敏或不耐受者限制乳制品攝入。大量便血應禁食，給予完全腸外營養治

療。

3、注意評估腹瀉、腹痛、腹脹等腹部病變，預防病情加重或暴發。若發現腹肌緊張、

腸鳴音減弱或消失應注意中毒性結腸擴張、腸穿孔等并發癥，應立即報告醫師并及時處理。

4、病情發作時，遵醫囑及時補充液體和電介質、血制品，以糾正貧血、低蛋白血癥等。

慎用抗膽堿藥或止瀉藥，以免誘發中毒性結腸擴張。

5、預防腸穿孔并發癥。結腸內鏡或鋼劑灌腸檢查前需行腸道準備；如需灌腸，應低壓

生理鹽水灌腸，避免壓力過高致腸穿孔；需行藥物保留灌腸時，宜睡前低壓灌腸。

6、注意觀察和減輕用藥后的不良反應。常用藥柳氮磺胺毗咤，餐后口服可減輕胃腸道

不良反應。其不良反應可表現為惡性、嘔吐、食欲減退、頭痛等胃腸道不良反應，也可表

現為皮疹、粒細胞減少、貧血等過敏反應。一旦出現，及時報告醫師改用其他藥物。

7、對于持續便血或腹瀉者，應保護肛周皮膚清潔和完整，便后溫水坐浴或肛門熱敷，

改善局部血液循環，并局部涂擦抗生素軟膏。

【健康指導】

1、向患者及其家屬講解本病的誘發因素、注意休息、避免勞累和保持清醒穩定，避免

疾病的發作和加重。

2、病情穩定時，堅持進食少刺激、易消化和營養豐富的少渣飲食。

3、指導患者遵醫囑正確服藥，學會觀察藥物的副作用，出現任何不良反應或癥狀加重

及時就醫。

第九節神經系統疾病護理常規

一、神經系統疾病一般護理常規

1、按內科疾病一般護理常規。

2、按醫囑給予飲食、戒煙、戒酒。

3、患者恢復期可下床活動，病情危重時應絕對臥床休息。

4、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化，評估患者頭痛、嘔吐、抽

搐等癥狀及其特點，有無腦疝形成。

5、及時做好?？聘黜棛z查或治療護理，做好患者健康指導。

6、凡有意識不清、定向障礙、精神癥狀及癲癇病史者，應加床欄，防止墜床。必要時

加約束帶。

7、保持呼吸道通暢。幫助或協助患者翻身、拍背，排出痰液。痰液黏稠不易咳出時，

給予霧化吸入；對神志不清、反射減弱者應及時吸痰并報告醫師，必要時氣管插管或氣管

切開。

8、保持大小便通暢。留置導尿管者，每4小時放尿1次。尿引流袋按要求更換。便秘

超過3天者給予緩瀉劑。

9、腰椎穿刺后，去枕平臥4?6小時。

10、高熱、昏迷、壓瘡者按高熱、低迷及壓瘡護理常規。

11、保持癱瘓肢體功能位置，根據病情作適當功能鍛煉，防止足下垂等各種并發癥。

12、保持急救物品、藥品的完好。

二:、腦梗死護理常規

按神經系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、了解既往是滯有高血壓、冠心病、糖尿病等病史。了解患者的生活方式、飲食習慣,

有無煙、灑嗜好，有無家族史。了解起病前有無情緒激動、長時間靜坐等。

2、評估起病時間，有無短暫性腦缺血發作，有無頭昏、頭痛、嘔吐、失語、偏癱、吞

咽障礙、嗆咳等。

3、了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4、評估患者對疾病的認識和心理狀態。

【護理措施】

1、急性期臥床休息，頭偏向一側。

2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及易消化飲食。

3、注意評估血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化。觀察有無吞咽障礙、步態不穩、

肌張力異常、神志淡漠等表現。

4、遵醫囑給藥，觀察藥物的療效及副作用。溶栓抗凝治療時，注意有無出血傾向，如

觀察有無皮膚，黏膜出血點；口服阿司匹林應注意有無黑便；使用改善循環的藥物，如低

分子右旋糖好，靜脈滴入速度宜慢，注意有無過敏反應；抗凝、擴血管及溶檢治療過程中,

注意有無原有癥狀加重或出現新癥狀，警惕梗死范圍擴大、出血、栓子脫落等。

5、做好基礎護理，防止壓瘡、感染等并發癥。

6、給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。

7、盡早進行肢體功能和語言康復訓練。

【健康指導】

1、指導患者堅持低鹽、低脂飲食，多飲水，多食蔬菜、水果，少食含脂肪及膽固醇的

肥肉、豬油、動物內臟等，戒煙酒。積極防治高血壓、冠心病、糖尿病等相關疾病。

2、指導患者康復訓練與自我護理，鼓勵患者適當活動，避免長時間靜坐。

3、遵醫囑服藥，定期自查。出現頭昏、視物模糊、言語障礙、乏力等癥狀時及時就醫。

三、腦出血護理常規

按神經系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、評估既往病史，是否有高血壓、動脈粥樣硬化、腦動靜脈病變等疾病。了解起病前

有無情況緒激動、過度興奮、勞累、用力排便等。

2、評估有無頭痛、嘔吐、應激性潰瘍、肢體癱瘓、失語及吞咽困難等癥狀和體征。評

估嘔吐的性狀，有無噴射性嘔吐，了解頭痛的程度。

3、了解實驗室等檢查結果，如血糖、血脂、CT、MRI等。

4、評估患者對的認識和心理狀態。

【護理措施】

1、急性期絕對臥床休息2?3周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包

括移動頭部、用力大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。

2、給予低鹽、低脂、低膽固醇、豐富維生素及消化飲食。發生應激性潰瘍者應禁食。

有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。

3、根據醫囑治療和觀察藥物療效。靜脈滴注20%甘露爵時，應防止藥物外滲，保證脫

水效果，做到每次在30分鐘內快速滴完，并觀察尿量，如4小時內尿量＜200ml應慎用或

停用。

4、嚴密觀察病情變化，預防再出血、消化道出血、腦疝等并發癥。及時測量體溫、血

壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變化、監測尿量和水、電解質變化。如出現頭痛、嘔吐、視

神經盤水腫、血壓升高、神志障礙加深、脈搏變慢、呼吸不規則等，應警惕腦疝形成。若

患者出現呃逆、腹部飽脹、胃液呈咖啡色或解黑色大便，提示消化道出血，應立即通知醫

師及時給予止血藥物。

5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身

拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。

6、對于擬手術治療者，協助做好手術準備。

7、保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能和語言康復訓練。

8、給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。

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1、堅持低鹽、低脂飲食，多食新鮮蔬菜水果，保持大便通暢，戒煙酒，忌暴飲暴食，

避免過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。

2、遵醫囑服藥，控制血壓、血脂等。高血壓者不應自行增減或食用降壓藥。

3、指導肢體功能癱瘓者盡早進行肢體功能康復訓練。

四、蛛網膜下腔出血護理常規

按內科及神經系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、了解患者有無先天性顱內動脈瘤、動靜脈畸形、高血壓、腦動脈粥樣硬化、血液疾

病等引起本病的病因。了解患者起病前有無情緒激動、飲酒、突然用力等誘因。

2、評估有無頭痛、惡心、嘔吐等，有無頸項強直等腦膜刺激征。評估頭痛的程度、嘔

吐的量及其性狀，是否為噴射性嘔吐。

3、了解實驗室檢查結果，如腦脊液檢查、CT、DSA、MRI等。

4、評估患者及家屬對疾病的認識和心理狀態。

【護理措施】

1、急性期絕對臥床休息4?6周，避免一切可能使患者血壓和顱內壓增高的因素，包

括移動頭部、用力咳嗽及大便、情緒激動等。有精神癥狀如躁動時，加床欄。

2、給予少渣飲食或流質，多食蔬菜水果，保持大便通暢，以免發生再出血。發生應激

性潰瘍者應禁食。有意識障礙及吞咽障礙者予以鼻飼流質。

3、根據醫囑治療和觀察藥物療效。降低腦水腫用甘露醇與腦出血相同。

4、嚴密觀察病情變化，預防復發。及時測量體溫、血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔變

化。如出現劇烈頭痛、嘔吐、抽搐，甚至昏迷等，應警惕再出血；如出現神志障礙加深、

呼吸、脈搏變慢、瞳孔散大等，提示腦疝形成，應立即通知醫師，給予及時搶救處理。

5、保持呼吸道通暢，神志不清者頭偏向一側，勤吸痰，防異物及痰液堵塞。定時翻身

拍背，預防吸入性肺炎和肺不張。

6、協助做好腦血管理造影、介入、手術等檢查和治療準備。

7、保持癱瘓肢體功能位置和預防壓瘡護理，盡早進行肢體功能鍛煉和語言康復訓練。

8、給予心理安撫和支持，鼓勵積極治療。

【健康指導】

1、告知患者再次出血的危害性，囑咐患者保持情緒穩定，避免劇烈活動、重體力勞動、

過度勞累、情緒激動、突然用力過度等不良刺激，預防再出血。

2,女性患者1?2年內避免妊娠及分娩。

3、交待患者定期復查。如出現劇烈頭痛、嘔吐、抽搐等不適，立即就醫。

五、癲癇護理常規

按神經系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、了解既往有無腦器質性病變、代謝性疾病以及家庭探親中有無相同病史。了解患者

的生活習慣、愛好、職業等。

2、評估癲癇發作的類型、頻率、時間、地點，有無前驅癥狀。檢查患者有無因發作伴

發的舌咬傷、跌傷、尿失禁等。

3、了解腦電圖等檢查結果。

4、評估患者及家屬對疾病的認識和心理狀態。

【護理措施】

1、保持環境安全，避免強光刺激。癲癇發作進應有專人護理，床使用護欄，給患者上

約束帶，以免墜床及碰傷，并備好開口器和壓舌板于床旁。

2、飲食以清淡為宜，避免過飽，戒煙、酒。癲癇持續狀態時，留置胃管鼻飼。

3、密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化。注意發作類型、持續時間、

頻率有及伴隨癥狀、體征，并記錄。

4、抽搐發作時，應立即將患者平臥，取下活動性義齒，解松衣領、衣扣、褲帶，頭偏

向一側，保持呼吸道通暢。吸氧，用壓舌板置于患者口腔的一側臼齒之間，以防咬傷舌和

頰部。對抽搐肢體切勿用暴務按壓，以免骨折、脫臼等。

5、嚴格遵醫囑使用抗癲癇藥物，注意觀察藥物的作用和副作用，用藥期間協助做好血

藥濃度監測。苯妥英鈉常有牙齦增厚、毛發增多、乳腺增生、皮疹、中性粒細胞送洗和眼

球震顫、小腦共濟失調等毒性作用，輕者可不處理，嚴重者應停藥?？R西平有骨髓抑制

副作用，其他多種藥物有不同程度的肝損害。

6、癲癇持續狀態時，保持呼吸道通暢，防舌咬傷、跌倒、誤吸等。觀察有無嗆咳、發

絹、呼吸困難，必要時吸氧、吸痰、氣管切開等。

7、給予心理安撫和支持、鼓勵積極治療。

【健康指導】

1、告知患者不宜人事加重癲癇發作的工作和活動，如駕駛、高空作業、登山、游泳等。

2、指導患者保持良好的生活規律和飲食習慣，勞逸結合。避免過度勞累、便秘、睡眠

不足，情緒激動、煙、酒等誘發因素.

3、囑咐患者嚴格遵醫囑堅持長期有規律服藥，避免突然停藥、減藥、漏服藥及自行換

藥，定期復查。

4、指導患者及家屬注意癲癇發作時安全，包括：①隨身攜帶姓名、住址、聯系電話及

病史的個人資料，以備發作時及時聯系與處理；②抽搐發作或出現先驅癥狀（頭暈）時，

就地睡平，解松衣領、衣扣、褲帶，頭偏向一側，用筷子或手帕或小布卷置于患者口腔的

一側臼齒之間，以防咬傷舌和頰部。對抽搐肢體切勿用暴力按壓，以名骨折、脫臼等。

六、急性脊贛護理常規

按神經系統疾病一般護理常規。

【護理評估】

1、了解起病前2周有無病毒感染史或預防接種史。

2、評估患者肢體癱瘓、身體感覺障礙及疼痛的部位和程度。

3、評估患者排尿情況及生活處理能力。

4、評估患者及家屬對疾病的認識和心理狀態。

【護理措施】

1、患者肢體癱瘓、身體感覺障礙及疼痛期間臥床休息，床使用護欄，防止跌倒、墜床。

2、給予豐富維生素、高蛋白易消化的飲食，多吃蔬菜和水果，以刺激腸蠕動，減輕便

秘和腸脹氣，并鼓勵患者多飲水。

3、遵醫囑治療，及時評估病情變化和藥物療效。