第二章健康史評估第二章健康史評估

第二章健康史評估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內容熟悉問診注意事項了解健康史評估的臨床意義及目的

評估技巧既是本章學習的重點又是難點第二章健康史評估第一節健康史評估方法與注意事項健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項第二章健康史評估

交談是健康史采集的主要方法。交談的方式有：正式交談：指預先通知被評估者，進行有目的、有層次、有順序的交談。

談話對象：病人、家屬或病史知情者。

談話階段：準備階段、交談階段、結束階段。非正式交談：評估者在護理工作中和病人隨意交談，談話內容不受限制，讓病人自由表達，可了解病人多種信息，從中選擇有價值的資料記錄。

健康史采集方法與技巧第二章健康史評估交談的技巧應用合適的提問方式開放式提問：問題比較籠統、范圍較廣，不具有暗示性，多應用于交談開始或轉換話題時。

封閉式提問：將病人的回答限制在特定范圍之間，回答問題選擇性較少，提問方式比較直接簡單，易于回答。靈活應用肢體語言巧用過渡語言，掌控交談速度及時核實資料：復述，澄清，反問，質疑，解析。特殊病人的交談：老年人，焦慮者，情緒低落者，憤怒者，病情危重者的交談。

第二章健康史評估健康史評估注意事項尊重病人避免套問及誘問避免使用醫學術語認真傾聽，避免重復提問注意文化差異參考外院資料第二章健康史評估第二節健康史內容一般資料主訴現病史既往史用藥史生長發育史家族史第二章健康史評估一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。

第二章健康史評估主訴概念：主訴是病人感受到最痛苦最明顯的癥狀、體征及其持續時間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：簡明扼要，一般不超過20個字，或不超過3個主要癥狀。癥狀在前，持續的時間在后，若主訴包括前后不同時間出現的幾個癥狀，應按其發生的先后順序記錄。如“發熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。第二章健康史評估現病史概念：是病史中的主體部分，是圍繞主訴詳細描述病人自發病后疾病的發生、發展、演變的全過程。內容

患病時間與起病情況；主要癥狀特點及演變情況；伴隨癥狀；診療及護理經過；病后一般情況。

第二章健康史評估既往史

既往史包括被評估者既往的健康狀況、曾患疾病及其求醫經過。既往健康狀況及患病史

外傷、手術史預防接種史過敏史第二章健康史評估用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應記錄過敏時間、過敏反應情況等。了解用藥史有助于正確適時指導用藥，避免發生藥物過敏反應及因使用不當或過量而致的毒性反應。第二章健康史評估生長發育史出生及成長情況日常生活形態：受教育情況，經濟和社交狀況，職業及工作條件，生活習慣與嗜好，活動與休息情況等。

月經史

記錄格式：婚姻史生育史

第二章健康史評估家族健康史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況，特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。第二章健康史評估測試題1．對發熱病人的詢問，正確的是

A．“發熱前有寒顫嗎？”

B．“您除了發熱還有哪里不舒服嗎？”

C．“您體溫上升都在下午嗎？”

D．“您發熱時有無頭痛？”

E．“您發熱時有譫妄嗎？”2．健康史采集錯誤的是

A．最好病人自已敘述病史B．先問感覺最明顯最易回答的問題

C．避免套問提示性誘問D．語言要通俗易懂

E．其他單位病情介紹作為護理診斷的主要依據3．主訴的基本內容應反映

A．主要癥狀和發病時間B．主要癥狀或體征及其持續時間

C．癥狀和發病時間不包括體征D．病人就診時的癥狀和體征

E．主要癥狀體征及伴隨癥狀

答案：1.B2.E3.B第二章健康史評估4．現病史內容不包括

A．起病時的情況B．主要癥狀特點

C．伴隨癥狀D．病情發展與演變

E．習慣與嗜好5．病史的主體部分是

A．主訴B．現病史C．既往史

D．家族史E．個人史6．護理病史采集中，正確的方法是（多項選擇）

A．讓病人按自己的方式敘述發病經過

B．在病人說不清病史的情況下可提示性誘問

C．注意文化差異

D．嬰幼兒可向家屬了解護理病史