PAGEPAGE4病案分析１、患者男，60歲，咳嗽、咳痰20年，喘息5年，發熱1周。20年前受涼后開始咳嗽，咳白色黏痰，以后每年冬季發作3個月。5年前出現喘息，服用氨茶堿后可緩解。近1周受涼后加重，伴發熱，T39℃，靜脈滴注青霉素不見好轉入院。查體：神智清楚，熱病容，雙肺背部及肺底可聞及散在干濕性啰音。輔助檢查：胸片雙肺紋理增粗、紊亂呈網格陰影，下野明顯。WBC15.4×109/L,N90%。問題：（1）該病人的初步診斷（2）需要鑒別的疾病（3）治療原則答案：（1）初步診斷：慢性支氣管炎，急性加重期。（2）需要與支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺結核、肺癌和間質性肺疾病等鑒別。（3）治療原則：控制肺部感染，祛痰鎮咳；解痙平喘；合理氧療；必要時輔助呼吸。2、女，62歲，有慢性咳喘史20年，冬季常犯，服藥后能緩解。6～7年來發作頻繁，近2～3年來癥狀加劇，動則喘，伴心悸，有時下肢水腫不能平臥。10天前因感冒發熱后咳加劇，咳黃痰，心悸，不能平臥。查體：喘息狀態，口唇發紺，端坐位，兩肺散在較多干濕性啰音。心音低遠，HR130次/分。腹軟稍膨隆，肝肋下2cm，劍下5cm，脾未觸及，雙下肢凹陷性水腫。問題：（1）初步診斷？（2）需要鑒別的疾病。（3）如何治療？答案：（1）初步診斷：慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，右心衰；肺部感染。(2）與冠心病、風心病、原發性心肌病等鑒別。(3)治療：積極控制肺部感染，保持呼吸道通暢，合理氧療，祛痰解痙平喘；控制心衰，營養支持治療。3、男性，56歲，因發熱、咳嗽伴胸痛3天入院。患者３天前受涼后出現寒戰、發熱，T39℃；伴咳嗽、少許膿痰，右側胸痛，疼痛為持續性，深呼吸及咳嗽時加重。患者自服“感冒藥”無明顯療效，并出現痰中帶血，量少。門診行胸片檢查，以“右肺肺炎”收住院。既往有吸煙史20年，20～40支/天；否認肺結核病史。查體：T39℃，發育良好，神清，頸淋巴結未觸及。右上肺叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音，雙肺未聞及啰音。心、腹及四肢未見異常。實驗室檢查：血常規WBC11.2×109/L,N92%。胸片見右上肺大片實變影，提示炎性改變。問題：（1）該患者初步診斷和診斷依據；（2）該患者的鑒別診斷；（3）還應該補充哪些檢查？（4）簡述治療原則。答案：（1）初步診斷：右上肺大葉性肺炎。診斷依據：①起病急驟，有誘因；②高熱、咳嗽、咳痰、咯血；③查體：T39℃，右上肺叩診呈濁音，聽診可聞及管狀呼吸音；④WBC和N均高；⑤胸片支持。(2)鑒別診斷：①干酪性肺炎：常為低熱、乏力，易出現空洞，痰中找到抗酸桿菌；②急性肺膿腫：大量膿痰，注意復查胸片；③肺癌并阻塞性肺炎：通常無急性感染中毒癥狀，病檢可找到癌細胞。(3)還需要進一步的檢查：痰細菌培養和藥敏試驗；痰查抗酸桿菌；纖支鏡檢查。（4）治療原則：抗菌藥物治療；支持療法；并發癥處理。4、男性，32歲，咳嗽、咯血1周余入院。2周前，患者因吸毒被強制戒毒。戒毒期間與人斗毆被打臥床，兩天未進食，神智迷糊，伴發熱。近1周咳嗽、咳痰，咯血。痰較膿，量漸多，現約50ml/d，近2天痰有臭味，痰中帶暗紅色血，量不多。外院胸片檢查后以“肺炎”收住院。既往史：吸煙、吸毒多年，具體時間不祥。否認肺結核病史，無慢性咳嗽、咳痰病史。查體：T38℃，慢性病容，面色蒼白，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結未觸及，胸廓對稱。右中下肺可聞及濕啰音和支氣管呼吸音，雙肺未聞及干啰音。實驗室檢查：血常規WBC10.2×109/L,N91%。胸片見右肺門增大、濃密，其間見一液平。問題：（1）該患者初步診斷和診斷依據；（2）該患者的鑒別診斷；（3）還應該補充哪些檢查？（4）簡述治療原則。答案：（1）初步診斷：急性肺膿腫。診斷依據：①起病急，有誘因；②咳嗽、大量膿臭痰、痰中帶血；③查體：T38℃，慢性病容，右中下肺可聞及濕啰音和支氣管呼吸音；④血常規WBC和N均高，提示感染；⑤胸片支持。(2)鑒別診斷：①細菌性肺炎：一般無臭痰，胸片無液平；②空洞性肺結核繼發感染：起病緩慢，有結核中毒癥狀，病變多在上肺；③肺癌：通常無急性感染中毒癥狀，多無膿臭痰，病檢可找到癌細胞。(3)還需要進一步的檢查：痰細胞學檢查；痰細菌培養和藥敏試驗；痰查抗酸桿菌；纖支鏡檢查；CT檢查。（4）治療原則：抗感染治療；痰液引流；對癥支持；手術治療。5、男，18歲，因高熱、寒戰伴咳嗽咳痰2天入院。患者2天前出現高熱、寒戰，T39℃，伴頭痛、咳嗽，少量膿痰，精神差，食欲減退。患者1周前曾擠壓面部癤腫排膿。門診檢查：血常規WBC22.5×109/L,N95%，核左移伴有中毒顆粒。胸片示兩肺多發性圓形密度增高陰影。既往史體健，否認煙酒史；否認肺結核史。查體：T39.2℃，發育營養好，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結未觸及。兩肺可聞及少量濕啰音，心腹及四肢未見異常。問題：（1）該患者初步診斷和診斷依據；（2）該患者的鑒別診斷；（3）還應該補充哪些檢查？（4）簡述治療原則。答案：（1）初步診斷：葡萄球菌肺炎。診斷依據：①起病急，有擠壓面部癤腫明確誘因；②高熱、咳嗽、咳膿痰；③查體：T39.2℃，兩肺可聞及少量濕啰音；④血常規WBC和N均高，核左移和中毒顆粒，提示感染；⑤胸片支持。(2)鑒別診斷：①肺結核：常有結核中毒癥狀，痰中易找到抗酸桿菌；②急性肺膿腫：大量膿臭痰，注意復查胸片，該患者可能發展為急性肺膿腫；③真菌性肺炎：通常無急性感染中毒癥狀，并且有基礎病史。(3)還需要進一步的檢查：痰細菌培養和藥敏試驗；痰查抗酸桿菌；痰查真菌；血培養及藥敏試驗。（4）治療原則：選用敏感抗菌藥物治療；原發灶引流；對癥支持。6、男，45歲，咳嗽、咳痰35年，咯血3天。自25歲起，常咳嗽咳痰，以受涼、“感冒”后為甚。痰多為黃膿性，每日幾口至幾十口不等，時有痰中帶血。用抗生素治療能減輕癥狀，但從未完全控制。1周前，受涼后癥狀加重，咳黃色痰，約50ml/d，略有臭味，無明顯發熱。到當地醫院就診，輸“青霉素”3天無效。近2天咯血增多，昨日咯血約60ml。既往史：吸煙20年，5－10支/天；否認結核史。查體：T37℃，一般情況良好，營養中等，神志清楚，檢查合作。淺表淋巴結未觸及。左下肺可聞及少許濕啰音，雙肺未聞及干啰音。實驗室檢查：血常規WBC7.8×109/L,N80%，HB115g/L。胸片示雙下肺紋理紊亂，以左下肺明顯。問題：（1）該患者初步診斷和診斷依據；（2）該患者的鑒別診斷；（3）還需要完善哪些檢查項目？（4）簡述治療原則。答案：（1）初步診斷：支氣管擴張癥并感染。診斷依據：①起病年輕，病程長；②慢性咳嗽、大量膿痰、反復咯血；③查體：左下肺可聞及少許濕啰音；④胸片：雙下肺紋理紊亂，以左下肺明顯。(2)鑒別診斷：①慢支炎：一起病年齡大，多有季節性，一般為白色泡沫痰；②肺膿腫：起病急，病程短，中毒癥狀重，血常規WBC和N均高，核左移和中毒顆粒，胸片有表現；③肺結核：病變多位于上肺，X線和痰抗酸桿菌可鑒別；(3)還需要進一步的檢查：痰細菌培養和藥敏試驗；胸部HRCT檢查；纖支鏡檢查。（4）治療原則：治療基礎疾病；控制感染；改善通氣受限；清除氣道分泌物；治療咯血；手術治療。7、男，75歲，既往反復咳嗽、咳痰20多年。1周來咳嗽、咳膿痰、喘息加重，意識障礙1天。查體：T36℃，P110次/分，R31次/分，BP170/110mmHg。神智恍惚、反應遲鈍、不能回答問題。頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺可聞及大量濕性啰音和散在哮鳴音，心音微弱，肝臟肋下3cm血氣分析：PaO2：50mmHg,PaCO2：65mmHg,PH:7.33，Hct49％。血常規正常，X線片肺野清晰，心臟增大。問題：（1）該患者初步診斷和診斷依據；（2）鑒別診斷；（3）進一步完善哪些檢查項目？（4）簡述治療原則。答案：（1）初步診斷：慢性支氣管炎急性發作期，慢性阻塞性肺氣腫，慢性肺源性心臟病，Ⅱ型呼吸衰竭，肺性腦病，心功能失代償期。診斷依據：①慢性咳嗽病史，近1周加重，有膿痰；②有肺氣腫癥狀和體征；③心音微弱，頸靜脈怒張，且不能用其他病解釋；④血氣分析示：Ⅱ型呼吸衰竭；⑤有精神癥狀。(2)鑒別診斷：心腦血管意外：基礎病和血氣分析均不支持。(3)還需要進一步的檢查：痰細菌培養和藥敏試驗；血電解質；心電圖和心臟彩超；必要時頭部CT檢查。（4）治療原則：①控制感染。②保證呼吸道通暢：祛痰，擴張支氣管。可應用呼吸興奮劑，必要時呼吸機輔助通氣。③糾正水鹽電解質失衡。④氧療：糾正缺氧和二氧化碳潴留，防治多器官功能損害，爭取進一步治療時間。8、女性，30歲，農民，咳嗽、咳痰、咯血2月，伴呼吸困難2天。患者2月前受涼后出現咳嗽咳痰，有時痰中帶血，伴左胸痛，咳嗽時疼痛加重，無發熱，無惡心、嘔吐和腹瀉等。自服感冒藥后，癥狀有所緩解，2天前突然出現呼吸困難，來醫院診治。起病以來，患者精神、睡眠差，納差，二便正常，體力體重有所下降。既往體健，否認有結核病密切接觸史，無煙酒史。查體：T36.9℃，P80次/分，R20次/分，BP110/80mmHg。精神差，貧血貌，消瘦。全身皮膚和鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，咽無充血，扁桃體無腫大，氣管居中，左側胸廓膨隆，左下肺扣診呈濁音，呼吸音消失，心界扣診不清，HR80次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部觸診有揉面感，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。問題：（1）該患者診斷和診斷依據；（2）鑒別診斷；（3）入院后患者進行胸腔穿刺抽液過程中，突然出現頭暈、心悸，大汗，面色蒼白，查體：脈搏細速，四肢冰涼。該患者發生了何種情況？該如何處理？答案：（1）初步診斷：左側胸腔積液：結核性胸膜炎。診斷依據：①咳嗽、咳痰、咯血2月，伴呼吸困難2天；②查體：左側胸廓膨隆，左下肺扣診呈濁音，呼吸音消失，腹部觸診有揉面感。(2)鑒別診斷：腫瘤性胸腔積液；心力衰竭致胸腔積液；低蛋白血癥致胸腔積液。(3)該患者發生胸膜反應。處理：理解停止抽液，令患者平臥，監測心電血壓，并皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。9、患者女性，30歲，因發熱、乏力、咳嗽、咳痰1個月入院。1月前出現發熱，體溫最高T38℃，伴乏力、咳嗽、咳少量白黏痰，在當地醫院給青霉素治療無好轉。查體：T37.9℃，P86次/分，R20次/分，BP120/78mmHg。發育正常，營養中等，神清，咽稍充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕性啰音。腹部平軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規WBC8×109/L,N65%，L33％，ESR55mm/h；痰涂片抗酸染色（－）。PPD（5TU）：（++）；X胸片：左鎖骨下片狀陰影，邊緣模糊，密度較淡。問題：（1）診斷和診斷依據；（2）鑒別診斷疾病；（3）治療方案？答案：（1）診斷：繼發型肺結核（浸潤性）左上涂（－）初治。診斷依據：①低熱、乏力、咳嗽等結核感染癥狀；②抗感染和對癥治療無效；③X胸片示左上肺浸潤性病變。ESR55mm/h增快；PPD：（++）；(2)鑒別診斷：肺炎；肺膿腫慢；性阻塞性肺病；支氣管擴張；肺癌。(3)治療方案：2HRZ/4HR或2H3R3Z3/4