肺栓塞診斷與治療指南第1頁，此課件共48頁哦·

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成

(DVT)

。·

PTE為DVT的并發癥。·

PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥(VTE)

,為VTE的二種類別。第2頁，此課件共48頁哦危險因素·靜脈血液瘀滯·靜脈系統內皮損傷·

血液高凝狀態第3頁，此課件共48頁哦·

原發性危險因素：由遺傳變異引起，包括V

因子突變、蛋白C

缺乏、蛋白S缺乏和抗凝

血酶缺乏等。常以反復靜脈血栓栓塞為主要

臨床表現。·繼發性危險因素：指后天獲得的易發生VTE

的多種病理生理異常。包括骨折、創傷、手

術、惡性腫瘤和口服避孕藥等。·年齡可作為獨立的危險

因素，隨著年齡的增

長

，VTE

的發病率逐漸增高。第4頁，此課件共48頁哦·

PTE的臨床癥狀缺乏特異性·

呼吸困難及氣促(80-90%

):是最常見的癥狀，尤其以

活動后明顯。·

胸痛：包括胸膜炎性痛(40-70%

)和心絞痛樣痛(4-12%

)暈厥(11-20%

):可作為PTE

的唯一或首發癥狀

煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%)

咯

血

(11-30%)

:常為小量咯血，大咯血少見●

咳嗽(20-37%

)

·

心

悸

(10-18%)·

而臨床上出現PI三聯癥(呼吸困難、胸痛及咯血)不足30%癥狀第5頁，此課件共48頁哦●·

呼吸急促(70%):

R>20

次/min,

是最常見的體征·

心動過速(30-40%)·

血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克·

紫紺(11-16%)·

發

熱(43%):多為低熱，少數患者可有中度以上的發熱(7%)·

頸靜脈充盈或搏動(12%)·

肺部可聞及哮鳴音(5%)和細濕性啰音(18-51%),偶可聞及血

管雜音·胸腔積液的相應體征(24-30%)·

肺動脈瓣區第二音亢進或分裂(23%),

P2>A2,

三尖瓣區收縮期雜音深靜脈血栓的癥狀與體征·

在注意PTE的相關癥狀和體征并考慮PTE的

同時，要注意發現是否存在DVT,特別是下

肢DVT。·

下肢DVT主要表現為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數以上

的下肢DVT

患者無自覺臨床癥狀和明顯體征·常表現為低氧血癥，低碳酸血癥，肺泡-動脈血氧分壓差增大。部分患者的結果可以正

常。動脈血氣分析第8頁，

課件共48頁哦心電圖·大多數病例表現有非特異性心電圖異常。較

為多見的表現包括V1-V4

的T波改變和ST

段

異常；部分病例可出現S

IQⅢTⅢ

征

(1導S

波加深，Ⅲ導出現Q/q波及T波倒置

);

其

它

有完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波

;電軸右偏，順鐘向轉位。觀察到心電圖的

動態改變較靜態異常對于提示PTE具有更大

意義。第9頁，此課件共48頁哦胸部X

線平片·

多有異常表現，但缺乏特異性。可表現為：區域性肺血管紋理變細、稀疏或消失，肺野

透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指

向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右

下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆

以及右心室擴大；患側橫膈抬高；少-

中量

胸腔積液征等。第10頁，此課件共48頁哦·

在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于

嚴重的PTE

病例，超聲心動圖檢查可以發現右室壁局

部運動幅度降低；右心室或右心房擴大；室間隔左移

和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快

;下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。以上征象說明肺動

脈高壓、右室高負荷和肺源性心臟病，提示或高度懷

疑PTE,

但不能作為PTE

的確定診斷標準。檢查時同時

注意右心室壁的厚度，如果增厚提示慢性肺源性心臟

病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。

若在右房或右室發現血栓，同時患者臨床表現負荷PTE,

可以做出診斷。第11頁，此課件共48頁哦超聲心動圖D-dimer·在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中

濃度升高，對急性PTE

有較大的排除診斷價

值，若其含量低于500

ug/l?可基本除外急

性PTE。第12頁，此課件共48頁哦核素肺通氣/灌注掃描·典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與

通氣顯像不匹配。一般將掃描結果分為三類

:高度可能(其征象為至少一個或更多葉段

的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸

片無異常);正常或接近正常；非診斷性異

常(其征象介于高度可能與正常之間)頭

長興米第13頁，此課件共48頁哩*CT

肺血管造影

·

能夠發現段以上肺動脈內

的栓子，是PTE的

確診手段之一。·直接征象為：肺動脈內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間(

軌道

征),或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影·

間接征象：肺野楔形密度增高影，條帶狀高密度區或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠

端血管分支減少或消失。·

CT對亞段PTE的診斷價值有限。第14頁，此課件共48頁哦MRI·對段以上肺動脈內栓子診斷敏感性與特異性均較高，避免了注射碘造影劑過敏的缺點。第15頁，此課件共48頁哦肺動脈造影·

為PTE診斷的經典與參比方法·直接征象：肺血管內造影劑充盈缺損，伴或

不伴軌道征的血流阻斷。·

間接征象：肺動脈造影劑流動緩慢，局部低

灌注，靜脈回流延遲·若缺乏直接征象，不能診斷TE。·肺動脈造影是一種有創性檢查，發生致命性

或嚴重并發癥的可能性分別為0.1-1.5%,

應

嚴格掌握其適應癥。第16頁，此課件共48頁哦DVT

的輔助檢查·超聲技術，MRI,·肢體阻抗容積圖，·

放射性核素靜脈造影，·靜脈造影第17頁，此課件共48頁哦·肺栓塞相關早期死亡風險危險指標處理臨床表現(休

克或低血壓)右心室功能不全心肌損傷高危(>15%)十(+)(+)溶栓或血栓

清除術中

危

(3-15%)一一十十住院治療——十十一一低

危(

<

1

%

)——一一一一早期出院或院

外治療塞相關

期病基于肺險第18頁，此課件共48頁哦診斷·

危險分層：肺栓塞相關早期死亡風險的預期水平代

替以往大面積、次大面積、非大面積。·右心功能不全指標：超聲心動圖示右室擴大、運動減弱或壓力負荷過重；螺旋CT示右室擴人；BNP升高；右心導

管檢查右心壓力增高由于心肌損傷標志物(肌鈣

蛋白T、肌鈣蛋白I)

陽性與急性肺栓塞患者短期病死率有關，因此新指南引入心肌損傷標志物作為危險分層指標。第19頁。比課件共48頁哦臨床患病概率評估·聯合運用臨床癥狀、體征、常規檢查等評價患者患病概率·運用最多的是Wells建立的加拿大評分系統(三分類法——低、中、高度患病概率，二

分類法——很可能、不太可能存在肺栓塞)第20頁，此課件共48頁哦DVT的臨床體征——3分·肺栓塞以外其他診斷可能性小——3分

o·

既往DVT

或肺栓塞——1.5分·近期手術或制動——1.5分·

心率>100次/分——1.5

分·

癌癥——1分·

咯血——1分·三分類法中0-1分為低度，2-6

分為中度，>=7分為高度·

二分類法中0-4分為不太可能，>=4

分為很可能第21頁，此課件共48頁哦診斷策略：疑似高危患者：·表現出休克、低血壓等顯著的臨床問題，需與心源性休

克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主動脈夾層等疾病

鑒別。·超聲心動圖是有效的檢查，但是只有在患者病情高

度不穩定或不能提供其他檢查尤其是CT

檢查時，方

可憑借相對間接的超聲檢查結果作出肺栓塞診斷并

給

予PTE的特異性治療。·經過支持治療，待患者病情穩定后，則需進一步明確診斷

,

CT

血管造影常可以確診。·

患者病情穩定仍需首先進行CT檢查，確診后再進行特

異性治療第22頁，此課件共48頁哦否超聲心動右心室超負荷否

是

可行CT檢查且患者病情穩定不能提供其他檢查或患者病情不穩定CT檢查陰性尋找其他原因不宜行

溶栓及血栓清除術治

療疑似高危肺栓塞(休克或低血壓)能否立即行CT檢查肺栓塞特異性治療考慮溶栓或血栓清除

術治療尋找其他原因

不宜行溶栓及

血栓清除術治

療第23頁，此課件共48頁哦陽性—是·

疑似非高危肺栓塞患者：先進行臨床患病概率評估·

對低、中度臨床患病概率者先D-dimer→增高→

CT

血管造影

·對高度臨床患病概率者→首選CT血管造影·

使用單排螺旋CT時，必做加壓靜脈超聲，·

當CT相對禁忌癥(腎衰、造影劑過敏)時，可選擇加壓靜脈超聲，·

當D-dimer增高，而CT

檢查有相對禁忌時，可行肺通氣灌注顯像

·對于疑似非高危肺栓塞患者，超聲心動圖主要用于預后分層。關于慢性栓塞性肺動脈高壓·

對于證實存在肺動脈內血栓栓塞的病例，尚不能即確認其

屬于急性PTE,

因其中部分病例可能為慢性栓塞性肺

動脈高壓或慢性栓塞性肺動脈高壓的急性加重。此

時需注意追溯該例有無呈慢性、進行性病程經過的

肺動脈高壓的相關表現，如進行性的呼吸困難、雙

下肢水腫、反復暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，并

能除外慢性阻塞性肺疾病、原發性肺動脈高壓、間

質性肺疾病、結締組織病、左心功能不全等。·

在此類病例常可發現DVT存在。第25頁，此課件共48頁哦治療：急性PTE

的治療·

一般處理：對高度疑診或確診PTE的患者，應進行嚴

密監護

，檢測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖

及血氣的變化，對高危患者可收入ICU病房；為防止

栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應予以安慰并可適當使用鎮靜劑；胸痛則可予以止痛劑；對于

發熱、咳嗽等癥狀可給予相應的對癥治療。件共48·

呼吸循環支持治療：對有低氧血癥患者，采用能夠經鼻導管

或面罩吸氧。當合并嚴重的呼吸衰竭時，可使用經鼻面罩無

創性機械通氣或經氣管插管行機械通氣。應避免做氣管切開

,以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應用機械通氣中

需注意盡量減少正壓通氣對循環的不利影響。對于出現右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺或多巴胺

;若出現血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負荷療法需持審慎態度，因過大的液體負荷可能會加重右室擴張并進而影響心排血量，

一般所予負荷量限

于500ml之內

。第27頁，此課件共48頁哦·

溶栓治療：·

溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復肺組織再灌注，減小肺動脈肺動脈壓，改善右室功能

PTE患者病死率和復發率。·對于有心源性休克和持續低血壓表現的高危肺栓塞患者，為一線治療。第28頁，此課件共48頁哦·非高危患者不推薦常規溶栓治療

·

中危患者：全面考慮出血風險后，可給予溶栓治療·低危患者：不用溶栓治療·溶栓治療的并發癥為出血，用藥前應充分評估出血風險，必要時應配血，做好輸血準備

,溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶

栓中取血檢測，避免及復穿刺血管。·絕對禁忌癥：活動性內出血；近期自發性顱內出血相對禁總癥：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能以

壓迫上血部位的血管穿刺；2個月內的缺血性中風；10

天內的胃腸道出血；15天內的嚴重創傷；1個月內的

神經外科或眼科手術；k難于控制的重度高血壓(收

縮壓>180mmHg,舒張1

1

0mmHg);

近期曾行心

肺復蘇；血小板計數低于100×109/;妊娠；細菌性心內膜炎；嚴重肝腎功能不全；糖尿病出血性視網膜病變；出血性疾病等。對于高危PTE,

因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌癥

應被視為相對禁忌癥第31頁，此課件共48頁哦·

溶栓藥物·

尿激酶(UK);負荷量4400

IU/kg,

靜脈注射10min,

隨后以2200IU/kg/h持續靜脈滴注12h;

另可考慮2h溶栓

方案：20000IU/kg持續靜脈滴注2h。·

鏈激酶(SK):

負

荷量250000IU,

靜脈注射30min,

隨后以100000IU/h持續靜脈滴注24h。用藥前肌注苯

海拉明或地塞米松，防止過敏反應。·重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA):50

mg持續靜脈滴注2h。第32頁，此課件共48頁哦·

注：使

用UK、SK

溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓

時是否需停用肝素無特殊要求。·溶栓治療結束后，應每2-4h測定1次凝血酶原時間(PT

)或活化部分凝血激酶時間(APTT)

,

當其水平低于正常值的2倍，即應重新開始規范的肝素治療。·

溶栓治療后應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態觀察，評估溶栓療效。·

溶栓的時間窗式14天以內。對有溶栓指征的病例盡早

開始溶栓治療。第33頁，此課件共48頁哦·

抗凝治療：·

確診肺栓塞及診斷過程中高、中度患病概率的患

者立即抗凝治療。·且煎臨床上應用能夠的抗凝藥物主要有普通肝素、低分于肝

系

、

硬達

肝

癸

鈉

、

華

法

林

。·

除伴有出血或嚴重腎功能不全的高危患者外，低分

子肝素或磺達肝葵鈉優于普通肝素。·

對血液動力學不穩定的患者不推薦使用低分子肝素。·

一般認為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足

PTE和DVT的抗凝要求。·應用肝素/低分子肝素前應測定基礎APTT、PT及血常規；注意是否存在抗凝的禁忌癥,如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減

少，未予控制的嚴重高血壓等。對于確診的

PTE

病例，大部分禁忌癥屬相對禁忌癥第35頁，此課件共48頁哦80IU/kg靜脈注射，繼之18

IU/kg/h持續靜脈滴注。在開始治療的最初24h內每4-6h測定APTT,

根據APTT調整劑量，盡快使APTT達到并維持正常值的1.5-2.5

倍。達穩定治療水平后，改每天上午測定APTT1次。使用肝素抗凝務必達有效水平。若抗凝不充分將嚴重影響療效并可導致血栓復發率的顯著增高,可調整肝素劑量。·肝素的推薦用法：予2000-5000IU或按第36頁，此課件共48頁哦APTT初始劑量及調整劑量45下次APTT

測定的間

隔時間(h)治療前測基礎APTT初始劑量：80

IU/kg靜注，后18IU/kg/h靜滴4-6APTT<35S(

<1.2倍正

常值)予80IU/kg靜注，后增加靜滴劑量4

IU/kg/h6APTT35-45S(1.2-1.5

倍正常值)予40IU/kg靜注，后增加靜滴劑量2

IU/kg/h6APTT46-70S(1.5-2.3倍正常值)無需調整劑量6APTT71-90S(2.3-3.0倍正常值)減少靜脈滴注劑量2

IU/kg/h6APTT>90S(>3倍正常值

)停藥1h,后減少劑量3

IU/kg/h恢復靜

滴6根據APT

T檢測結果調整靜脈肝素劑量的方法第37頁，此48頁·

肝素亦可用皮下注射方式給藥，一般先子靜脈注射負荷量

2000-5000IU,

然后按250IU/kg劑量每12h皮

下注射1次

。調節注射劑量使注射后6-8h的APTT

達到治療水平。·

因肝素可能會引起血小板減少癥

(HIT),在使用肝

素的第3-5天必須復查血小板計數。若較長時間使用

肝素，尚應在第7-10

天和14

天復查。HIT

很少出現于肝

素治療的2周后。若出現血小板迅速或持續降低達30%

以上，或血小板計數<100

×

109/

L,

應停用肝素。

一

般在停用肝素后10

天內血小板開始逐漸恢復。第38頁，此課件共48頁哦·

Enoxaparin鈉：1mg/kgSC

q12h,或1.5mg/kg

SC

qd,單次劑量不超過180

mg

。·

Nadroparin鈣：86IU/kgSC

q12h,連用10

天，或171IU/kgSCqd,單次劑量不超過17100IU。·Tinzaparin鈉：175IU/kgSCqd。·

Alteparin鈉

：200

超過18000IU。IU/kg

SC

qd,單次劑量不·低分子肝素的推薦用法第39頁，此課件共48頁哦·在應用低分子肝素前5-7天內無需檢測血小

板數量，但療程長于7天時，需開始每隔2-3

天檢查血小板計數。·低分子肝素由腎臟清除，對于腎功能不全，

特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎

用。若應用需減量并檢測血漿抗Xa

因子活性·肝素或低分子肝素需至少應用5天，直到臨

床情況平穩。對高危或髂股靜脈血栓，肝素

約使用至10

天或更長。第40頁，此課件共48頁哦·黃達肝葵鈉用法·

體重<50kg,5mg

qd·體重在50-100kg,7.5mgqd·

體重>100kg,10mg

qd·

不必檢測血小板計數·

禁忌癥為肌酐清除率<20ml/min的嚴重腎功能衰竭第41頁，此課件共48頁·重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：對合

并有血小板減少的VTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其它小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數

升至100

×109/L時再予華法林治療。第42頁，此課件共48頁哦·華法林：可以在肝素/低分子肝素開始應用后的第1-3天