肺栓塞的早期識別及治療肺栓塞

(PE)

定義·

以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為病因的一組疾病或臨床綜合征的

總稱，包括肺血栓栓

塞

癥、脂肪栓塞征

、羊水栓塞及空氣栓塞

等。肺血栓栓塞癥

(PTE)·為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征?！TE

是PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE?！?/p>

現(xiàn)代共識將肺栓塞與深靜脈血栓

(DVT)

視為同一病理過程的不同表現(xiàn)，統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥(

VTE)

?！?/p>

急性

PTE是VTE最嚴重的臨床表現(xiàn)。3185284225732380190416481226776486

547309221住院病死率

24%降至9%17%17%14%14%1

2%11%11%11%5%0%979899000102030405060708(年)97~08年60家醫(yī)院肺栓塞住院病死率我國10年間肺栓塞的發(fā)病情況

979899000102030405060708(年)97~08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)0診斷病例數(shù)

增加10～30倍350028002100140070030%25%20%15%10%24%8%17%警惕VTE

的發(fā)生·肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性。從完

全無癥狀到以猝死為首發(fā)表現(xiàn)?！づR床出現(xiàn)肺栓塞三聯(lián)征(

呼吸困難、胸痛和咯血)

者不足30%?！?/p>

急性PE未經(jīng)治療的患者病死率達5-30%?！?/p>

院內(nèi)死因第一位提高預防意識，早期識別規(guī)范治療。危險因素·原發(fā)性：先天性，遺傳變異引起-V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏·繼發(fā)性：后天獲得性-骨折

、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、肥胖、高齡、吸煙、產(chǎn)婦、

腎病綜合征大部分住院患者有1個或多個VTE危險因素內(nèi)科疾病相關(guān)危險因素·心功能不全、急性心?！OPD、間質(zhì)性肺疾病·

腎病綜合征·

急性感染·結(jié)締組織疾病內(nèi)科疾病急性期住院患者VTE發(fā)生較一般人群增加8倍腫瘤與VTE發(fā)生密切相關(guān)·腫瘤患者新發(fā)VTE風險高·

腫瘤患者血栓形成的總體風險普通人群4倍，肺癌、結(jié)腸

癌和前列腺癌發(fā)生的絕對數(shù)最大，而多發(fā)性骨髓瘤(正

常人46倍)、腦部腫瘤(20倍)和胰腺癌(16倍)相對

風險最高，轉(zhuǎn)移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和

肺癌也是高發(fā)人群?！?/p>

腫瘤手術(shù)后最初6周發(fā)病風險是健康人群90倍以上，僅次

于髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且術(shù)后4-12個月仍維持較高

水平，可達30倍。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南外科手術(shù)或創(chuàng)傷DVT

相關(guān)危險因素·下肢骨折·膝關(guān)節(jié)置換術(shù)·嚴重創(chuàng)傷·脊髓損傷新發(fā)現(xiàn)的VTE

誘發(fā)因素·體外受精增加妊娠相關(guān)VTE

的風險高達7倍·輸血和促紅細胞生成素的增加也會增加VTE風險·

兒童PE

通常和深靜脈血栓有關(guān)·嚴重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發(fā)PE2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南·

肺栓塞的預防一手術(shù)操作盡量輕柔、精細、避免內(nèi)膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術(shù)

后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教

,鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽

動作；術(shù)中及術(shù)后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善

生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等?！?/p>

物理預防及措施一

足底靜脈泵、間歇空氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪?！?/p>

藥物預防措施一對有出血風險的患者應權(quán)衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血

風險的利弊。一

骨科大手術(shù)后一周是VTE的高發(fā)期，致死性PE

發(fā)生在術(shù)后早期，

因此術(shù)后早期應選用。(低分子肝素、利伐沙班)2010年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預防指南一般措施懷疑肺栓塞休克/低壓Yes

No高危

非高危PE=pulmonaryembolism."Defined

as

systolic

blood

pressure

<90

mm

Hg

or

a

systolic

presure

dropby240mm

Hgfor>15minutes,ifnotcaused

by

new-onsetarrhythmba,hypovolhemia,orsepsis.2

0

1

4

E

S

C

指

南

對

肺

栓

塞

嚴

重程度初始危險分層沒有課提供的檢測手段，

病人不穩(wěn)定尋找引起血壓不穩(wěn)定的其它原因可提供CTPA檢查?No

Yes可提供CTPA

且

病人穩(wěn)定心臟超聲右心負荷量No

Yes尋找引起血壓不穩(wěn)定的

其它原因肺栓

塞

診

斷

流

程臨床懷疑肺栓塞伴休克或低血壓positive

negative按肺栓塞診治CTPA檢查懷疑肺栓塞無休克或低血壓評估肺栓塞可能性臨床中/低度懷疑D-dimerpositiveno

PEPEconfirmed

no

PE不治療肺栓塞

治療肺栓塞不治療/進一步評估PEconfirmed治療肺栓塞肺栓

塞

診

斷

流

程angiography臨床高懷疑negatveCTPACT1'stHosp.XianJiaotongUniyCT37.2

tuut31.2tmviiteaB

YL:1200300Axial18.47mm

MIP

Yessel1CAO

LING

YUN

0957542Age:45years16Apr2009144148kVP:135mA.400msec.500mAs:200Thk:1

mmAquilionESC2014

PTE危險分層·簡化肺栓塞嚴重指數(shù)評分PESI

(

sPESI)只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分

、收縮壓<100mmHg和動脈血氧飽和度<90%這6個項目，每項計1分·將患者進一步分為低危

(sPESI=0)和中危

(sPESI≥1)懷疑肺栓塞??存在休克或者低血壓是

否?對高危患者開始診斷流

對非高?；颊唛_始診斷程并做危險分層?

流程并做危險分層確診肺栓臨床風險評估亞段或者亞亞段栓塞確診肺栓中

危進一步危險分層高危患者?

右心室功能(心超或CT)實驗室檢杳?基于危

險

度

分

層

的

急

性

肺

栓

治

療

策

略有一項陽性或者都是陰性中低危低?？鼓?；住院治療?

抗凝；條件許可的話可以讓患者出院或

者回家冶療?2014ESC兩者都為陽性中高?？鼓簧w征

監(jiān)測；考慮挽救

性再灌注治療開始再灌注治療+急性肺栓塞治療指南·

溶栓治療一高危APE簽署知情同意書·UK

20000

IU/kg/2h靜脈滴注。·rt-PA用法：50～100

mg持續(xù)靜脈滴注2h

。

·

時間窗-APTE

起病48小時內(nèi)溶栓可獲得最大療效，但對于有癥狀的APTE

患者在6～14天內(nèi)溶栓仍有一定作用?！?/p>

溶栓治療結(jié)束后，應每2～4h測定APTT,

當其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，開始規(guī)范的肝素治療。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識溶栓禁忌癥·

絕對禁忌證：一活動性內(nèi)出血一近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。·

相對禁忌證：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個月內(nèi)的缺血性中風10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴重創(chuàng)傷1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mm

Hg,舒張壓>110mmHg)

近期曾行心肺復蘇血小板計數(shù)低于100×109/L妊娠細菌性心內(nèi)膜炎嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變出血性疾病動脈瘤左心房血栓年齡>75歲。急性肺栓塞治療指南·

普通肝素一首劑2000～5000

IU或按80

IU/kg靜脈注射，繼之以18

IU/kg/h持

續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時內(nèi)需每4小時測定APTT1次

,調(diào)整劑量，每次調(diào)整劑量后3小時測定APTT,

使

APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩(wěn)定水平后，每日測

APTT

1次。對有嚴重腎功能不全者普通肝素是更好的選擇。一由于應用普通肝素可能會引起HIT,故3～5日必須復查PLT。

若

較長時間使用普通肝素，應在第7～10日和14日復查。而普通肝

素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。一

若患者出現(xiàn)血小板計數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%,或血小板計數(shù)

小于100×109/L,

應立即停用普通肝素，一般停用10日內(nèi)血小板

數(shù)量開始逐漸恢復。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2019/9/1921普通肝素調(diào)整劑量靜注80

IU/kg,然后靜滴劑量增加4

IU/kg/h靜注40

IU/kg,然后靜滴劑量增加2

IU/kg/h無需調(diào)整劑量靜滴劑量減少2

IU/kg/h停藥1小時，然后靜滴劑量減少3

IU/kg/hAPTT<35秒(<1

.

2倍正常對照值)35～45秒(1

.2～1.5倍正常對照值)

46～70秒(1

.5～2

.3倍正常對照值)

71～90秒(2

.3～3

.0倍正常對照值)

>

9

0

秒

(

>

3倍正常對照值)根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素劑量的方法急性肺栓塞治療指南·

早期肝素(2014ESC法安明，速碧凝)合用華法林一所有低分子量肝素均應按照體重給藥(100

IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次)。一華法林口服，劑量?簽署知情同意書-INR:2-3,達標后至少并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南NOAC對VTE的治療和二級預防·多項試驗結(jié)果示NOACs治療急性VTE療效和安全性不劣于標準的肝素/華法林方案。推薦達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于

初始抗凝治療及后續(xù)治療(I

B)-利伐沙班、阿哌沙班可作為單藥治療(利伐沙班15

mg,bid,3

周

后改為20

mg,qd.

。阿哌沙班10mg,bid,)7

天后改為bid。一達比加群、依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應用(達比加

群150mg,bid

。

大于80歲者，110mg,bid。)2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南利伐沙班的重要特點·不需像華法林一樣常規(guī)監(jiān)測抗凝強度。

·一般治療人群不需要調(diào)整劑量。·

口服后吸收快血藥濃度較快達到峰值并發(fā)揮抗凝作用?！ぐ胨テ谳^短，停藥后抗凝作用消失較快。

·不受食物影響。腎功能損害程度CrCl:50-80ml/min輕度腎功能損害CrCl:

30-49ml/min

中度腎功能損害CrCl:15

-

29ml/min重度腎功能損害CrCl<15ml/min20mg,每日1次15mg,每日1次15mg,

每日1次，謹慎應用

不推薦應用推薦腎功不全患者利伐沙班劑量利伐沙班說明書急性肺栓塞治療指南·使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡

到

NOAC抗

凝·

INR小于2.0時可直接開始應用NOAC,若大于2.5

,則需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考慮開

始

應

用NOAC·

但NOAC向華法林過渡時，二者需重疊應用，直至INR達到目標值才能停NOAC。一般需要5-10天。2019/9/1927阿司匹林在APE二級預防中的地位·

阿司匹林可以使無誘因DVT或PE復發(fā)風險

降低30-50%。(IIb

B)·雖然降低復發(fā)風險不及口服抗凝劑效果的一半，但出血風險很低。對于不能耐受或拒絕用任何口服抗凝藥物的，可考慮口服

阿司匹林進行預防。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南特殊情況PE

管理建議(癌癥和孕婦)·

妊娠期疑似PE,要注意檢查方法，應該避免輻射性檢查。超聲發(fā)現(xiàn)近端血栓即可確證PE。對于沒

有低血壓或者休克的患者，應根據(jù)體重調(diào)整低分

子肝素的用量?！τ谀[瘤患者，長期應用低分子量肝素更安全有

效，前3-6個月的抗凝的低分子肝素的用量應該根

據(jù)體重來定，后期的治療應該無限期延長。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南急性肺栓塞治療指南·

APE長期抗凝療程一臨時或可逆性誘發(fā)因素：3月一特發(fā)VTE/PE,

至少3個月，3月后評估出血和獲益風險，無出血風險且方便抗凝監(jiān)測的建議長期抗凝治療。-再次發(fā)生的無誘因的PE:長期抗凝INR>3.0但≤5.0(無出血并發(fā)癥)適當降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復

查INR.當INR回復到目標值以內(nèi)后謂整華

法林劑量并重新開始治療INR>5.0但<9.0(無出血并發(fā)癥)停用華法林。肌注維生素K1(1.0-2.5

mg).

6-12小時后復查INR.INR<3后重新以小劑量華法林開始治療?INR≥9.0(無出血并發(fā)癥)停用華法林，肌注維生素K1(5mg),6-12小時后復查INR.INR<3后重新以小劑量華

法林開始治療。若患者具有出血高危因素，

可考慮輸注凝血因子嚴重出血(無論INR水平如何)停用華法林，肌注維生素K1(5

mg),輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR.病情穩(wěn)定后需

要重新評估