肺栓塞的早期識別及治療肺栓塞

(PE)

定義·

以各種栓子阻塞肺動脈系統為病因的一組疾病或臨床綜合征的

總稱，包括肺血栓栓

塞

癥、脂肪栓塞征

、羊水栓塞及空氣栓塞

等。肺血栓栓塞癥

(PTE)·為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征。·PTE

是PE的最常見類型，通常所稱PE即指PTE。·

現代共識將肺栓塞與深靜脈血栓

(DVT)

視為同一病理過程的不同表現，統稱靜脈血栓栓塞癥(

VTE)

。·

急性

PTE是VTE最嚴重的臨床表現。3185284225732380190416481226776486

547309221住院病死率

24%降至9%17%17%14%14%1

2%11%11%11%5%0%979899000102030405060708(年)97~08年60家醫院肺栓塞住院病死率我國10年間肺栓塞的發病情況

979899000102030405060708(年)97~08年60家醫院年肺栓塞住院病例數0診斷病例數

增加10～30倍350028002100140070030%25%20%15%10%24%8%17%警惕VTE

的發生·肺栓塞的臨床表現多種多樣，缺乏特異性。從完

全無癥狀到以猝死為首發表現。·臨床出現肺栓塞三聯征(

呼吸困難、胸痛和咯血)

者不足30%。·

急性PE未經治療的患者病死率達5-30%。·

院內死因第一位提高預防意識，早期識別規范治療。危險因素·原發性：先天性，遺傳變異引起-V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏·繼發性：后天獲得性-骨折

、創傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥、制動、肥胖、高齡、吸煙、產婦、

腎病綜合征大部分住院患者有1個或多個VTE危險因素內科疾病相關危險因素·心功能不全、急性心梗·COPD、間質性肺疾病·

腎病綜合征·

急性感染·結締組織疾病內科疾病急性期住院患者VTE發生較一般人群增加8倍腫瘤與VTE發生密切相關·腫瘤患者新發VTE風險高·

腫瘤患者血栓形成的總體風險普通人群4倍，肺癌、結腸

癌和前列腺癌發生的絕對數最大，而多發性骨髓瘤(正

常人46倍)、腦部腫瘤(20倍)和胰腺癌(16倍)相對

風險最高，轉移階段的胃癌、膀胱癌、子宮癌、腎癌和

肺癌也是高發人群。·

腫瘤手術后最初6周發病風險是健康人群90倍以上，僅次

于髖關節和膝關節置換術，且術后4-12個月仍維持較高

水平，可達30倍。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南外科手術或創傷DVT

相關危險因素·下肢骨折·膝關節置換術·嚴重創傷·脊髓損傷新發現的VTE

誘發因素·體外受精增加妊娠相關VTE

的風險高達7倍·輸血和促紅細胞生成素的增加也會增加VTE風險·

兒童PE

通常和深靜脈血栓有關·嚴重慢性疾病和中心靜脈系變化都可能觸發PE2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南·

肺栓塞的預防一手術操作盡量輕柔、精細、避免內膜損傷；規范使用止血帶；術

后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規進行靜脈血栓知識宣教

,鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽

動作；術中及術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善

生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。·

物理預防及措施一

足底靜脈泵、間歇空氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪。·

藥物預防措施一對有出血風險的患者應權衡預防下肢深靜脈血栓形成與增加出血

風險的利弊。一

骨科大手術后一周是VTE的高發期，致死性PE

發生在術后早期，

因此術后早期應選用。(低分子肝素、利伐沙班)2010年中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南一般措施懷疑肺栓塞休克/低壓Yes

No高危

非高危PE=pulmonaryembolism."Defined

as

systolic

blood

pressure

<90

mm

Hg

or

a

systolic

presure

dropby240mm

Hgfor>15minutes,ifnotcaused

by

new-onsetarrhythmba,hypovolhemia,orsepsis.2

0

1

4

E

S

C

指

南

對

肺

栓

塞

嚴

重程度初始危險分層沒有課提供的檢測手段，

病人不穩定尋找引起血壓不穩定的其它原因可提供CTPA檢查?No

Yes可提供CTPA

且

病人穩定心臟超聲右心負荷量No

Yes尋找引起血壓不穩定的

其它原因肺栓

塞

診

斷

流

程臨床懷疑肺栓塞伴休克或低血壓positive

negative按肺栓塞診治CTPA檢查懷疑肺栓塞無休克或低血壓評估肺栓塞可能性臨床中/低度懷疑D-dimerpositiveno

PEPEconfirmed

no

PE不治療肺栓塞

治療肺栓塞不治療/進一步評估PEconfirmed治療肺栓塞肺栓

塞

診

斷

流

程angiography臨床高懷疑negatveCTPACT1'stHosp.XianJiaotongUniyCT37.2

tuut31.2tmviiteaB

YL:1200300Axial18.47mm

MIP

Yessel1CAO

LING

YUN

0957542Age:45years16Apr2009144148kVP:135mA.400msec.500mAs:200Thk:1

mmAquilionESC2014

PTE危險分層·簡化肺栓塞嚴重指數評分PESI

(

sPESI)只納入年齡、腫瘤、慢性心力衰竭/肺部疾病、脈搏≥110次/分

、收縮壓<100mmHg和動脈血氧飽和度<90%這6個項目，每項計1分·將患者進一步分為低危

(sPESI=0)和中危

(sPESI≥1)懷疑肺栓塞??存在休克或者低血壓是

否?對高危患者開始診斷流

對非高危患者開始診斷程并做危險分層?

流程并做危險分層確診肺栓臨床風險評估亞段或者亞亞段栓塞確診肺栓中

危進一步危險分層高危患者?

右心室功能(心超或CT)實驗室檢杳?基于危

險

度

分

層

的

急

性

肺

栓

治

療

策

略有一項陽性或者都是陰性中低危低危抗凝；住院治療?

抗凝；條件許可的話可以讓患者出院或

者回家冶療?2014ESC兩者都為陽性中高危抗凝；生命體征

監測；考慮挽救

性再灌注治療開始再灌注治療+急性肺栓塞治療指南·

溶栓治療一高危APE簽署知情同意書·UK

20000

IU/kg/2h靜脈滴注。·rt-PA用法：50～100

mg持續靜脈滴注2h

。

·

時間窗-APTE

起病48小時內溶栓可獲得最大療效，但對于有癥狀的APTE

患者在6～14天內溶栓仍有一定作用。·

溶栓治療結束后，應每2～4h測定APTT,

當其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時，開始規范的肝素治療。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識溶栓禁忌癥·

絕對禁忌證：一活動性內出血一近期自發性顱內出血。·

相對禁忌證：2周內的大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺2個月內的缺血性中風10天內的胃腸道出血15天內的嚴重創傷1個月內的神經外科或眼科手術難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mm

Hg,舒張壓>110mmHg)

近期曾行心肺復蘇血小板計數低于100×109/L妊娠細菌性心內膜炎嚴重肝腎功能不全糖尿病出血性視網膜病變出血性疾病動脈瘤左心房血栓年齡>75歲。急性肺栓塞治療指南·

普通肝素一首劑2000～5000

IU或按80

IU/kg靜脈注射，繼之以18

IU/kg/h持

續靜脈滴注。在開始治療最初24小時內需每4小時測定APTT1次

,調整劑量，每次調整劑量后3小時測定APTT,

使

APTT盡快達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達到穩定水平后，每日測

APTT

1次。對有嚴重腎功能不全者普通肝素是更好的選擇。一由于應用普通肝素可能會引起HIT,故3～5日必須復查PLT。

若

較長時間使用普通肝素，應在第7～10日和14日復查。而普通肝

素治療2周后較少出現血小板減少癥。一

若患者出現血小板計數迅速或持續降低超過50%,或血小板計數

小于100×109/L,

應立即停用普通肝素，一般停用10日內血小板

數量開始逐漸恢復。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識2019/9/1921普通肝素調整劑量靜注80

IU/kg,然后靜滴劑量增加4

IU/kg/h靜注40

IU/kg,然后靜滴劑量增加2

IU/kg/h無需調整劑量靜滴劑量減少2

IU/kg/h停藥1小時，然后靜滴劑量減少3

IU/kg/hAPTT<35秒(<1

.

2倍正常對照值)35～45秒(1

.2～1.5倍正常對照值)

46～70秒(1

.5～2

.3倍正常對照值)

71～90秒(2

.3～3

.0倍正常對照值)

>

9

0

秒

(

>

3倍正常對照值)根據APTT調整普通肝素劑量的方法急性肺栓塞治療指南·

早期肝素(2014ESC法安明，速碧凝)合用華法林一所有低分子量肝素均應按照體重給藥(100

IU/kg/次，皮下注射，每日1～2次)。一華法林口服，劑量?簽署知情同意書-INR:2-3,達標后至少并用2天再停用肝素。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南NOAC對VTE的治療和二級預防·多項試驗結果示NOACs治療急性VTE療效和安全性不劣于標準的肝素/華法林方案。推薦達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班均可替代華法林用于

初始抗凝治療及后續治療(I

B)-利伐沙班、阿哌沙班可作為單藥治療(利伐沙班15

mg,bid,3

周

后改為20

mg,qd.

。阿哌沙班10mg,bid,)7

天后改為bid。一達比加群、依度沙班必須在急性期胃腸外抗凝后才能應用(達比加

群150mg,bid

。

大于80歲者，110mg,bid。)2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南利伐沙班的重要特點·不需像華法林一樣常規監測抗凝強度。

·一般治療人群不需要調整劑量。·

口服后吸收快血藥濃度較快達到峰值并發揮抗凝作用。·半衰期較短，停藥后抗凝作用消失較快。

·不受食物影響。腎功能損害程度CrCl:50-80ml/min輕度腎功能損害CrCl:

30-49ml/min

中度腎功能損害CrCl:15

-

29ml/min重度腎功能損害CrCl<15ml/min20mg,每日1次15mg,每日1次15mg,

每日1次，謹慎應用

不推薦應用推薦腎功不全患者利伐沙班劑量利伐沙班說明書急性肺栓塞治療指南·使用普通肝素或低分子肝素抗凝患者可直接過渡

到

NOAC抗

凝·

INR小于2.0時可直接開始應用NOAC,若大于2.5

,則需降低至2.5(降至2.0更佳)以下，再考慮開

始

應

用NOAC·

但NOAC向華法林過渡時，二者需重疊應用，直至INR達到目標值才能停NOAC。一般需要5-10天。2019/9/1927阿司匹林在APE二級預防中的地位·

阿司匹林可以使無誘因DVT或PE復發風險

降低30-50%。(IIb

B)·雖然降低復發風險不及口服抗凝劑效果的一半，但出血風險很低。對于不能耐受或拒絕用任何口服抗凝藥物的，可考慮口服

阿司匹林進行預防。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南特殊情況PE

管理建議(癌癥和孕婦)·

妊娠期疑似PE,要注意檢查方法，應該避免輻射性檢查。超聲發現近端血栓即可確證PE。對于沒

有低血壓或者休克的患者，應根據體重調整低分

子肝素的用量。·對于腫瘤患者，長期應用低分子量肝素更安全有

效，前3-6個月的抗凝的低分子肝素的用量應該根

據體重來定，后期的治療應該無限期延長。2014年ESC急性肺栓塞診斷和處理指南急性肺栓塞治療指南·

APE長期抗凝療程一臨時或可逆性誘發因素：3月一特發VTE/PE,

至少3個月，3月后評估出血和獲益風險，無出血風險且方便抗凝監測的建議長期抗凝治療。-再次發生的無誘因的PE:長期抗凝INR>3.0但≤5.0(無出血并發癥)適當降低華法林劑量或停服1次，1-2日后復

查INR.當INR回復到目標值以內后謂整華

法林劑量并重新開始治療INR>5.0但<9.0(無出血并發癥)停用華法林。肌注維生素K1(1.0-2.5

mg).

6-12小時后復查INR.INR<3后重新以小劑量華法林開始治療?INR≥9.0(無出血并發癥)停用華法林，肌注維生素K1(5mg),6-12小時后復查INR.INR<3后重新以小劑量華

法林開始治療。若患者具有出血高危因素，

可考慮輸注凝血因子嚴重出血(無論INR水平如何)停用華法林，肌注維生素K1(5

mg),輸注凝血因子，隨時監測INR.病情穩定后需

要重新評估