PAGEPAGE1經皮椎體成形術并發骨水泥外溢的分型及防治【關鍵詞】經皮椎Classification,preventionandtreatmentofbonecementleakagefollowingpercutaneousvertebroplasty【Abstract】AIM:Toexplorethecategorization,preventionandtreatmentofbonecementleakagefollowingpercutaneousvertebroplasty(PVP).METHODS:PVPhasbeenperformedforvertebralangiomaandvertebralbodyosteoporoticcompressionfracturein38cases(11menand27women)sinceNovember,2002.Followuprangedfrom8to16monthsinallcases.ThecurativeeffectwasevaluatedbasedonthestandardofWHO.RESULTS:Thesymptomswererelievedcompletelyorpartiallyinallthecases.BonecementleakagefollowingPVPwasclassifiedinto4typesastypeⅠ(vertebralside),typeⅡ(intervertebraldisc),typeⅢ(vertebralcanal)andtypeⅣ(mixedtype).Differenttreatmentswereplannedaccordingtothedifferenttypes.Theexperienceofpreventingbonecementleakagewassummedup.CONCLUSION:Topreventthebonecementleakage,weshouldpayattentiontothepreoperativepreparationofbonecement,thechoiceoftheanesthesiaandthemonitoringofthewholeoperation.ThepatientsoftypeⅠandⅡneednotbetreated,butthepatientsoftypeⅢandⅣwhohavethesymptomsofnervecompressionmusthaveanopenoperation.【Keywords】percutaneousvertebroplasty;bonecements;leakage【摘要】目的：介紹經皮椎體成形術（PVP）在我院的臨床應用，并探討骨水泥外溢的分型及防治.方法：200211選擇老年性骨質疏松性椎體壓縮骨折及椎體血管瘤患者38（男11，女27）例，應用經皮椎體成形術治療.隨訪8～16mo，療效評定采用WHO標準.結果：所有治療患者的癥狀完全或部分緩解.將該組患者PVP術后骨水泥外溢的情況分為四型，即Ⅰ型(椎旁型)、Ⅱ型(椎間盤型)、Ⅲ型(椎管型)和Ⅳ型(混合型)，并針對不同的分型提出治療方案，同時總結預防骨水泥外溢的經驗.結論：經皮椎體成形術在治療骨質疏松性胸、腰椎壓縮骨折及椎體血管瘤中，具有增強椎體強度、防止骨折移位、止痛效果確切和微創治療等優點.通過術前及骨水泥的準備、麻醉的選擇、術中監控等，以防止骨水泥外溢.骨水泥外溢Ⅰ，Ⅱ型無需采取治療.Ⅲ，Ⅳ型外溢，如骨水泥漏入椎管內引起神經壓迫癥狀，則必須采取開放手術治療.【關鍵詞】經皮椎體成形術；骨粘合劑；外溢0引言經皮椎體成形術(percutaneousvertebroplasty,PVP)是近年來在治療骨質疏松性胸、腰椎壓縮骨折及椎體血管瘤等疾患中的一種非血管性介入治療手段.具有增強椎體強度、防止骨折移位、止痛效果確切和微創治療等優點.但PVP中骨水泥外溢的并發癥則是臨床工作的又一難題.我院200211起應用PVP治療38例老年性骨質疏松性錐體壓縮骨折及椎體血管瘤，對PVP中骨水泥外溢分型及防治進行了探討.1對象和方法1.1對象骨質疏松性胸、腰椎壓縮骨折33（男9，女24）例，年齡56～87（平均69.10±8.72）歲.接受椎體成形術的病變椎體有49個，分別為T115個、T128個、L114個、L2,3各11個.33例均有明顯腰背疼痛，翻身轉側困難，但無脊髓、神經損害癥狀.X線攝片示明顯骨質疏松的椎體不同程度壓縮性骨折，CT掃描示病變椎體后壁完整，椎管內無占位性病變.椎體血管瘤5（男2，女3）例，年齡42～56（平均48.62±5.13）歲，病變椎體7個，分別為T102個、T121個、L32個、L42個.不透X線的進口獨立包裝慢凝骨水泥，椎弓根穿刺針（天津合成材料工業研究所），CT機使用SIEMENSSOMATOMEmotion6，X光機使用100mA高頻C臂ITALYR91.1.2方法術前對患者的一般狀況進行評估，包括凝血七項，心肺功能,術前均攝脊椎正側位X線平片、CT檢查，以觀察椎體后緣是否完整，術前30min常規使用鎮靜劑，術中生命體征監護，手術在局麻下進行，C臂X光機監控下操作，體位取俯臥位，首先側位透視下，確定病椎及椎弓根方向，再正位透視下確定椎弓根位置并確定穿刺點及穿刺方向，穿刺點應位于椎弓根眼的外上方，用龍膽紫體表定位標志，消毒鋪巾，進針點局部浸潤麻醉，于C臂X光機監控下，經椎弓根入路，進針到達椎體前1/3處，混合骨水泥兩種成分（粉狀的甲基丙烯酸樹脂多聚體和液態的甲基丙烯樹脂單體）待其呈牙膏狀抽入空針內，接到穿刺針加壓推注，注射骨水泥全程于C臂X光機下，監視骨水泥于椎體內彌散情況，當骨水泥到達椎體后壁充滿椎體時停止推注，2～3min后待骨水泥稍固化后再拔出穿刺針.本組38例患者均采用單側椎弓根進針注射，骨水泥注射量為3～8mL.骨水泥注射完畢后觀察10～15min,了解患者骨水泥聚合反應的情況,術后脊椎正側位X光機復查,臥床休息12～24h后,戴腰圍保護下活動,常規應用抗生素3d.2結果本組38例全部得到隨訪，隨訪時間8～16（平均11.7±2.1）mo,其中36例術后疼痛消失,2例術后疼痛減輕,經口服非甾體類藥物疼痛消失.療效評定采用WHO標準將腰背疼痛緩解程度分為完全緩解（CR），部分緩解（PR），輕微緩解（MR），無效（NR）.結果38例中36例CR，2例PR，CR+PR為100%.并發癥：骨水泥外溢11例.在經皮椎體成形術中骨水泥外溢是該術式的嚴重并發癥，該組患者中11例出現骨水泥外溢.本組資料骨水泥的外溢分為四型：Ⅰ型骨水泥外溢進入椎體旁5例(圖1).Ⅱ型骨水泥外溢進入椎間盤2例（圖2）.Ⅲ型骨水泥外溢進入椎管內2例（圖3）.Ⅳ型骨水泥外溢為混合型，即骨水泥外溢進入椎管合并骨水泥外溢進入椎間盤或椎旁2例（圖4）.3討論3.1PVP的臨床作用原理PVP是一種脊柱非血管介入治療技術，與既往開放性手術相比屬微創手術.椎體病灶內注入骨水泥，通過骨水泥的粘合性及骨水泥凝固成形后的抗壓性，增加椎體的強度和局部穩定性，防止椎體繼續受壓變形和骨折移位.關于治療的止痛作用，國內學者認為［1］：①骨水泥注入后，因其機械作用使局部血管的截斷、其化學毒性作用以及其聚合時產生的熱效應均可使周圍組織的神經末梢壞死；②骨水泥的注入加強了椎體強度，減少了骨折區對椎體神經的刺激.3.2PVP中骨水泥注射量及分布與椎體生物力學的關系PVP骨水泥的注射量及分布與椎體生物力學的關系,一直是術者探討的問題.Cotton等［2］認為：①同一椎體骨水泥充填量頸椎平均為2.5mL，胸椎為5.5mL，腰椎為7.0mL;②骨水泥的充填量、幾何分布與增加椎體最大載荷無關，適量充填和骨水泥不對稱分布亦可有效強化椎體，防止塌陷.而Liebschner等［3］認為：椎體剛度的恢復與骨水泥的充填量緊密相關，骨水泥充填整個椎體的14％即可將破壞后的椎體剛度恢復到破壞前水平，如果充填整個椎體的30％，將超過破壞前剛度的一半以上，在相同的加載條件下，單側椎弓根穿刺與雙側相比剛度測定值相似,過量充填并不能獲得最佳生物力學效果，而應是骨水泥的椎體內小量充填和對稱分布.我們認為，胸、腰椎骨水泥注射量為4～6mL，該劑量已能達到治療目的，過大的注入劑量則易導致椎體破裂骨水泥外溢，特別是老年骨質疏松并壓縮性骨折，不能追求單純增加骨水泥充填量來提高治療的臨床效果.3.3PVP骨水泥外溢的預防PVP對老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的治療,其根本目的是增加椎體強度,恢復脊柱穩定性,從而緩解疼痛,使患者早期恢復日常活動，避免骨質疏松進一步加重［4-7］；在治療脊柱的血管瘤方面能夠以微創的方式達到治療目的，減少了傳統外科治療的風險.但PVP骨水泥外溢的高發，在一定程度上限制了該方法的推廣運用，故對PVP骨水泥外溢的預防是臨床中所必須解決的問題.我們認為從以下幾個方面有助預防骨水泥外溢：①術前準備.該類患者在術前必須對患椎進行CT檢查，以了解椎體后壁的完整性及是否有血管與椎管相通，椎體后壁完整及椎體內血管不與椎管相通方能采取該術式.②麻醉的選擇.該術式要求采取局麻，便于術中觀察.③骨水泥的準備.骨水泥應在牙膏狀態進行椎體內注射.④術中操作.椎弓根穿刺針須穿刺至椎體的前1/3處，注射時不停變動針尖的方向，使骨水泥能盡量均勻的分布在椎體內.骨水泥注射超過椎體中線后則需謹慎，達到椎體的后2/3時則應停止注射.骨水泥進行椎體內注射時往往有一定的阻力，如注射時阻力突然消失則提示因椎體內壓增高，椎體破裂，必須立即停止注射.術中全程須在C臂X光機的監控下進行，觀察第1次1mL灌注劑的分布情況，如出現骨水泥外溢（此時主要是靜脈注射），則暫停注射，待骨水泥進一步凝固，并改變針尖的方向.術中患者如出現神經癥狀則改為開放手術.3.4PVP骨水泥外溢的治療經觀察Ⅰ型、Ⅱ型無需采取手術治療.而Ⅲ型、Ⅳ型則根據骨水泥外溢進入椎管內是否引起神經壓迫癥狀進行處置，如果未引起神經壓迫癥狀，則無需手術治療，如引起神經壓迫癥狀，則必須采取開放手術治療.本組資料中2例為擇期手術，2例為在PVP中改為開放手術.該組患者術后恢復良好，無神經癥狀.我們主張一旦發現Ⅲ型、Ⅳ型骨水泥外溢，并出現神經壓迫癥狀，則馬上采取開放手術治療，清除椎管內的骨水泥.【參考文獻】［1］孫鋼，王晨光.脊柱非血管性介入治療學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2002:147.［2］CottonA,DewatreF,CortetB,etal.Percutaneousvertebroplastyforosteolyticmetastasesandmyeloma:Effectsofthepercentageoflesionfillingandtheleakageofmethylmethacrylateatclinicalfollowup［J］.Radiology,1996,200:525-530.［3］LiebschnerMA,RosenbergWS,KeavenyTM.Effectsofbonecementvolumeanddistributiononvertebralstiffnessaftervertebroplasty［J］.Spine,2001,26:1547-1554.［4］CottonA,BoutryN,CortetB,etal.Percutaneousvertebroplasty:Stateoftheart［J］.Radiographics,1998,18:311-320.［5］AmarAP,LarsenDW,EsnaashariN,etal.Percutaneoustranspedicular