第2頁共2頁2024年醫院質控科工作制度質量控制辦公室工作范圍：質量控制辦公室承擔全院性質量改進與醫院質量評審準備工作的協調任務，參與全院性制度及跨部門工作流程的制定，同時負責監督醫院各項制度的落實情況。還負責意外事件與質量監控指標的收集、分析、反饋及匯報工作，以及推動跨部門持續質量改進項目的實施。二、質量控制辦公室工作職責：1.在院長及分管副院長的領導下，負責起草并制定年度醫院質量改進計劃，并監督醫院各部門的執行情況。2.深入了解和熟悉醫院評審標準及各科室的質控要求。3.負責解讀醫院評審標準，根據醫院的發展規劃及評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，并完成階段性的工作總結。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，并將修訂后的制度提交至相應委員會進行討論，每三年或必要時進行修訂。5.組織并協調相關科室與員工修訂醫院突發緊急事件預案。6.依據醫院評審標準及醫院制度，制定并修改醫療、護理、后勤相關的質量保證(QA)檢查表。7.確立全院性質量監測指標，基于指標收集與分析結果的趨勢，提出改進措施，并向相關質量改進委員會報告。8.引導相關人員對意外事件進行根本原因分析(RCA)，并提出改進方案。9.負責收集并上報衛計委及省衛計委所需的質量控制與評價監控指標。10.參與醫院各級質量改進委員會的會議，并監督委員會提出的改進措施的落實情況。11.負責評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項的聯系與安排。12.開展持續質量改進工具與方法、安全管理的培訓工作。13.與信息科協同進行質量數據信息的統計評價與分析工作。14.完成上級部門交辦的其他工作任務。2024年醫院質控科工作制度（二）病程記錄管理規范一、病程記錄由經治醫師負責詳細記錄，主治醫師應定期進行檢查，并提出同意或修改意見后簽字確認。二、手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄及術后總結等關鍵信息，需及時、詳盡地記錄于病程記錄中，或另行附上手術記錄單以資備查。三、當經治醫師發生更換時，交班醫師需在病程記錄中撰寫交班小結，而接班醫師則需撰寫接班記錄。階段小結則由經治醫師負責記錄在病程記錄之中。四、對于決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師必須撰寫詳盡的轉診、轉科、轉院記錄。轉院記錄最終需由科主任審閱并簽字，隨后報請醫務科或業務副院長批準。五、各類檢查報告單應按時間順序妥善粘貼，病情介紹單或診斷證明書等文件亦應附于病歷之上，以便查閱。六、出院記錄與死亡記錄均需在當日完成。出院記錄應涵蓋病歷摘要、檢查要點、住院期間病情變化及治療過程與效果、出院時狀況、出院后處理方針及隨診計劃，由經治醫師撰寫并由主治醫師簽署全名。死亡記錄除包含病歷摘要、治療經過外，還需詳細記錄搶救措施、死亡時間、死亡原因，同樣由經治醫師撰寫并由主治醫師簽署全名。對于進行尸檢的病例，應提供詳細的尸檢記錄及病理診斷；死亡病例則需進行深入的死亡討論，該討論應在一個月內完成并記錄在案。七、中醫及中西醫結合病歷應全面體現中醫及中西醫結合的診斷與治療內容。醫囑制度一、針對患者的所有藥品使用、檢查項目及操作均需下達明確醫囑，并詳細記錄于醫囑記錄之中。二、醫囑原則上應在患者入院后兩小時內開出，要求條理清晰、內容明確。轉抄與整理必須準確無誤，原則上不得涂改；如需更改或撤銷醫囑，應使用紅筆注明“取消”并簽字確認。臨時醫囑需向護士清晰交代，并按時開寫。三、醫師下達醫囑時應認真負責，每項醫囑通常應僅包含一個內容，且不得在未見患者的情況下下達醫囑。四、手術后及分娩后的患者，應停止術前或產前醫囑，并重新開具新醫囑，同時轉抄至醫囑記錄單上。五、對于長期住院的患者，每月應對其醫囑進行一次全面整理。醫院質控科工作職責一、全面負責全院各工作環節的質量監控工作，特別是醫療質量管理工作的規劃與實施。二、依據上級相關規定與醫院醫療工作的核心要求，制定醫療質量管理方案，包括目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等。三、制定并實施本科室的工作制度與工作計劃，定期進行工作總結、分析與反饋。四、致力于提升醫療服務質量的研究工作，加強日常監控力度，建立科學的醫療質量監控指標體系與評價方法。五、定期或不定期組織醫療質量檢查、考核與評價工作，評估醫療質量指標的完成情況，并提出切實可行的改進措施。（一）基礎質量監控：1.協助完善醫療規章制度體系。2.增強全員的質量意識與責任感。（二）環節質量監控：1.每月組織運行病歷的環節質量檢查活動，對檢查結果進行匯總分析并實施獎懲措施。具體包括但不限于：督促臨床科室進行月度自查；組織院質控領導小組進行月度抽檢；及時復查存在爭議或問題的運行病歷。2.負責檢查相關規章制度的落實情況，通過住院病歷審查、工作記錄檢查、查房考核等多種方式確保規章制度得到有效執行。（三）終末質量監控：1.對各病區的平均住院日、術前住院日、搶救成功率、出入院診斷符合率等關鍵指標進行持續監控。2.對住院病歷的終末質量實施三級監控機制；匯總并分析來自黨辦、院辦、醫務科等多個醫療質量管理部門的監控結果，報請主管院長執行相應的獎懲措施。六、定期召開醫療質量通報會議，通報醫院及各科室的醫療質量完成情況與存在的問題；向各部門或科室提出合理化建議以促進醫療質量的持續提升。質管辦工作職責一、在管理者代表的領導下全面負責質量體系的運行工作，并定期向管理層匯報體系運行狀況。二、負責質量體系文件的編號管理、修訂控制及日常管理工作。三、及時查閱并登記外來文件的收文情況確保質量體系能夠及時獲取并使用最新版本的外部文件。四、負責制定年度內部質量審核工作計劃并組織實施。五、組織內審組開展內部質量審核活動。六、負責起草管理評審報告并負責管理評審會議決議的具體實施工作。七、對質量體系運行過程中出現的不合格項或潛在缺陷以及收到的投訴進行分析處理落實糾正與預防措施。2024年醫院質控科工作制度（三）質量控制辦公室的工作范圍與職責概述如下：一、工作范圍：質量控制辦公室主要負責協調全院范圍內的質量改進活動及醫院質量評審的籌備工作。其職責包括參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程，同時負責監督醫院各項規章制度的執行情況。該辦公室還承擔意外事件信息的收集、質量監控指標的監測與分析，以及相關反饋與匯報工作，并積極推動跨部門持續質量改進項目的實施。二、工作職責：1.在院長及分管副院長的指導下，負責年度醫院質量改進計劃的起草與制定，并督導各部門按計劃執行。2.深入理解和掌握醫院評審標準及各科室的質控要求，確保質控工作的針對性和有效性。3.解讀醫院評審標準，依據醫院發展規劃和評審周期，分階段制定評審工作行動計劃，并定期對階段工作進行總結回顧。4.參與全院性制度的制定與修訂工作，確保制度的時效性與適用性，并將修訂草案提交相應委員會審議，視情況每三年或必要時進行修訂。5.協調相關科室及員工，共同完善醫院突發緊急事件預案，提高醫院應對突發事件的能力。6.依據醫院評審標準及醫院內部制度，設計并調整醫療、護理、后勤等領域的質量保證（QA）檢查表，確保檢查工作的全面性和準確性。7.構建全院性質量監測指標體系，根據監測結果分析趨勢，提出針對性改進措施，并向質量改進委員會報告。8.引導相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出切實可行的改進措施，以減少類似事件的再次發生。9.負責收集并上報衛計委及省衛計委所需的質量控制與評價監控指標數據。10.參與醫院各級質量改進委員會的會議，跟蹤并監督委員會提出的改進措施的執行情況。11.負責與評審機構溝通聯系，安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事務。12.推廣持續質量改進工具與方法，以及安全管理的相關知識與技能培訓。13.與信息科緊密合作，進行質量數據信息的統計、評價與分析工作，為決策提供數據支持。14.完成上級部門交辦的其他各項工作任務。2024年醫院質控科工作制度（四）質量控制辦公室的工作范圍及職責如下：一、工作范圍：質量控制辦公室承擔著全院性質量改進和醫院質量評審準備工作的協調職責，同時參與全院性制度和跨部門工作流程的制定過程。該辦公室負責檢查醫院各項制度的落實情況，并負責意外事件和質量監控指標的收集、分析、反饋及匯報工作，還積極參與并推動跨部門持續質量改進項目的實施。二、工作職責：1.在院長及分管副院長的直接領導下，質量控制辦公室負責制定年度醫院質量改進計劃，并督促醫院各部門予以實施。2.深入了解和掌握醫院評審標準及各科室的質控要求，確保各項工作的順利進行。3.負責對醫院評審標準進行解讀，并根據醫院的發展規劃和評審周期，制定各階段的評審工作行動計劃，同時做好階段性的工作總結。4.參與全院性制度的制定和修訂工作，并將相關草案提交至相應委員會進行討論，確保每三年或在必要時對制度進行修訂。5.與相關科室和員工緊密合作，共同修訂醫院突發緊急事件預案，以應對可能發生的緊急情況。6.依據醫院評審標準和醫院制度，制定并修改醫療、護理、后勤等相關領域的質量保證（QA）檢查表，確保各項工作的規范化。7.建立全院性的質量監測指標，并根據指標收集和分析結果的趨勢，提出相應的改進措施，并上報至相關的質量改進委員會。8.組織相關人員對意外事件進行根本原因分析（RCA），并提出有效的改進措施，以防止類似事件的再次發生。9.負責收集并上報衛計委及省衛計委所需的質量控制和評價監控指標，確保信息的準確性和及時性。10.積極參與醫院各級質量改進委員會的會議，并監督委員會提出的改進措施的落實情況，確保改進措施得到有效執行。11.負責聯系和安排評審咨詢、模擬檢查及正式檢查等具體事項，確保評審工作的順利進行。12.負責對持續質量改進工具和方法、安全管理等方面的培訓工作，提升全院員工的質量意識和安全素養。13.與信息科協同進行質量數據信息的統計評價和分析工作，為醫院的質量改進提供數據支持。14.完成上級部門交辦的其他工作任務，確保各項工作的圓滿完成。2024年醫院質控科工作制度（五）病程記錄應由經治醫師負責記錄，主治醫師需定期進行檢查，提出同意或修改意見并簽字確認；手術患者的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結等，均應詳盡、及時地填寫于病程記錄中或另行附上手術記錄單；若經治醫師有所變動，交班醫師需在病程記錄中撰寫交班小結，接班醫師則需撰寫接班記錄，階段小結則由經治醫師負責記錄在病程記錄中；對于決定轉診、轉科或轉院的患者，住院醫師需撰寫詳盡的轉診、轉科、轉院記錄，轉院記錄最終需由科主任簽字，并報醫務科或業務副院長批準；各類檢查報告單應按順序粘貼，病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上；出院記錄和死亡記錄需于當日完成，內容需詳盡，包括病歷摘要、檢查要點、病情轉變及治療過程、出院時情況及出院后的處理方針和隨診計劃，由經治醫師撰寫，主治醫師需簽署全名；中醫、中西醫結合病歷應包含中醫、中西醫結合診斷和治療內容。醫囑制度方面，凡用于患者的各類藥品和檢查、操作項目均需下達醫囑，并記入醫囑記錄；醫囑一般在患者入院后兩小時內開出，要求層次分明、內容清晰，轉抄和整理必須準確無誤，如需更改或撤銷，應用紅筆注明“取消”并簽名；醫師下達醫囑需認真負責，每項醫囑通常僅包含一個內容，不得未見患者即下醫囑；手術后和分娩后患者需停止術前或產前醫囑，重新開具并轉抄于醫囑記錄單；長期住院患者，每月需對醫囑進行整理。醫院質控科工作職責概述如下：負責全院各工作環節質量的全面監控，尤其關注醫療質量管理工作的執行與落實；依據上級規定及醫院醫療工作核心，制定醫療質量管理方案，涵蓋目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等；制定本科室工作制度及計劃，定期進行總結、分析和反饋；研究提升醫療服務質量、強化日常監控的方法，構建醫療質量監控指標體系及評價方法；定期或不定期組織醫療質量檢查、考核與評價，評估醫療質量指標完成情況，并提出改進措施；具體職責包括基礎質量、環節質量及終末質量的監控，如完善醫療規章制度、提高全員質量意識、組織病歷質量檢查、監控關鍵醫療指標、匯