四川省三級綜合醫院評審標準實施細則

（2023年版）

為保障醫院評審標準與現行管理政策一致，更好發揮醫院評

審“指揮棒”作用，我委依據國家衛生健康委《三級醫院評審標

準（2022年版）》及其實施細則，結合我省實際，修訂形成本

細則。

一、主要內容

本細則共設置3部分8章109節705條。適用于四川省三級

綜合醫院。

第一部分前置要求。共設置4節30條，國家要求25條，結

合本省實際增加5條，包括公共衛生職責（發熱門診規范化建設

和核酸檢測能力），不良執業行為記分，縣醫院服務能力評估，

三級公立醫院績效考核，電子病歷評級，其中，縣醫院服務能力

評估、三級公立醫院績效考核不適用于民營醫院。

第二部分醫療服務能力與質量安全監測數據。共設置5章

81節490條。第一章資源配置與運行6節32條；第二章醫療服

務能力與醫院質量安全指標3節46條，其中“年度國家醫療質

量安全目標改進情況”根據國家衛生健康委發布的年度指標進行

動態調整；第三章重點專業質量控制指標18節155條；第四章

—1—

單病種（術種）質量控制指標51節242條，由醫院自行選填31

個單病種（術種）；第五章重點醫療技術臨床應用質量控制指標

3節15條，其中“國家限制類醫療技術”根據國家衛生健康委

發布的指標進行動態調整，設置為可選項。

第三部分現場檢查。共設置3章24節185條780款，包含

醫院功能與任務、臨床服務質量與安全管理、醫院管理相關內容。

其中，設置了8個條款為可選項，主要為限制類技術臨床應用規

范化培訓、分娩安全、精神類疾病治療、新生兒病室管理、院內

制劑配置、開展藥物及醫療器械臨床試驗等相關內容。

二、數據采集

通過“四川省醫院等級評審數據采集系統”（簡稱“等評系

統”）采集各醫療機構第二部分醫療服務能力與質量安全監測數

據。對各醫療機構已經在四川省衛生健康統計數據綜合采集與決

策支持系統（簡稱“直報系統”）、四川省衛生健康人力資源管

理系統（簡稱“人力資源系統”）中上報的統計年報、病案首頁、

人力個案等數據，直接導入等評系統，醫療機構不可修改；對直

報系統、人力資源系統暫未采集的數據，由各醫療機構在等評系

統中按要求填報。

三、現場核查

（一）現場檢查時應對部分前置要求符合情況以及第二部分

的疑似數據進行核查。

—2—

（二）醫療機構應根據現場評審專家組檢查要求，提供相關

資料備查。

（三）發現第一部分不屬實，則停止評審，評定為不合格。

發現第二部分數據5項以內不屬實，則根據現場核查數據對第二

部分重新進行評審；發現第二部分數據5項及以上不屬實，則停

止評審，評定為不合格。

四、賦分規則

醫院評審實行“千分制”，即總分1000分，第一部分為一

票否決項，第二部分600分，第三部分400分。第二部分在規模

類和配置類指標方面，實行“全或無”規則，達到標準計“滿分”，

否則計為“零分”；在連續監測指標方面，按照“區間賦分兼顧

持續改進”原則給分。第三部分按照現場檢查各條款符合程度給

分。由于區域衛生規劃、醫院功能定位或需審批而不能自行決定

開展的項目，相關醫院可根據實際情況作為可選項，均不計入分

值。

五、結果判定

（一）評審按照本細則三個部分依次進行評價，評審過程中

任意一個環節評價為“不合格”，則不進入下一環節。評審采取

“不計總分、第二、三部分結合”的方式，判定相應等次必須同

時滿足以下兩個條件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不

低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地區

—3—

醫院第二、三部分合格標準各降低10個百分點。

（二）醫院前置要求不合格，則延期一年評審，延期期間原

等次取消，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級乙等評審

的，如前置要求不合格，則兩年內不得申請評審。延期期滿，前

置要求合格的醫院按原等次申請評審；前置要求仍不合格的，繼

續延期，直至前置要求全部合格。

（三）評審結論不合格的予“黃牌”警告，限期整改一年后

再次評審；再次評審結論分為乙等或者不合格，不合格的予“紅

牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申請晉升三級

乙等評審的，如評審結論不合格，則兩年內不得申請評審。

—4—

第一部分前置要求

一、依法設置與執業

（一）醫院規模和基本設置未達到《醫療機構管理條例》《醫

療機構基本標準（試行）》所要求的醫院標準。

（二）違反《中華人民共和國基本醫療衛生與健康促進法》

《醫療機構管理條例》，偽造、變造、買賣、出租、出借《醫療

機構執業許可證》；醫院命名不符合《醫療機構管理條例實施細

則》等有關規定，未按時校驗、拒不校驗或有暫緩校驗記錄，擅

自變更診療科目或有診療活動超出診療科目登記范圍；政府舉辦

的醫療衛生機構與其他組織投資設立非獨立法人資格的醫療衛

生機構，與社會資本合作舉辦營利性醫療衛生機構；醫療衛生機

構對外出租、承包醫療科室；公立醫院承包、出租藥房，向營利

性企業托管藥房，以任何形式開設營利性藥店；非營利性醫療衛

生機構向出資人、舉辦者分配或變相分配收益。

（三）違反《中華人民共和國醫師法》《醫療機構管理條例》

《護士條例》，使用非衛生技術人員從事醫療衛生工作。

（四）違反《中華人民共和國藥品管理法》《醫療器械監督

管理條例》，違法違規采購或使用藥品、設備、器械、耗材開展

診療活動，造成嚴重后果；未經許可配置使用需要準入審批的大

型醫用設備。

（五）違反《中華人民共和國母嬰保健法》，未取得母嬰保

—5—

健技術服務執業許可證開展相關母嬰保健技術。

（六）違反《人體器官移植條例》，買賣人體器官或者從事

與買賣人體器官有關的活動，未經許可開展人體器官獲取與移植

技術。

（七）違反《中華人民共和國獻血法》，非法采集血液，非

法組織他人出賣血液，出售無償獻血的血液。

（八）違反《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共

和國生物安全法》，造成傳染病傳播、流行或其他嚴重后果；或

其他重大醫療違規事件，造成嚴重后果或情節嚴重；衛生健康行

政部門或監督執法機構近兩年來對其進行傳染病防治分類監督

綜合評價為重點監督單位（以兩年來最近一次評價結果為準）。

（九）違反《醫療糾紛預防和處理條例》《醫療事故處理條

例》，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料，造成嚴重后果。

（十）違反《醫療技術臨床應用管理辦法》，將未通過技術

評估與倫理審查的醫療新技術、禁止類醫療技術應用于臨床，造

成嚴重后果。

（十一）違反《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《易制毒化

學品管理條例》《處方管理辦法》，違規購買、儲存、調劑、開

具、登記、銷毀麻醉藥品和第一類精神藥品，使用未取得處方權

的人員或被取消處方權的醫師開具處方，造成嚴重后果。

（十二）違反《放射診療管理規定》，未取得放射診療許可

從事放射診療工作或未履行其他法定職責，造成嚴重后果。

—6—

（十三）違反《中華人民共和國職業病防治法》，未依法開

展職業健康檢查或職業病診斷、未依法履行職業病與疑似職業病

報告等法定職責，造成嚴重后果。

（十四）違反《中華人民共和國廣告法》《醫療廣告管理辦

法》，違規發布醫療廣告，情節嚴重。

（十五）其他重大違法、違規事件，造成嚴重后果或情節嚴

重。

二、公益性責任和行風誠信

（一）應當完成而未完成對口支援、中國援外醫療隊、突發

公共事件醫療救援、公共衛生任務等政府指令性工作。

（二）應當執行而未執行國家基本藥物制度和分級診療政策。

（三）醫院領導班子發生3起以上嚴重職務犯罪或嚴重違紀

事件，或醫務人員發生3起以上違反《醫療機構工作人員廉潔從

業九項準則》的群體性事件（≥3人/起），造成重大社會影響。

（四）發生重大價格或收費違法事件，以及惡意騙取醫保基

金。

（五）違反《中華人民共和國統計法》《醫療質量管理辦法》

《醫學科研誠信和相關行為規范》相關要求，提供、報告虛假住

院病案首頁等醫療服務信息、統計數據、申報材料和科研成果，

情節嚴重。

三、安全管理與重大事件

（一）發生定性為完全責任的一級醫療事故或直接被衛生健

—7—

康行政部門判定的重大醫療事故。

（二）發生重大醫院感染事件，造成嚴重后果。

（三）發生因重大火災、放射源泄漏、有害氣體泄漏等被通

報或處罰的重大安全事故。

（四）發生瞞報、漏報重大醫療過失事件的行為。

（五）發生大規模醫療數據泄露或其他重大網絡安全事件，

造成嚴重后果。

四、綜合管理

（一）發熱門診建設未達標，新冠病毒核酸檢測能力未達標。

（二）評審周期內醫療機構不良執業行為記分任意一年累

計達到或超過12分；評審周期內三年累計達到或者超過36分。

（三）最新一次縣醫院醫療服務能力評估結果未達到推薦

標準以上，非民族自治地區申請晉升三級甲等的縣醫院未達到良

好以上。

（四）最新一次國家三級公立醫院績效考核未達到B級以

上（民族自治地區未達到C++級以上），其中，申請晉升三級甲

等的，最新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前

70%（民族自治地區未進入前75%）；申請晉升三級乙等的，最

新一次省級三級公立醫院績效考核未進入省考排名前80%（民族

自治地區未進入前85%）。

（五）電子病歷系統應用水平分級評價未達到4級以上。

—8—

第二部分

醫療服務能力與質量安全監測數據

序號評審要點

第一章資源配置與運行數據指標

1核定床位數

2床位配置實際開放床位數

3床位使用率

4衛生技術人員數與開放床位數比

5全院護士人數與開放床位數比

衛生技術

病區護士人數與開放床位數比

6人員配備

7醫院感染管理專職人員數與開放床位數比

8藥學專業技術人員數與衛生專業技術人員數比

9急診醫學固定急診醫師人數占急診在崗醫師人數的比例

10科固定急診護士人數占急診在崗護士人數的比例

11重癥醫學科開放床位數占醫院開放床位數的比例

重癥醫學

12重癥醫學科醫師人數與重癥醫學科開放床位數比

科

13重癥醫學科護士人數與重癥醫學科開放床位數比

14麻醉科醫師和手術科室醫師比

麻醉科

15手術間麻醉護士與實際開放手術臺的數量比

16中醫科開放床位數占醫院開放床位數的比例

17相關科室中醫科中醫科中醫類別醫師人數與中醫科開放床位數比

18資源配置中醫科護士人數與中醫科開放床位數比

19康復科開放床位數占醫院開放床位數的比例

20康復醫學康復科醫師人數與康復科開放床位數比

21科康復科康復師人數與康復科開放床位數比

22康復科護士人數與康復科開放床位數比

23固定醫師人數占感染性疾病科在崗醫師人數的比例

24感染性疾固定護士人數占感染性疾病科在崗護士人數的比例

25病科感染性疾病科開放床位數占醫院開放床位數的比例

26可轉換感染性疾病床位數占醫院開放床位數的比例

27相關手術科室年手術人次占其出院人次比例

運行指標

28人員支出占業務支出的比重

29新技術臨床轉化數量

科研指標

30取得臨床相關國家專利數量

—9—

序號評審要點

31急診專業醫療質量控制急診科醫患比

32指標（2015年版）急診科護患比

33病理專業醫療質量控制每百張病床病理醫師數

34指標（2015年版）每百張病床病理技術人員數

臨床用血質量控制指標

35每千單位用血輸血專業技術人員數

（2019年版）

36床護比兒科病區床護比

護理專業醫療質量控制

不同級別護士配病區5年以下護士占比

37指標（2020年版）

置占比病區20年及以上護士占比

其他指標藥事管理專業醫療質量

38每百張床位臨床藥師人數

控制指標(2020年版)

病案管理質量控制指標

39病案編碼人員月均負擔出院患者病歷數

（2021年版）

超聲診斷專業醫療質量

40超聲醫師月均工作量

控制指標（2022年版）

41臨床營養專業醫療質量營養科醫床比

42控制指標（2022年版）營養科技床比

43麻醉專業醫療質量控制麻醉科醫護比

44指標(2022年版)麻醉醫師人均年麻醉例次數

第二章醫療服務能力與醫院質量安全指標

45收治病種數量（ICD-10四位亞目數量）

46住院術種數量（ICD-9-CM-3四位亞目數量）

47醫療服務DRG-DRGs組數

48能力DRG-CMI

49DRG時間指數

50DRG費用指數

51提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率

52提高急性腦梗死再灌注治療率

53提高腫瘤治療前臨床TNM分期評估率

54年度國提高四級手術術前多學科討論完成率

55家醫療提高住院患者靜脈輸液規范使用率

醫院質量質量安提高靜脈血栓栓塞VTE風險評估率

56

指標全目標癥規范預防率采取恰當預防措施比率

改進情提高感染性休克集感染性休克3小時集束化治療完成率

57

況束化治療完成率感染性休克6小時集束化治療完成率

床均醫療質量安全不良事件報告件數

提高醫療質量安全

每百名出院人次醫療質量安全不良事件報

58不良事件報告率

告件數

—10—

序號評審要點

59降低住院患者圍手術期死亡率

60降低陰道分娩并發癥發生率

61患者住院總死亡率

62新生兒患者住院死亡率

63手術患者住院死亡率

64住院患者出院后0-31天非預期再住院率

手術患者術后48小時內非預期重返手術室再次手

手術患者術后小

6548術率

時/31天內非預期重

手術患者術后天內非預期重返手術室再次手術

返手術室再次手術率31

66率

67ICD低風險病種患者住院死亡率

68DRGs低風險組患者住院死亡率

69手術患者手術后肺栓塞發生例數和發生率

70手術患者手術后深靜脈血栓發生例數和發生率

71手術患者手術后膿毒癥發生例數和發生率

72手術患者手術后出血或血腫發生例數和發生率

73手術患者手術傷口裂開發生例數和發生率

74手術患者手術后猝死發生例數和發生率

75手術患者手術后呼吸衰竭發生例數和發生率

76手術患者手術后生理/代謝紊亂發生例數和發生率

77與手術/操作相關感染發生例數和發生率

78手術過程中異物遺留發生例數和發生率

79手術患者麻醉并發癥發生例數和發生率

80醫療安全手術患者肺部感染與肺機能不全發生例數和發生率

81指標（年手術意外穿刺傷或撕裂傷發生例數和發生率

82度醫院獲手術后急性腎衰竭發生例數和發生率

83得性指消化系統術后并發癥發生例數和發生率

標）

84循環系統術后并發癥發生例數和發生率

85神經系統術后并發癥發生例數和發生率

86各系統/器官術后并發癥眼和附器術后并發癥發生例數和發生率

87發生例數和發生率耳和乳突術后并發癥發生例數和發生率

88肌肉骨骼系統術后并發癥發生例數和發生率

89泌尿生殖系統術后并發癥發生例數和發生率

90口腔系統術后并發癥發生例數和發生率

91植入物的并發癥（不包心臟和血管植入物的并發癥發生例數和發生率

92括膿毒癥）發生例數和泌尿生殖道植入物的并發癥發生例數和發生率

—11—

序號評審要點

93發生率骨科植入物的并發癥發生例數和發生率

94其他植入物的并發癥發生例數和發生率

95移植的并發癥發生例數和發生率

96再植和截肢的并發癥發生例數和發生率

97介入操作與手術后患者其他并發癥發生例數和發生率

98新生兒產傷發生例數和發生率

99陰道分娩產婦分娩或產褥期并發癥發生例數和發生率

100剖宮產分娩產婦分娩或產褥期并發癥發生例數和發生率

1012期及以上院內壓力性損傷發生例數和發生率

102輸注反應發生例數和發生率

103醫療安全輸血反應發生例數和發生率

104指標（年醫源性氣胸發生例數和發生率

105度醫院獲住院患者醫院內跌倒/墜床所致髖部骨折發生例數和發生率

106得性指住院ICU患者呼吸機相關性肺炎發生例數和發生率

標）

107住院ICU患者血管導管相關性感染發生例數和發生率

108住院ICU患者導尿管相關性尿路感染發生例數和發生率

109全身性抗菌藥物的有害效應發生例數和發生率

110降血糖藥物的有害效應發生例數和發生率

111抗腫瘤藥物的有害效應發生例數和發生率

臨床用藥所致的有害效

112抗凝劑的有害效應發生例數和發生率

應（不良事件）發生例

113鎮痛藥和解熱藥的有害效應發生例數和發生率

數和發生率

114心血管系統用藥的有害效應發生例數和發生率

X線造影劑及其他診斷性制劑的有害效應發生

115

例數和發生率

116血液透析所致并發癥發生例數和發生率

第三章重點專業質量控制指標

ICU患者收治率和ICU患者收治率

117重癥醫學ICU患者收治床

ICU患者收治床日率

專業醫療日率

質量控制

急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24

118指標

小時內）

（2015年

119版）ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

120ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

—12—

序號評審要點

121ICU患者預計病死率

122ICU患者標化病死指數

123ICU非計劃氣管插管拔管率

124ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

125非計劃轉入ICU率

126轉出ICU后48h內重返率

急診Ⅰ級病情患者比例

急診Ⅱ級病情患者比例

127急診各級患者比例

急診Ⅲ級病情患者比例

急診Ⅳ級病情患者比例

128搶救室滯留時間中位數

急診專業

急性心肌梗死（）急性心肌梗死（）患者平均門藥時間

醫療質量STEMISTEMI

129患者平均門藥時間及門

控制指標急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標率

藥時間達標率

（2015年

版）急性心肌梗死（STEMI）急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間

130患者平均門球時間及門

球時間達標率急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標率

131急診搶救室患者死亡率

132急診手術患者死亡率

133ROSC成功率

134標本類型錯誤率

135標本容器錯誤率

136標本采集量錯誤率

137血培養污染率

抗凝標本凝集率

138臨床檢驗

專業醫療檢驗前周全部急診標本的檢驗前周轉時間中位數

139質量控制轉時間中全部門診標本的檢驗前周轉時間中位數

指標位數全部住院標本的檢驗前周轉時間中位數

140（2015年室內質控項目開展率

版）

141室內質控項目變異系數不合格率

142室間質評項目參加率

143室間質評項目不合格率

144實驗室間比對率（用于無室間質評計劃檢驗項目）

145實驗室內急診生化（血鉀）

—13—

序號評審要點

周轉時間急診肌鈣蛋白I或肌鈣蛋白T

中位數急診血常規（白細胞計數）

急診凝血（國際標準化比值INR）

門診生化（血糖）

門診生化（丙氨酸氨基轉移酶）

門診血常規（白細胞計數）

門診尿常規

門診凝血（APTT）

住院生化（丙氨酸氨基轉移酶）

住院免疫（乙肝表面抗原）

住院血常規（白細胞計數）

146檢驗報告不正確率

147危急值通報率

148危急值通報及時率

149標本規范化固定率

150HE染色切片優良率

151免疫組化染色切片優良率

術中快速病理診斷及時率

152病理專業

153醫療質量組織病理診斷及時率

154控制指標細胞病理診斷及時率

155（2015年各項分子病理檢測室內質控合格率

156版）免疫組化染色室間質評合格率

157各項分子病理室間質評合格率

158細胞學病理診斷質控符合率

159術中快速診斷與石蠟診斷符合率

160醫院感染發病（例次）率

161醫院感染現患（例次）率

醫院感染

162管理醫療醫院感染病例漏報率

質量控制耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）

指標多重耐藥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

（2015年

163菌感染發耐萬古霉素腸球菌（VRE）

版）

現率耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）

耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）

—14—

序號評審要點

耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）

多重耐藥耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

164菌感染檢耐萬古霉素腸球菌（VRE）

出率耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）

耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）

165醫務人員手衛生依從率

166住院患者抗菌藥物使用率

167抗菌藥物治療前病原學送檢率

168I類切口手術部位感染率

169血管內導管相關血流感染發病率

170呼吸機相關肺炎發病率

171導尿管相關泌尿系感染發病率

172《臨床輸血申請單》合格率

173臨床用血受血者標本血型復查率

174質量控制輸血相容性檢測項目室內質控率

175指標輸血相容性檢測室間質評項目參加率

176（2019年千輸血人次輸血不良反應上報例數

版）

177手術患者自體輸血率

178出院患者人均用血量

179急性肺血栓栓塞癥（PTE）患者確診檢查比例

180急性PTE患者行深靜脈血栓相關檢查比例

181急性PTE患者行危險分層相關檢查比例

急性肺血

182住院期間行溶栓治療的高危急性PTE患者比例

栓栓塞癥

183呼吸內科急性PTE患者住院期間抗凝治療比例

專業醫療

184急性PTE患者住院病死率

質量控制

急性患者住院期間發生大出血比例

185指標PTE

186（2019年慢阻肺急性加重患者住院期間行動脈血氣分析比例

187版）慢阻肺急性加重患者住院期間胸部影像學檢查比例

慢性阻塞

188慢阻肺急性加重患者住院期間心電圖檢查比例

性肺疾病

189慢阻肺急性加重患者住院期間超聲心動圖檢查比例

急性加重

190慢阻肺急性加重患者住院期間抗感染治療前病原學送檢比例

191慢阻肺急性加重患者住院期間霧化吸入支氣管擴張劑應用比例

—15—

序號評審要點

192慢阻肺急性加重患者住院病死率

193使用有創機械通氣的慢阻肺急性加重患者病死率

住院成人社區獲得性肺炎（CAP）患者進行CAP嚴重程度評估

194

的比例

住院成人

195低危CAP患者住院比例

社區獲得

196CAP患者住院期間抗感染治療前病原學送檢比例

性肺炎

197CAP患者住院病死率

198住院CAP患者接受機械通氣的比例

剖宮產/剖宮產率

199初產婦剖

初產婦剖宮產率

宮產率

200陰道分娩椎管內麻醉使用率

早產/早早產率

201產科專業

醫療質量期早產率早期早產率

202控制指標巨大兒發生率

203（2019年嚴重產后出血發生率

版）

204嚴重產后出血患者輸血率

205孕產婦死亡活產比

206妊娠相關子宮切除率

207產后或術后非計劃再次手術率

208足月新生兒5分鐘Apgar評分＜7分發生率

209癲癇發作頻率記錄率

210抗癲癇藥物規范服用率

211抗癲癇藥物嚴重不良反應發生率

212癲癇患者病因學檢查完成率

神經系統

213癲癇患者精神行為共患病篩查率

疾病醫療癲癇與驚

214育齡期女性癲癇患者妊娠宣教執行率

質量控制厥癲癇持

215驚厥性癲癇持續狀態發作控制率

指標續狀態

驚厥性癲癇持續狀態初始治療標準方案應用率

216（2020年

217版）在院驚厥性癲癇持續狀態患者腦電監測率

218在院驚厥性癲癇持續狀態患者影像檢查率

219在院驚厥性癲癇持續狀態患者腦脊液檢查率

220在院期間驚厥性癲癇持續狀態患者病因明確率

—16—

序號評審要點

221驚厥性癲癇持續狀態患者在院死亡率

222腦梗死患者神經功能缺損評估率

223發病4.5小時內腦梗死患者靜脈溶栓率

224靜脈溶栓的腦梗死患者到院到給藥時間小于60分鐘的比例

225發病6小時內前循環大血管閉塞性腦梗死患者血管內治療率

226腦梗死患者入院48小時內抗血小板藥物治療率

非致殘性腦梗死患者發病24小時內雙重強化抗血小板藥物治

227療率

228不能自行行走的腦梗死患者入院48小時內深靜脈血栓預防率

229腦梗死患者住院7天內血管評價率

230住院期間腦梗死患者他汀類藥物治療率

231住院期間合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率

232腦梗死患者吞咽功能篩查率

233腦梗死患者康復評估率

出院時腦梗出院時腦梗死患者抗栓治療率

神經系統死患者抗栓/

234

疾病醫療他汀類藥物出院時腦梗死患者他汀類藥物治療率

質量控制治療率

指標出院時合并

腦梗死出院時合并高血壓的腦梗死患者降壓治療率

（2020年高血壓/糖尿

版）病/房顫的腦

235

梗死患者降出院時合并糖尿病的腦梗死患者降糖藥物治療率

壓/降糖藥物/

抗凝治療率出院時合并房顫的腦梗死患者抗凝治療率

236腦梗死患者住院死亡率

237發病24小時內腦梗死患者血管內治療率

238發病24小時內腦梗死患者血管內治療術前影像學評估率

發病24小時內腦梗死患者行血管內治療90分鐘內完成動脈穿

239

刺率

發病24小時內腦梗死患者行血管內治療60分鐘內成功再灌注

240

率

241發病24小時內腦梗死患者行血管內治療術后即刻再通率

發病24小時內腦梗死患者行血管內治療術中新發部位栓塞發

242

生率

發病24小時內腦梗死患者行血管內治療術后癥狀性顱內出血

243發生率

—17—

序號評審要點

發病24小時

內腦梗死患

發病小時內腦梗死患者行血管內治療術后住

者行血管內24

244院期間死亡率

治療術后死

亡率

245住院帕金森病患者完成頭顱MRI或CT檢查率

246住院帕金森病患者全面神經功能缺損評估率

247住院帕金森病患者運動并發癥篩查率

帕金森病

248住院帕金森病患者認知功能障礙篩查率

神經系統

249住院帕金森病患者康復評估率

疾病醫療

250住院帕金森病患者焦慮癥狀和抑郁癥狀篩查率

質量控制無癥狀頸動脈狹窄患者頸動脈支架置入術手術

頸動脈支架

指標指征符合率

置入術手術

251（2020年癥狀性頸動脈狹窄患者頸動脈支架置入術手術

指征符合率

版）指征符合率

頸動脈支架頸動脈支架置入術患者術前雙重抗血小板藥物

置入術患者治療率

252術前規范化

頸動脈支架置入術患者術前他汀類藥物治療率

藥物治療率

頸動脈支

253頸動脈支架置入術技術成功率

架置入術

254頸動脈支架置入術并發癥發生率

頸動脈支架置入術患者出院雙重抗血小板藥物

治療率

頸動脈支架

頸動脈支架置入術患者出院他汀類藥物治療率

置入術患者

合并高血壓的頸動脈支架置入術患者出院降壓

255出院規范化

藥物治療率

藥物治療率

合并糖尿病的頸動脈支架置入術患者出院降糖

藥物治療率

256腦血管造影術嚴重并發癥發生率

腦血管造

腦血管造影術穿刺點并發癥發生率

257影術

258腦血管造影術死亡率

259腎活檢患者術前檢查完成率

260腎臟病理切片染色規范率

腎病

261IgAIgA腎病患者病理分型診斷率

262IgA腎病患者隨訪完成率

治療室消毒合格血液透析治療室消毒合格率

263血液凈化

率

技術腹膜透析治療室消毒合格率

264透析用水生物污透析用水細菌污染檢驗合格率

—18—

序號評審要點

染檢驗合格率透析用水內毒素污染檢驗合格率

265新入血液透析患者血源性傳染病標志物檢驗完成率

266維持性血液透析患者血源性傳染病標志物定時檢驗完成率

267維持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎發病率

血液透析患者尿素清除指數（Kt/V）和尿素下降率（URR）控

268腎病專業

制率

醫療質量

腹膜透析患者尿素清除指數（Kt/V）及總內生肌酐清除率（Ccr）

269控制指標

控制率

（2020年

270版）維持性血液透析患者的動靜脈內瘺長期使用率

271腹膜透析患者腹膜平衡試驗記錄定時完成率

維持性血液透析患者血常規定時檢驗完成

透析患者血常規

272率

定時檢驗率

腹膜透析患者血常規定時檢驗完成率

維持性血液透析患者血液生化定時檢驗完

透析患者血液生

273