如有幫助，歡迎支持。如有幫助，歡迎支持。PAGE如有幫助，歡迎支持。臨床診斷與病歷書寫（ClinicalDiagnosis＆MedicalRecord）南昌大學第二附屬醫院劉晶美

臨床診斷(P557～563)

一、臨床診斷步驟 （一）調查研究、收集資料（datacollection）病史和體格檢查是正確診斷的基礎。1、客觀的病史采集－癥狀（疾病的主觀反應）病史采集：涉及問診技巧（交流、觀察、注意病人的體驗）、問診內容2、規范的體格檢查－體征（疾病的客觀反應）體格檢查：規范順序、手法、內容。查出陽性體征，知曉臨床意義。3、合理的輔助檢查－檢查單①項目的選擇要有的放矢：不盲目檢查②結果判定要結合臨床表現分析（不輕率肯定或否定）※應注意資料收集的順序：問診→查體→開單（二）綜合分析初步診斷(dataprocessing)1、分析評價資料價值－真實、系統、完整 2、綜合歸納結合：已學的理論知識和已往的臨床經驗，運用科學的臨床思維（程序、原則）進行歸納：將可能性較大的幾個疾病排列出來，逐一進行鑒別和排除，形成初步診斷。3、形成初步診斷（primarydiagnosis）（三）臨床實踐、修正診斷（diagnosiscorrecting）1、觀察疾病發展過程：病情動態變化及治療的療效反應2、復查重要的檢查項目驗證3、選擇必要的特殊檢查進一步確診二、診斷思維程序及基本原則（一）臨床診斷思維程序1、從解剖的觀點，有何結構異常？2、從生理的觀點，有何功能改變？3、從病理生理的觀點，提出病理變化和發病機制的可能性。4、考慮幾個可能的致病原因。5、考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況。6、提出1~2個特殊的假說。7、檢驗該假說的真偽，權衡支持與不支持的癥狀體征。8、尋找特殊的癥狀體征組合，進行鑒別診斷。9、縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性。10、提出進一步檢查及處理措施。（二）臨床診斷基本原則1、實事求是：真實、客觀、不臆斷2、發病率和疾病譜優選診斷：首先考慮常見病、多發病或當時的流行病診斷3、“一元論”：即單一病理學原則，盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現的原則4、首先考慮器質性疾病5、首先考慮可治的疾病6、簡化思維程序：以病人為整體，抓準重點、關鍵的臨床現象。三、臨床診斷的種類（一）直接診斷：病情簡單、直觀→典型有特征性，根據病史或體征→無需化驗和特殊檢查，一看便知。（二）排除診斷：癥狀、體征不具特異性→有多種疾病可能，深入檢查、綜合分析易發現不符之點，→予以摒除，留下1～2個可能診斷→進一步證實。（三）鑒別診斷：根據現有診斷資料的存在和缺失，通過否定其他，間接肯定某一疾病存在的思維方法。適用于依據不十分充分、又缺乏特異性手段（一時難以區分，無法確定診斷），病情十分復雜、表現又不典型（主要癥狀體征有多種可能性）的病例。逐一比較分析（主次、異同），依次排除，留下無法排除的，暫作為假定診斷。目前“鑒別診斷”用于臨床診斷的一般過程。四、臨床診斷內容及格式（一）初步診斷－primarydiagnosis（臨床綜合診斷）1、主要疾病：對就診對象健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病作為病歷首頁的主要診斷；將導致死亡的疾病作為第一診斷。①病因診斷：根據臨床的典型表現，提出致病原因和本質。②病理解剖診斷：病變部位、性質、細微結構變化的判斷。根據組織學檢查或臨床表現聯系病理學知識推斷。③

病理生理診斷：機體功能變化。作預后判斷和勞動力鑒定。④

分型與分期：治療及預后意義不同。2、并發癥－complication：原發疾病的發展，發病機制與主要疾病密切相關。3、伴發病－concomitantdisease：與主要疾病無關而同時存在的疾病。（二）“待診”情況（suspecteddiagnosis）一時難以明確診斷的疾病1、以主要癥狀或體征待診為臨時診斷：有的疾病一時難以明確診斷，臨床上常以主要癥狀或體征為主題的“待診”方式來處理。2、提出一些診斷的可能性：盡可能根據臨床資料的分析和評價，提出一些診斷的可能性。3、按可能性大小排列→反應診斷的傾向性（三）初步診斷的要求1、病名規范（按國際疾病分類標準）2、排列順序：主要疾病、并發癥、伴發病3、書寫標準（不縮寫、簡寫）位于右下角4、待查情況按可能性大小排序五、臨床誤診原因 （一）疾病因素（二）病人因素（三）客觀條件與環境因素（四）醫生因素－主要因素包括工作作風、業務水平、思想方法80%誤診原因1、

病史詢問不仔細：心功能不全不問勞力性呼吸困難；膿胸－肝膿瘍2、

體格檢查馬馬虎虎：檢查不細致、不全面3、

分析判斷主觀片面①

過于依賴個別檢查結果②

先入為主③

主觀臆斷小結1、確診斷遵循兩個原則

科學原則－針對病情

人文原則－針對人情小結2正確診斷必備的五個條件①良好的職業習慣②可信的疾病資料③扎實的專業知識④豐富的臨床經驗⑤科學的思維方法

病歷書寫（P223～P241）

一、病歷書寫的重要性（一）病歷及病歷書寫的概念

病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。（二）病歷的重要性1、醫療活動載體、醫療行為記錄2、醫教研的資料、健康保健檔案3、醫療質量、學術水平衡量標準4、醫療訴訟證據、醫保醫療憑據（三）病歷書寫的重要性

醫務工作人員必須掌握的臨床基本功

考核臨床醫師工作能力的客觀標準

國家執業醫師資格技能考試基本項目

醫院評審的重要內容及達標條件（四）病歷的法制屬性1、病人知情權-告知義務-知情同意書

醫生要履行告知義務：告知病情、措施、風險

患方知情選擇：選擇權力

雙方簽字：寫明態度：了解病情、明白風險、要求……2、病歷復印指客觀病歷包括：門（急）診病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄3、

舉證倒置-自證清白二、病歷書寫的基本要求（一）內容真實、書寫及時（二）格式規范、項目完整（三）表述準確、用詞恰當（四）字跡工整、簽名清晰《實習醫師病案撰寫責任的規定》：1、撰寫完整住院病歷2、日常（一般）病程記錄3、在上級醫師指導和簽署下的其他醫療記錄（如輔助檢查申請單、院內會診申請單）三、病歷書寫的分類(一)門（急）診病歷(二)住院期間的病歷：首頁、住院病歷、入院記錄、體溫單、化驗單、醫學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。（三）病程記錄的書寫1、病程記錄的要求：病程記錄是經治醫師對患者在整個住院期間內病情發展變化和診療過程全面記錄。要求體現：及時性、連續性、針對性、加大分析性內容的含量。2、病程記錄時間要求：病危根據病情隨時記錄，每天至少1次；病重至少2天記錄一次；病情穩定至少3天記錄一次；新入院、他科轉入及手術后連續記三天；出院當天或前一天，應有病程記錄3、一般病程記錄內容：記錄時間（單起一行）；自訴癥狀及一般情況；病情變化、檢查結果及分析；各種診療操作記錄；診斷的補充、修改及依據；治療情況，用藥理由及反應，醫囑變更及理由；患方反應及要求，病情談話要點及簽字；簽名（不另起行）。四、住院病歷的書寫住院病歷（俗稱大病歷）內容系統完整。由實習醫師（新住院醫師、進修醫師）書寫，入院后24小時內完成。住院病歷應由上級醫師審查、修改（72小時內）；住院病歷不能替代入院記錄。(一)寫好住院病歷的基礎1、準確的臨床資料2、科學的臨床思維3、正確的臨床書寫：藍黑墨水書寫；紅筆用于過敏藥物、異常化驗單、上級醫生修改內容；規范使用漢字、標點符號；錯字、錯句用雙橫線標示；時間采用24小時制和國際記錄方式；度量衡用國際通用標準；每張記錄用紙均須完整填寫楣欄（姓名、住院號、床號、科別）及頁碼。（二）住院病歷各項內容書寫 1、一般項目（generaldata）姓名Name、性別Sex、年齡Age（具體）、婚姻MaritalStatus、出生地BirthPlace、民族Race、職業Occupation（具體到工種）、工作單位Business、住址Address（城市至門牌號碼、農村至自然村）、病史陳述者SourceofHistory、可靠程度ReliabilityofHistory、入院日期DateofAdmission、記錄日期DateofRecord①年齡要寫明“歲”，嬰幼兒應寫“月”或“天”②職業應寫明具體工作類別③地址：農村要寫到鄉、村，城市要寫到街道門牌號碼④入院時間、記錄時間要注明幾時幾分。2、主訴（chiefcomplaint）：主要癥狀+時間（20字左右）要求：2～3個癥狀（特征性）；與診斷相符（指示性）；一般不用病名作主訴；時間（量詞）。3、現病史（historyofpresentillness）內容：①起病情況（時間、病因、誘因、急緩）；②主要癥狀特點（寫夠、寫深、寫透）；③病情的發展與演變（抓兩頭、帶中間）；④伴隨癥狀（含鑒別診斷有關的陰性資料）：⑤診療經過；⑥一般情況書寫要求：與現病直接有關的病史，雖久遠亦應包括在內；現病史內容與主訴一致；層次清晰，反應疾病的發展和演變；體現診斷與鑒別診斷思路；兩個以上不相關的未愈疾病，分段敘述；客觀記錄意外事件或可能涉及法律責任的傷害事故（工傷；職業病；自殺、他殺；交通事故；斗毆與黒社會性質有關傷害）。4、既往史（pasthistory）①過去健康狀況及疾病的情況；②預防接種及傳染病史；③藥物及其他過敏史（具體藥物名稱）；④手術、外傷史及輸血史。5、系統回顧（reviewofsystems）接各系統回顧癥狀；有陽性癥狀，應深入描述；現病史以外的本系統疾病也應記錄6、個人史（personalhistory）①出生地及居留地；②生活習慣及嗜好（用量及年限）；③職業及工作條件；④冶游史。7、其他病史

婚姻史（maritalhistory）

月經史（menstrualhistory）按格式要求記錄

生育史（childbearinghistory）

家族史（familyhistory）8、體格檢查（physicalexamination）內容：生命體征、一般狀況、皮膚黏膜、淋巴結、頭部、頸部、胸部（胸廓、乳房）、肺（視、觸、叩、聽）、心（視、觸、叩、聽）、周圍血管、腹部（視、觸、叩、聽）、肛門直腸（視病情需要）、生殖器（視病情需要）、脊柱、四肢、神經系統。書寫要求：體格檢查記錄要客觀真實，勿臆造、描述用語準確嚴謹、體征要反應疾病診斷、病理體征須深入描述、不用自編縮寫字母及＋－符號 9、專科情況(stateofspecialsubject）除小兒內科和成人內科系統（消化、呼吸、心血管、腎臟免疫、內分泌、血液專業）外，其他專科均應書寫專科檢查；主要記錄與本專科有關的體征10、輔助檢查（laboratoryexamination）

入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果（寫明檢查日期和機構名稱）

入院后24小時內完成的血、尿、大便檢查及X-線、心電圖檢查等11、摘要（abstract）目的：提示診斷依據、了解基本病情內容：簡要的病史；有診斷意義的陽性和陰性體征；有意義的陽性和陰性檢查結果要求：簡明扼要、字數不能太多（一般不超過300字）12、初步診斷①主要疾病：病因診斷、病理解剖診斷、病理生理診斷、分型與分期②并發癥③伴發病（三）住院病歷書寫格式：參考教科書示范及參照《病歷書寫規范》（四）病歷評估要求病歷內容的完整性；書寫格式的規范性；病情記錄及時準確；診斷正確、完整性；診斷依據的充分性；鑒別診斷的嚴密性；輔助檢查的針對性；治療方案的合理性復習思考題及作業題1、復習問診的內容，編寫問診提綱2、復習并記憶全身體格檢查的順序項目，寫出重點的體檢項目3、記憶住院病歷的書寫格式附《診斷學》課程參考書目：1、歐陽欽主編.《臨床診斷學》（8/7年制規劃教材）.第一版，2005年，人民衛生出版社出版。2、波拉.史蒂曼PAULAL.STILLNA，華西醫科大學WESTCHINAU