開展全面提升醫療質量活動方案(2023-2025年)為全面提升醫療質量安全水平，建設特色優質高效的醫療服務體系，保障人民群眾健康權益。根據《關于開展全面提升醫療質量行動(2023-2025年)的通知》(國衛醫政發[2023]12號)《江西省開展全面提升醫療質量行動實施方案(2023-2025年)》(征求意見中)文件要求，緊扣公立醫院高質量發展新形勢、新任務。我院開展為期三年的(一)進一步提高醫院全體員工的醫療質量安全意識，強化工作(二)進一步完善醫院醫療質量安全管理體系，規范醫院醫療質(三)進一步樹立醫院醫療質量安全意識，提升醫療質量安全管理精細化、科學化、規范化程度，優化醫療資源配置和服務均衡性，提升重大疾病診療能力和醫療質量安全水平，持續改善人民群眾對醫實現行動效果監測指標目標值(詳見附件1)2023年8月01日-2025年12月31日1.醫院質量與安全管理委員會是我院全面提升醫療質量活動計劃2.質管科是醫院質量與安全管理委員會辦公室掛靠部門，負責行3.各專業委員會、各職能部門、各業務科室負責人和工作小組，為全面推動落實《全面提升醫療質量活動工作方案》有效落實，成立全面提升醫療質量活動工作領導小組和辦公室各科室要按照本方案要求，強化各科室醫療質量安全主體責任，完善醫療質量安全管理醫療質量安全水平全院各部門統一思想，立足于醫院高質量發展背景下，全面提升醫院質量管理水平到更高層次，建立健全一套符合我院成員：質量管理科、醫務管理科、藥劑科、護理部及病案管理科專項領導小組全面統籌推進三年工作方案的實施，組織落實工作任務，協調、溝通職能部門及臨床科室，定期召開工作推進會，協調解決工作推進中遇到的重大問題，加強督促檢查和工作考核。負責全院醫療質量提升工作的具體實施、指導、評價和監督檢查工作負責醫醫院按照國家有關規定強化醫師、護士及醫技人員準入和執業管理，規范醫師多點執業和定期考核，以臨床診療指南、技術規范、操作規程等為重點，對全體醫務人員加強基本理論、基本知識、基本技醫院依法依規確定本院藥品器械供應目錄，加強重點監控合理用藥藥品、抗微生物藥物、抗腫瘤藥物以及放射影像設備、植入類器械等常用設備器械的管理，做好藥品器械不良反應的監測報告，對不良醫院全面梳理本院醫療技術臨床應用情況，以限制類技術、內鏡和介入技術等為重點加強質量安全管理，強化新技術、新項目準入管理，完善技術授權和動態管理等相應的管理制度及工作流程，在保障醫療質量安全的基礎上，加強新技術臨床應用和適宜技術推廣。中醫醫療技術操作要嚴格按照《中醫醫療技術相關性感染預防與控制指南(試行)》要求，嚴格落實感控管理各項要求。醫院強化院前醫療急救與院內急診的無縫銜接機制，暢通院前醫療急救與院內急診信息，強化預檢分診，優化急診就診和綠色通道流程，完善急危重癥患者，特別是心血管疾病、多發性創傷、心臟驟停優化門急診診療工作流程，優化門診疑難病例會診和多學科門診診療服務，加強門診手術、門診化療、門診輸液等門診服務的質量安全管醫院進一步完善日間醫療質量管理組織體系，加強日間醫療病種和技術管理，強化日間醫療科室和醫師審核授權管理，不斷擴充日間醫療服務范圍，提升日間醫療服務供給能力。加強日間醫療患者評估醫院嚴格落實手術分級管理制度，強化手術分級和醫生授權動態管理，確保三、四級手術逐項授予和動態調整。全面加強手術患者術前評估、麻醉評估，落實術前討論制度，準確把握手術適應證和禁忌證，科學制訂手術方案。嚴格落實手術安全核查制度，強化圍手術期醫院根據不同疾病特點及診療規律，明確隨訪時間、頻次、形式和內容等，安排專門人員進行隨訪并準確記錄，為有需要的患者提供出院后連續、安全的延伸性醫療服務。重點加強四級手術、惡性腫瘤患者的隨訪管理，重點關注患者出院后發生并發癥、非預期再入院治醫院進一步強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的理念，打破傳統學科劃分和專業設置壁壘，以多學科協作MDT)為基礎，探索專(二)強化關鍵環節和行為管理，提高過程質量醫院和醫務人員嚴格遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全醫院在住院當日、圍手術(治療)期、出院前等關鍵時間節點強化患者評估，規范評估流程、掌握評估策略、使用評估工具，提高評估的科學性、準確性；密切監測患者病情變化及心理狀態，并及時進嚴格落實三級查房制度，保障臨床科室對患者的查房頻次、形式和內容符合規定；倡導醫療、護理、藥事聯合查房，倡導中西醫聯合查房，及時掌握患者病情變化，針對性調整診療方案。對四級手術患規范醫師處方行為，按照安全、有效、經濟、適宜的合理用藥原則開具處方。推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。強化合理用藥教育與培訓，對不合理用藥行為及時采取干預措施。在兒科等重點科室配備駐科藥師，建立健全覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，重點關注即時檢驗(POCT)質量管理，配合做好室間質量評價進一步優化危急值項目管理目錄和識別機制，強化危急值報告的及時以提升病歷內涵質量和完整性、及時性為核心任務，加強編碼管理和病歷質量培訓，規范病歷書寫。以首次病程、上級醫師查房、手術記錄、階段小結、出院小結等反映診療計劃和關鍵過程的病歷內容為重點強化管理，提升醫療質量安全意識和水平。推行門(急)診結構化病歷，提高門(急)診病歷記錄規范性和完整性，提高門(急)進一步完善會診制度，明確各類會診的具體流程，加強會診人員資質管理，統一會診單格式及填寫規范，規范會診行為，追蹤會診意病理、影像、藥學等科室的多學科會診參與度，充分發揮營養和康復醫院進一步優化綠色通道管理，做好急難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，醫院進一步提升醫務人員患者安全意識和對醫療質量(安全)不良事件的識別能力，強化醫療質量(安全)不良事件的主動報告，定期對患者醫療質量(安全)不良事件發生情況進行分析，查找存在的醫院持續擴大優質護理服務覆蓋面，落實護理核心制度，做實責任制整體護理，夯實基礎護理質量，實現優質護理服務擴面提質。完(三)織密質量管理網絡，完善工作機制23.健全質控體系和工作機制提高質控中心工作的規范化、科學化、專業化水平，將部分重點專業質控組織延伸至縣區。每季度召開至少1次專題會議，研究質控體系制定醫院質量安全排名、通報和信息公開制度，完善工作機制，充分調動行業重視程度和工作積極性。各級質控中心圍繞本專業年度25.完善“以質為先”的績效管理機制醫院將醫療質量管理情況作為績效考核的重要依據，探索建立以醫療質量安全為導向的績效分配機制。將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標；將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升的重要依26.強化目標導向，優化改進工作機制醫院聚焦年度國家醫療質量安全改進目標、各專業質控工作改進目標和患者安全目標，合理細化改進目標并確定目標改進幅度，把推動目標實現作為年度質量安全管理工作重點，創新工作機制和方式方27.充分發揮考核評估指揮棒作用醫院職能部門充分發揮醫院評審、公立醫院績效考核、公立醫院高質量發展評價、醫聯體績效考核、臨床專科評估、單病種質量評估醫院應將中醫醫療技術應用、中藥合理使用等，納入醫療質量管理。中醫科應加強中醫藥質控建設，加大中醫診療技術規范的修訂和行動分三個階段：第一階段為基礎奠定階段；第二階段為提質增(一)基礎奠定階段(8月1日-12月31日)(二)提質增效階段(1月1日-12月31日)(三)常態長效階段(1月1日-12月31日)1.根據2024年監測指標情況制定2025年醫院行動效果監測指標附件1實現行動效果監測指標目標值附件2實現行動效果指標責任分工監測表質量管理科2023年8月1日附件12023年省衛1//2//3//4/1個(燒傷整形美容外科)5//6中西醫結合工作開展情況//7醫療質量管理專題會議召開情況/8/已分配到各負責人9/已制定目標“三基三嚴”工作開展情況/3次平均急救響應時間逐步降低/心臟驟停復蘇成功率/急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率/急性腦梗死再灌注治療率日間手術占擇期手術的比例逐步降低圍術期死亡率逐步降低不高于10.5%/全面落實四級手術術前多學科討論制度//四級手術患者隨訪率////MDT開展情況(團隊建設、開展例數)逐步增加//營養風險篩查率/疼痛評估規范率/三級查房制度/門診和住院處方審核率門診和住院處方審核合格率/室間質評項目合格率/門診病歷電子化比例/門診結構化病歷使用比例/不低于90%//無院內普通會診完成時間24小時內內完成率)院內緊急會診到位時間10分鐘內/危急值報告及時率危急值處置及時率患者院內壓力性損傷發生率逐步降低/例//1ICU患者病死率逐步降低惡性腫瘤患者生存時間逐步降低/逐步降低/附件2實現行動效果指標責任分工監測表評估指標1醫療質量管理專題會議召開情況/科2/10個科3/科4“三基三嚴”工作開展情況/科5平均急救響應時間逐步降低急診科6心臟驟停復蘇成功率心內科7急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治療率8急性腦梗死再灌注治療率9日間手術占擇期手術的比例科逐步降低科圍術期死亡率逐步降低科科不高于10.5%o科科