從診斷到治療，聚焦糖尿病腎病全程管理從診斷到治療，聚焦糖尿病腎病全程管理目錄困局攻堅糖尿病腎病管理仍存在未滿足需求全程發力，破開糖尿病腎病管理困局我國糖尿病腎病患病率不容小覷Xin-XinZhang,etal.JDiabetesRes.2020Feb3;2020:2315607.研究納入了30項研究，共納入79364例T2DM患者21.8%我國糖尿病腎病患病率高達21.8%我國各地區糖尿病腎病患病率均較高一項薈萃分析，使用PubMed、Embase、GoogleScholar、中國萬方數據庫和中國國家知識基礎設施系統評價了1980年1月至2019年10月發表的關于2型糖尿病患者糖尿病腎病患病率的已發表研究。該薈萃分析共納入了30項研究，共有79,364名參與者糖尿病腎臟疾病防治形勢嚴峻1.GreggEW,etal.NEnglJMed.2014Apr17;370(16)1514-23.;2.NationalChronicKidneyDiseaseFactSheet,2017./diabetes/pubs/pdf/kidney_factsheet.pdf3.AfkarianM,etal.JAmSocNephrol.2013Feb;24(2):302-8;4.Managementofhyperglycaemiaintype2diabetes,2018.AconsensusreportbytheAmericanDiabetesAssociation(ADA)andtheEuropeanAssociationfortheStudyofDiabetes(EASD).05October2018.Diabetologia.5.GregoryA,etal.DiabetesCare.2011Nov;34(11):2374–2378.危害巨大2,3理想與現實的碰撞？糖尿病腎病患者或具有糖尿病腎病風險的人群進行eGFR和UACR監測遠遠達不到預期1.中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）.2.PeterBramlage,etal,BMCNephrol.?2021;22:184推薦病程5年以上的1型糖尿病患者及T2DM患者在確診時就應進行UACR檢測和eGFR評估以早期發現DKD，以后每年應至少篩查1次(證據等級B)中國糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）一項德國的注冊分析，納入17,649和116,747名1型和2型糖尿病患者。評估在臨床實踐中醫患對指南的依從性僅有一半的糖尿病患者會在每年進行≥1次的eGFR+UACR檢測糖尿病腎病的疾病認識不足，早期診斷仍存在問題DKD：糖尿病腎病；CKD：慢性腎臟病；eGFR=估計的腎小球濾過率；UACR=尿白蛋白與肌酐比值1.Ene-IordacheB,etal.LancetGlobHealth.2016May;4(5):e307-19.2.SzczechLA,etal.PLoSOne.2014Nov26:9(11):e110535.目前還未有相關研究數據揭示我國人群DKD的知曉率，國外數據可以作為參考1524例高危人群，只有150例知曉患有慢性腎臟疾病1知曉率~10%早期DKD診斷率<20%一項多中心、觀察性、橫斷面研究于2011年6月28日至2012年2月2日期間在美國的466家初級保健實踐中進行。在登記的9339人中，有9307人完成了數據收集以供分析。研究旨在評估T2DM患者的CKD患病率全球12個國家的慢性腎病和心血管風險現狀調查研究；高危人群指存在患病風險或已患有慢性腎臟病，高血壓，糖尿病或心血管疾病的人群＜50%3.6%亞洲糖尿病聯合評估計劃（JADE）是一項疾病管理計劃，納入亞洲五國(中國、韓國、越南、印度、菲律賓)近3萬例，年齡18歲以上的糖尿病患者，通過電子系統獲取所有入選患者的臨床特征。在2007年7月至2012年12月期間，對連續登記的患者數據進行分析，旨在探討亞洲T2DM患者慢性腎病的疾病負擔及治療質量。N=28110，中國患者占66.5%ACEi=血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB=血管緊張素受體阻滯劑；DKD=糖尿病腎病；HbA1c=糖化血紅蛋白；LDL：低密度脂蛋白LukAO,etal.DiabetMed.2016Sep;33(9):1230-9.治療率風險因素綜合達標率啟用ACEi/ARB的比例僅為49%他汀類藥物比例為53.6%生活方式干預的僅為27.4%降壓藥物使用比例為58.8%血糖：HbA1c<7%血壓：<130/80mmHg血脂：LDL<2.6mmol/L我國及亞洲多國DKD治療及控制率不容樂觀3.6%DKD治療及控制率不容樂觀RAASi是既往藥物中唯一經過驗證的具有腎臟保護的治療方法，但其治療的DKD患者腎病進展風險仍高1.BrennerBMetal.NEnglJMed.2001;345:861–9;2.LewisEJetal.NEnglJMed.2001;345:851–60.IDNT研究21715例合并高血壓和腎病的T2DM患者平均隨訪:2.6年RENAAL研究11513例伴腎病的T2DM患者平均隨訪:3.4年a相對風險經過血壓校正RRR,相對風險下降;ESRD,終末期腎病;RAASi,腎素血管緊張素醛固酮系統抑制劑;T2D,2型糖尿病RAASi治療后仍存在腎病進展風險RAASi治療方案存在一定局限性，其實際使用率仍較低中華醫學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409.2.CollenMajewski,etal.CurrDiabRep(2016)16:24.3.PeterBramlage,etal,BMCNephrol.?2021;22:184.4.JunM,etal.PLoSONE14(3):e0213192.RAASi獲益主要來自于蛋白尿改善1許多患者在接受最大耐受RASi治療后仍繼續進展為ESRD2使用RAASi治療的患者中隨著eGFR水平的惡化，高鉀血癥的發生率逐漸增加3RAASi治療方案存在局限性ACEi/ARB實際使用率低4一項德國的注冊分析，納入17,649和116,747名1型和2型糖尿病患者。評估在臨床實踐中醫患對指南的依從性糖尿病腎病治療新藥出現顯示具有顯著獲益，為糖尿病腎病患者帶來了希望和變革SinghAK,etal.WorldJDiabetes.?Jul15,2022;?13(7):471-481獲益中性有害20002005201020152020200020052010201520202020年以來，多項藥物研究結果顯示其具有明顯的腎臟獲益DAPA-CKDFIDELIO-SDKDFIGARO-DKDCREDENCESONAREMPA-KIDNEYIDNTRENAAL4-DPKC-βiTREATASCENDTGF-βiSun-MACROALTITUDEVA-NEPHRON-DBEACONARBSGLT2iMRAERAARB+ACEIDRISTATINEXD臨床試驗結果已證明SGLT2抑制劑能夠降低T2DM患者的腎臟結果風險1.WannerC,etal.NEnglJMed2016;375:323–334;2.NealB,etal.NEnglJMed2017;377:644–657;3.MosenzonO,etal.LancetDiabetesEndocrinol2019;7:606–617;4.PerkovicV,etal.NEnglJMed2019;380:2295–2306;5.CherneyDZI,etal.Diabetologia2021;64:1256–1267a事后終點定義為dSCr伴有eGFR≤45mL/min/1.73m2、KRT或腎性死亡;b探索性終點定義為：eGFR、KRT或腎臟原因死亡減少40%;c探索性終點定義為：eGFR降低≥40%至<60mL/min/1.73m2、ESKD或腎性死亡；dESKD、dSCr或腎臟或心血管疾病死亡的主要復合材料;e探索性終點定義為總體人群中eGFR、慢性腎透析/移植或腎死亡從基線持續下降40%CI,置信區間;DKD,糖尿病腎病;dSCr,血清肌酐倍增;eGFR,估計腎小球濾過率;ESKD,終末期腎病;HR,危險幾率;KRT,腎臟替代療法;RRR,相對風險降低;SGLT2,鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2;T2D,二型糖尿病然而，指南推薦的糖尿病腎病治療藥物使用率仍然很低1.2022ADA指南；2.Kdigo2022ClinicalPracticeGuidelineForDiabetesMangementInChronicKidneyDisease.3.PeterBramlage,etal,BMCNephrol.?2021;22:184.2022ADA指南12022KDIGO指南2推薦SGLT2i(1A)與二甲雙胍(1B)共同作為糖尿病合并CKD患者一線治療藥物推薦SGLT-2i作為2型糖尿病合并ASCVD或高危因素、HF和/或CKD患者的初始治療藥物SGLT-2i實際使用率遠低于10%3一項德國的注冊分析，納入17,649和116,747名1型和2型糖尿病患者。評估在臨床實踐中醫患對指南的依從性糖尿病腎病患者出現治療不依從，會增加進展至ESRD的風險Po-YaChang,etal.Medicine(Baltimore).2015Nov;94(47):e2051.一項基于人群的隊列研究，使用了來自中國臺灣省健康保險研究數據庫的數據，包含2001年1月1日至2008年12月31日期間初步診斷為2型糖尿病并接受降糖治療的1,239,635名患者。研究旨在調查了新診斷的糖尿病患者服藥依從性與ESRD風險之間的關系CCI:查爾森合并癥指數，根據不同的疾病兇險程度分為4個類別，分別為1分，2分，3分或6分用藥不依從會增加終末期腎病的風險慢性腎病患者仍主要在初級保健醫療處就診，轉診至腎科以及多學科合作就診比例低1.糖尿病腎病多學科診治與管理共識專家組.中國臨床醫生雜志,2020;48(5):522-7.;2.OKenrikDuru,etal.CurrDiabRep.2018Feb19;18(3):14.《糖尿病腎病多學科診治與管理專家共識》1DKD及其他糖尿病并發癥的防治，需要內分泌科、腎內科、心內科、神經內科和眼科等多學科合作，因此，以腎科為主的多學科合作是DKD防治的理想模式對美國腎臟數據系統(USRDS;2007-2012年）中在2012年被診斷為CKD的患者數據進行分析僅30%的CKD患者轉診至腎科治療，60%的CKD患者就診于心內科，91%的CKD患者在初級保健醫生處就診CKD3期患者中僅49%就診于腎科，CKD4期患者中僅67%在診斷后一年就診于腎科患者比例（%）患者比例（%）慢性腎病患者于各科室就診情況2總體而言，糖尿病腎病在篩查診斷及干預管理方面仍然存在挑戰FrankCBrosius,etal.ClinJAmSocNephrol.2021Oct;16(10):1590-1600.糖尿病腎病篩查監測不足糖尿病腎病早期疾病認識不足經濟負擔沉重糖尿病腎病控制率不足傳統藥物RAASi治療存在不足SGLT2i等新型藥物使用未達預期腎科就診及多學科合作就診率低目錄困局糖尿病腎病管理仍存在未滿足需求攻堅全程發力，破開糖尿病腎病管理困局自糖尿病診斷起，糖尿病腎病即“有跡可循”，因此需要早期識別疾病并提高疾病認知GiovannaLeoncini,etal.JNephrol.2020;33(5):949–963.糖尿病腎病進程對糖尿病腎病的認識應該覆蓋多方面AlperSonmez,etal.Front.Clin.DiabetesHealthc.2021,2:728320.DKD管理風險因素結局結構改變組織學改變了解病理生理學伴隨的風險因素預防的精準醫學心血管疾病終末期腎病全因死亡生活質量評估非胰島素治療劑的影響新數據及其對臨床實踐的轉化調節DKD進展的輔助技術“盡早發現，及時干預”是改善糖尿病腎病結局的關鍵AlbertoMartínez-Castelao,etal.ClinicalKidneyJournal,Volume14,Issue1,January2021:5–8,糖尿病腎病進程代謝組學可以用于識別糖尿病腎病代謝特征，可作為糖尿病腎病早期診斷和預后的工具Metabolomicsasatoolfortheearlydiagnosisandprognosisofdiabetickidneydisease.MedResRev.2022;1-27.代謝組學研究流程——從設計到建立特定生物標志物再到個性化醫療盡早發現代謝組學在糖尿病腎病診斷中的應用糖尿病腎病相關的代謝組學標記物蛋白質組學與代謝組學聯合起來用于識別糖尿病腎病，可以提高診斷準確性ShijiaLiu,etal.MolMetab.2021Dec;54:101367.識別生物標記物綜合分析驗證隊列綜合組學提高了糖尿病腎病診斷的穩定性和準確性1102例患者初級中心血清樣品前瞻性健康對照(HC)T2DM(2-DM)DKD-EDKD-ADKD-E:早期DKD，30≤UACR≤300mg/gDKD-A:晚期DKD，UACR＞300mg/g代謝組學探索性隊列內部驗證：174例患者3個亞組-中心：273例患者蛋白質組學代謝組學蛋白質組學+代謝組學準確性蛋白質組學與代謝組學聯合在糖尿病腎病診斷中的應用盡早發現這項研究在4個獨立的醫療中心，包括健康成人和診斷為2-DM、早期DKD(DKD-E)和晚期DKD(DKD-A)的患者，收集血清并進行蛋白質組學和大規模代謝組學試驗。研究旨在評估血液在監測糖尿病腎病患病和區分其臨床狀態方面的診斷價值基于腎活檢的回顧性和前瞻性隊列研究：在伴有蛋白尿的T2DM中，TG/Cys-C比值對糖尿病腎病診斷有一定的預測價值Weietal.BMCNephrology(2022)23:270Logistic回歸分析顯示TG/Cys-C比值（OR=0.429）是2型糖尿病合并蛋白尿患者發生DKD的保護因素DR（OR=7.054）和SBP（OR=1.041）是2型糖尿病和蛋白尿患者發生DKD的危險因素（P??<0.05）DR:糖尿病視網膜病變;SBP:收縮壓在TG/Cys-C比值<2.43的人群中，腎活檢病理診斷DKD的比例明顯較高，證實TG/Cys-C比值對診斷DKD具有一定的預測價值一項回顧性研究，收集2013年1月至2019年9月在2家醫院接受腎活檢的2型糖尿病合并蛋白尿患者的臨床資料。研究旨在探討甘油三酯和胱抑素C（TG/Cys-C）比值對DKD的診斷價值TG/Cys-C比值對糖尿病腎病預測的價值TG/Cys-C比值<2.43的患者糖更高尿病腎病診斷更高DKD:糖尿病腎病;NDKD:非糖尿病腎病盡早發現通過精準篩查以確定潛在的病理機制，有助于認識DKD患者群體的遺傳和表觀遺傳多樣性，以進行精準治療JonatanBarrera-Chimal,etal.DiabetesObesMetab.2020Apr;22Suppl1:16-31.精準篩查在糖尿病腎病患者中的應用盡早發現鑒于糖尿病腎病患者的病理生理學存在異質性，并且其基因組和表觀基因組具有多樣性，基于糖尿病腎病病理機制的個性化治療可以為特定患者群體設計最合適的藥物，從而增加糖尿病腎病延緩進展的成功率盡早強效干預可以改善糖尿病腎病患者預后M.LuizaCaramori,etal.DiabeticKidneyDisease,20227.9年強化治療組常規治療組強化治療組常規治療組風險人數Steno-2研究始于1993年，納入160例具有歐洲血統的丹麥T2DM患者，受試者均伴有微量白蛋白尿，按1:1隨機分配至常規治療組（n=80）與強化治療組（n=80）及時干預STENO-2研究：盡早強效干預可以延長中位生存期生存期生存期隨機化后時間（年）近年來隨著對糖尿病腎病廣泛和深入研究，發掘出更多治療靶點，藥物層出不窮JonatanBarrera-Chimal,etal.DiabetesObesMetab.2020Apr;22Suppl1:16-31.糖尿病腎病治療靶點及相應藥物及時干預盡早使用達格列凈，可延遲糖尿病合并慢性腎臟病患者透析時間1.NEnglJMed.2020Oct;383(15):1436-1446,2.DiabetesTher.2021Feb;12(2):499-508,DAPA-CKD是一項國際多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照臨床研究，納入伴或不伴2型糖尿病的慢性腎臟病2-4期白蛋白尿升高患者4304例，評估在標準治療基礎上加用達格列凈10mg/天的效果。該研究主要復合終點是腎功能惡化或死亡風險（定義為eGFR下降≥50％，進展至終末期腎臟病或心血管或腎臟原因導致死亡的復合終點）達格列凈延緩eGFR下降速度及時干預而對于糖尿病腎病治療與管理，多學科合作是目前的大勢所趨JoshuaJNeumiller,etal.AdvChronicKidneyDis.2021Jul;28(4):318-327.2.糖尿病腎病多學科診治與管理共識專家組.中國臨床醫生雜志,2020,48(5)初診的糖尿病患者尿蛋白陽性或GFR下降腎病科區分DKD、NDKD、或DKD合并NDKD臨床診斷、活腎活檢病理診斷多學科聯合診治和管理每3個月1次多學科聯合門診隨訪每6個月1次系統性檢查、評估和治療多學科管理、定期想提醒評估和診治多學科專家組糖尿病腎病多學科診治和管理流程2多學科協作診療糖尿病腎病患者進行多學科管理可以改善多重結局PingMinChen,etal.AmJMed.2015Jan;128(1):68-76.研究納入1382名慢性腎臟病患者（44%合并糖尿病），慢性腎臟病3B-5期，在腎臟科門診就診。使用年齡、性別、慢性腎臟疾病分期和糖尿病作為變量，592名多學科護理與614名非多學科護理患者相匹配。主要結局是長期腎臟替代治療和死亡率。次要結局包括生化指標和血壓的變化、感染住院、心血管事件和長期透析的緊急開始。比較了每年的醫療費用。累積發生率隨訪時間（年）非多學科護理組多學科護理組多學科護理組腎臟替代治療的累積發生率顯著更低糖尿病腎病患者入院情況緊急開始腎臟替代治療患者比例多學科協作診療P<0.001薈萃分析顯示，糖尿病腎病進行多學科管理可顯著改善HbA1c和eGFR1.NancyHelou,etal.JBIDatabaseSystemRevImplementRep.2016Jul;14(7):169-207.2.PingMinChen,etal.AmJMed.2015Jan;128(1):68-76.薈萃分析顯示，與標準常規護理相比，多學科護理與HbA1c改善具有統計學優勢1多學科護理組的eGFR年下降率明顯較慢（-2.57vs-3.74mL/min/1.73m?2，P?=0.021）P=0.021eGFR年下降率研究納入1382名慢性腎臟病患者（44%合并糖尿病），在腎臟科門診就診。使用年齡、性別、慢性腎臟疾病分期和糖尿病作為變量，592名多學科護理與614名非多學科護理患者相匹配。主要結局是長期腎臟替代治療和死亡率。次要結局包括生化指標和血壓的變化、感染住院、心血管事件和長期透析的緊急開始研究納入了三項RCT，患者人群為被診斷患有1型或2型糖尿病和慢性腎病的18歲及以上的成年人。評估多學科干預與DKD患者門診環境中的常規標準護理進行比較的研究多學科管理對HbA1c的影響多學科管理對eGFR的影響多學科協作診療糖尿病腎病患者進行多學科管理可以顯著降低治療費用PingMinChen,etal.AmJMed.2015Jan;128(1):68-76.多學科護理患者每年凈節省為1931美元研究納入1382名慢性腎臟病患者（44%合并糖尿病），慢性腎臟病3B-5期，在腎臟科門診就診。使用年齡、性別、慢性腎臟疾病分期和糖尿病作為變量，592名多學科護理與614名非多學科護理患者相匹配。主要結局是長期腎臟替代治療和死亡率。次要結局包括生化指標和血壓的變化、感染住院、心血管事件和長期透析的緊急開始。比較了每年的醫療費用。多學科管理對糖尿病腎病醫療費用的影響vs非多學科管理，P<0.001多學科協作診療一項瑞士研究顯示，糖尿病腎病患者進行多學科自我管理支持可以改善生活質量NancyHelou,etal.JClinMed.2020Jul8;9(7):2160.UC:標準護理MSMP:低血糖自我管理支持本研究通過生活質量使用糖尿病依賴生活質量審計(ADDQoL)測量進行評估，這是一種自我管理的問卷，包含19個項目，涵蓋生活質量的三個不同維度:目前的生活質量、糖尿病對生活質量的影響以及糖尿病對生活領域的影響，包括社會生活、身體健康、自信、動機、對未來的感覺、對他人的依賴和生活條件.評分越高生活質量越好UC由全科醫生、腎病專家和/或糖尿病專家進行隨訪，包括每3個月對腎病專家和糖尿病專家進行一次隨訪MSMP由全科醫生、腎病學家和/或糖尿病學家進行相同的隨訪，但由高級執業護士(APN)、專門從事糖尿病護理的護士和臨床營養師提供額外的護理。APN確保在需要時轉診給物理治療師、藥劑師、社會工作者和其他醫療保健