2024年醫保定點零售藥店日常的管理制度

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇1

一、藥店質量負責人全面負責醫療保瞼定點管理工作，具體負責醫療保險各項管理和協調工

作，負責對所屬各定點門店的藥品安全、配藥行為、處方藥管理、合理收費、優質服務等方面進

行監督管理。

二、制定與醫療保險有關的管理措施和具體的考核獎勵辦法，建立健全藥品管理制度和財務

管理制度，建立藥品電腦進銷存管理系統，藥品帳目和財務帳目健全、清楚。專人搞好醫保藥品

庫的維護和管理。

三、認真執行勞動保障、藥監、物價等行政部門的相關政策規定，嚴格執行醫療保險定點協

議規定，履行好相關的權利和義務。

四、規范配藥行為，認真核對醫療保險證、卡，嚴禁冒名配藥;嚴格執行急、慢性病配藥限

量管理規定，不超量配藥。

五、嚴格執行處方藥和非處方藥管理規定，處方藥必須憑定點醫療機構醫師開具的醫保處方

配售，由藥師在處方上審核簽字。車處方藥在藥師指導下配售。每次配藥必須認真填列"醫療保

險藥品零售憑證"，由參保人員簽字認可有效。

六、藥店加強管理，優化服務，以方便參保人員為出發點，盡量提供有適合用法的小包裝藥

品。

七、收費人員規范電腦操作，維護好各類信息數據，保證醫保費用結算的及時準確。

八、藥店遵守職業道德，不以醫療保險定點藥店名義進行廣告宣傳;不以現金、禮卷及商品

等形式進行促銷活動。

九、嚴格遵守藥品管理規定，不出售假冒、偽劣、過期、失效藥品;嚴格按醫保規定操作，

杜絕搭車配藥、以藥易藥、以藥易物等違規行為。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇2

一、收方后應對處方內容、姓名、年齡、藥品名稱、劑量、服法、禁忌等詳加審查，方能調

配。

二、配方時應細心謹慎，遵守調配技術操作規程并執行處方制度的規定。

三、熟記各種藥品的價格，劃價準確，嚴格區分醫保、自費處方。執行先收費后發藥的制度。

四、發藥時應耐心向病人說明服用方法及注意事項，解答病人用藥的咨詢。

五、急診處方須隨到隨配，其余按先后次序配發。

六、上班時工作衣帽穿戴整潔，保持調劑品及儲藥瓶等清潔、整齊；室內要保持整潔衛生。

七、對違反規定濫用藥品、有配伍禁忌、涂改等不合格處方,藥劑人員有權拒絕調配，情節

嚴重者報告院領導處理。

八、居人毒藥品的處方按其管理條例細則進行調配。

九、嚴格執行國家發改委制定公布的藥品零售價格，按醫院藥品采供供應制度采購藥品。

十、公布本源所使用的藥品價格及一次性醫用材料價格，接受監督。

十一、確保醫療保險藥品備用藥率達標，不得串換藥品。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇3

一、要按醫療保險管理規定按時，準確錄入并傳輸數據，保證數據的準確與完整，確保參保

人員持醫療保險卡（ic卡）進行購藥及結算匠準確性：每天及時上傳下載數據，重點是每年初必

須先下載全部數據后才能開始刷卡；

二、使用醫保計算機系統，為參保人員提供規范收據和購藥明細，并保存兩年以上，嚴禁在

聯網接入設備安裝與醫咻結算無關的軟件，嚴禁聯網設備與國際互聯網聯通，嚴禁在聯網篡改結

算數據及ip地址等參數，嚴禁通過專網對信息及網絡系統進行攻擊和破壞。

三、應在藥店顯要位置懸掛人力資源和社會保障進政部門統一制作的定點零售藥店標牌，以

方便患者辯認購藥，不得拒絕參保不修改密碼，不得代替參保人員輸入密碼，同時對基本醫療保

險藥品作明顯標識及明碼標價，區分甲、乙類藥品，營業員要佩帶服務標志，文明用語，為患者

提供優質服務，并設參保人員意見投訴箱。

四、必須配備專（兼）職醫療保險管理人員和系統管理人員，從事藥品質量管理，處方調配

等崗位的工作員必須經過專業培訓I。符合州市藥品監督管理部門的相關規定并持證上崗；營業員

須對醫保政策，對所經銷的藥品的用途、用法、用量及注意事項熟悉并正確宣傳醫保政策，幫助

參保人員解決購藥困難。

五、根據國家有關法律，法規及規定，為參保人員提供基本醫療保險用藥處方外配服務，營

業時間內至少有1名藥師在崗，無償提供政策咨詢、圈存、修改密碼、醫保卡余額查詢等服務。

六、要保證基本醫療保險藥品目錄內藥品的供應，經營品種不少于城鎮職工基本醫療保險用

藥目錄的80%,并提供基本醫療保險藥品備藥清單，包括藥品商品名，通用名和劑型等詳細資

料向藥店備案，藥品合格率須符合國家有關標準，不得發生假藥案件。

七、從符合規定的渠道采購藥品，保證體系，嚴格藥品驗收，儲存、零售管理，確保藥品安

全有效。

八、嚴格執行國家規定的藥品政策，實行明確標價，接受人辦資源和社會保障部門及醫保經

辦機構，藥品監督部門、物價部門、衛生部門等有關部門的監督檢查及參保保員的監督。

九、參保人、證（居民身份證）卡（醫保ic卡，不同）相符，發現就診者與所持卡，證不

符時，應拒絕配藥，因病情原因醫保人員本人不能親自前來開藥的，其委托人須持委托書，方能

按規定開藥，經查驗證有關項目所持處方相符無誤后調劑的處方必須由藥師審核簽字以備核查。

十、醫保人員到藥店購藥時，應認真按照以下原則給藥，急性病限3天量，慢性病限7天

藥量，相同治療效果的藥品原則上不能超過2種，輔助的藥不能超過2種。

十一、必、須每天將售出藥品有關醫保數據上傳，并保證上傳數據真實、準確、完整（上傳內

專（兼）職管理人員，具體負責本院醫療保險工作。

二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法，醫保辦有明確的崗位職責，健全與醫療保險

管理相適應的內部管理制度和相應措施。

三、建立醫保管理網絡，貫徹落實相關的醫保規章制度。負責定期對醫保業務和醫療行為進

行規范、協調、考核、監督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行

定期的自查、抽查、考核、監測和分析。

四、規范醫療行為，認真貫徹執行醫療保險各項政策規定，按時與市醫保中心'簽訂醫療保險

定點服務協議，按照協議規定履行相應權利和義務。

五、嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范、病案管理和相關業務政策規定，

合理檢查、合理用藥、合理治療。

六、采取措施杜絕如違法3廊、酗酒、斗毆、自殺、自殘等行為發生的醫療費用，落實為參

保病人醫療費用自費告知制度。

七、采取切實措施，落實醫療保險住院費用控制標準，合理控制醫療費用過快增長，杜絕冒

名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，

確保醫療保險藥品備藥率達標，將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。

八、做好醫療保險收費項目公示，公開醫療價格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理，

規范一次性醫用材料的使用管理。

九、嚴格執行醫保規定，確保數據的準確及時傳送和網絡的正常通暢運行。

十、及時做好協調工作，加強醫院醫保、信息、財務、物價部門與社保中心相關部門的對口

聯系和溝通。

十一、定期組織醫務人員學習醫療保險相關政策和業務操作，正確理解、及時貫徹落實醫療

保險有關規定，按照醫療保瞼政策規定和醫療規范指導檢杳各部門醫

十二、加強醫療保險的宣傳、解釋，設置“醫療保險宣傳欄"，公布舉報獎勵辦法和監督電

話，公示誠信服務承諾書。正確及時處理參保病人的投訴，努力化解矛盾，保證醫療保險各項工

作的正常開展。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇6

一、政策宣傳制度

1、宣傳內容主要是醫保證策及由政策配套的實施措施等。

2、宣傳形式包括以下幾方面：每年進行2次全院性質醫保試題解答活動;在住院部及門診

部顯要位置設立醫保宣傳欄定期更換內容定期整理醫保政策解答向患者發放醫保住院須知；

請上級醫保中心人員進行來院講座、由醫護人員向患者進行宣傳及醫保辦開通咨詢熱線等。

二、醫保培訓制度

醫保辦負責全院性社會醫療保險政策法規學習培訓工作，對政府有關部門發布實施的醫保政

策法規及醫療保險定點醫療機構醫療服務協議，醫保辦應及時組織全院有關人員學習培訓。

1、對醫保窗口單位進行崗前培訓及對醫保醫務人員進行在職培養培訓。崗前培訓的內容主

要是學習醫保規章制度、基本醫療保險流程知識，醫保收費操作技能，基本的醫療專業知識，以

便較快地適應醫保收費工作。

2、醫保醫務人員在職培訓的主要內空容是從實際出發，更新醫保專業知識，學習醫保業務

知識和相關政策。

3、醫保工作人員培訓要按計劃分批分階段，每季度一次按不同的醫保業務知識和醫保政策

需要進行培訓，要結合實際，注重實用性，逐步提高醫療保險工作質量。

4、本院其它人員也應根據本職工作的實際需要參加相應的醫保知識培訓。

(1)對新來的工作人員及進修醫生均進行崗前培訓、考試，合格上崗。

(2)每月一次對醫保專管員進行培訓。

(3)參加上級醫保中心組織的各種培訓活動。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇7

一、保證藥品質量：

1、大藥房所經營的必須符合國家規定的藥品質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進藥品只能從擁有合法經營(生產)資格的企業購進，不準從非法藥商，藥販購進。

購進業務由質管員審查、負責人審核批準執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入大藥房的藥品必須經質量驗收員驗收簽字后方可上柜上

架銷售。

4、嚴把在柜、在架陳列的藥品質量養護檢直關,質量養護員每月感寸在柜、在架藥品進行

一次全面的外觀質量檢查,對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管

理員復查處理。

二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，實行明碼標價，

公平交易，做到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用

藥需求，發現斷缺藥品及時補充，確保藥品供應及時。

三、嚴格大藥房工作管理制度

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務,熱情接待顧客，對顧客提出

的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

四、做好藥品的分類管理工作

嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到藥品與非藥品、內服藥

與外用藥、處方藥與非處方藥、易串味藥品分開陳列;做好處方藥和非處方藥的銷售管理工作，

處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售，并做好審核，調配工作和處方保存工作;非處方藥應正確合

理的向顧客介紹藥品性能、作用、用途、用法、用量、注意事項等。

五、做好帳務管理工作

嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做

好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保

局報

醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓I,提高員工的自身素質和業務水平,

定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥，盡量減輕病患者的經濟負擔。

七、其它規定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇8

1、目的

以參保人員為中心，確保藥品質量、服務質量，保障用藥安全有效,執行政府醫保政策、價

格政策，維護參保人員的身體健康和安全用藥合法權益，特制定本制度。本制度適用于各醫保定

點零售藥店。

2、引用文件

2.1《上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥房管理暫行辦法》（滬醫保（20XX）11號）

2.2《關于本市定點零售藥店基本醫療保險用藥服務若干規定的通知》（滬醫保（20XX）54

號）

2.3《關于進一步規范醫保定點零售藥店售藥管理的通知》滬醫保〔20XX〕166號

2.4《關于進一步加強定點零售藥店管理和規范參保人員購藥行為的通知》（滬醫保[20XX]

186號）

2.5《關于《上海市基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》有關中藥飲片及藥材支付規定的通

知》（滬醫保〔20XX〕110號）

2.僅上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（20XX年版）》滬人社醫發（20XX）59

a

2.7《關于本市醫保定點藥店對規定范圍內處方藥執行登記銷售的通知》滬人社醫監發

（20XXJ59號

3、職責

3.1店經理負責醫保定點零售藥店的日常管理工作。

3.2醫保柜藥師、營業員負責醫保日常操作。

4、管理概要

4.1硬彳牛要求

4.1.1營業面積N100平方米，其中醫保服務區域面積N50平方米，采光通風好。醫保柜外

服務區之25平方米，配備飲水機、椅子等，供參保人員休息。

4.1.2設立醫保展示柜，非處方藥與處方藥應分柜陳列，并按“支付方式"分類擺放，展示

品種為所有配售品種，展示品種數符合醫保管理規定。

4.1.3設立單獨的醫保服務區域、醫保倉庫，保證醫保目錄內藥品的正常供應。

4.1.4設立獨立的醫保電腦管理系統、建立單獨的醫保藥品進、銷、存臺賬。

4.1.5統一門楣"醫保定點零售藥店"，在店門口明顯位置安裝"定點藥店夜間按鈴"標識

及“醫保定點零售藥店24小時服務"指示燈箱，設有夜間售藥窗口。

4.1.6在醫保服務區域顯著位置,張貼（公示）公司統一制作的《參保人員須知》、《醫保定

點零售藥店配購藥操作流程》和《醫保定點零售藥店服務公約》，方便參保人員購藥。

4.2人員配備及要求

4.2.1必須配備1名以上執業藥師、3名以上藥師，并注冊到店，確保24小時藥師在崗服

4.2.2必須任命1名首席藥師，負責指導、督促藥師，規范執行醫保管理制度，首席藥師需

由執業藥師擔任，并通過培訓。

4.2.3必須指定專人（可兼職）負責與醫療保險信息中心日對帳、結算工作及醫保用藥服務的

管理，協同醫保局做好相應的.管理工作。

4.2.4醫保柜營業員必須熟悉醫保用藥目錄、政策，掌握醫療保險專用計算機的操作知識，

能在執業RQMyb01-A12藥師或藥師指導下提供服務。

4.3管理規范

4.3.1保證24小時服務。為參保人員提供《上海市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥

品目錄（20XX年版）》規定范圍內的處方藥品外配服務和非處方藥品的自購服務。

4.3.2門店制定24小時藥師上面排班表，確保24小時營業時間藥師在崗服務。

4.3.3認真履行與市醫保局簽定的協議及有關規定，執行醫保有關政策，按照公司醫保操作

流程規范操作。

4.3.4醫保柜藥品按陳列規定分類陳列擺放，不得與藥房其它柜臺的藥品混淆，帳物必須相

符。

4.3.5同一商品編碼的藥品，醫保柜臺的價格不得高于非醫保柜臺，同一通用名不同商品名

的藥品，醫保柜臺和非醫保柜臺提供的品種應一致。

4.3.6做好醫保暫缺藥品缺貨登記，記錄病人的姓名、地址、聯系電話，盡快解決。

4.3.7每天晚上24點結清當日銷售，日清月結。

4.4禁止行為

441超量、超范圍供應藥品，杜絕夕情事故的發生。

4.4.2以滋補品、保健品或以其它物品代藥，或以處方藥代替非處方藥，以一種藥品代替他

種藥品,并申請結算相關費用。

4.4.3以不正當競爭形式進行營銷活動。如買贈活動。

4.4.4向參保人員銷售假藥、劣藥，并申請結算相關費用。

4.4.5申請結算"藥品目錄"以外藥品的費用。

446發現參保人員冒用、偽造、變造的醫療保險憑證仍給予配藥，并申請結算相關費用。

4.4.7發現參保人員持用涂改、偽造、變造的處方或與醫療保險憑證相關項目不符的處方仍

給予配藥，并申請結算相關費用。

4.4.8市醫保局規定的其它禁止行為。

4.4.9醫保專用電話（ISDN線）僅限醫保工作使用，任何人一律不準私自挪作他用，包括上網、

打游戲機。

5、處罰

質量部、市內管理總部加強內部自查工作，主動適應醫保政策。對違反醫保有關規定的門店

或直接責任人，根據情節輕重，予以警告、罰款、店經理免職、解除勞動合同、加盟店解除合作

協議等處罰。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇9

為了做好城鎮職工基本醫療保險定點診所的經營管理工作，規范經營行為，更好的.為全市

參保人員提供優質完善的服務，我診所特制定如下管理制度。

一、保證中藥飲片質量：

1、診所所經營的必須符合國家規定的中藥飲片質量標準，不銷售假劣藥品。

2、所有購進中藥飲片只能從擁有合法經營（生產）資格的企業購進,不準從非法藥商，藥

販購進。購進業務由相關采購、驗收人員審杳、負責人審核批準執行。

3、嚴把購進藥品驗收關，每個進入診所的中藥飲片必須經質量驗收員驗收簽字后方可銷售。

4、嚴把在柜中藥飲片的質量養護檢查關,質量養護員每月底對在柜中藥飲片進行一次全面

的外觀質量檢查，對發現有質量疑問或有質量問題的藥品應停止銷售并及時報告質量管理員復查

班

二、嚴格執行國家政策，保證藥品供應

認真執行國家物價政策，根據藥品購進成本、市場調查價格，合理制定價格，公平交易，做

到現款購藥與參保人員刷卡購藥價格一致。積極組織貨源，盡量滿足參保人員的用藥需求，發現

斷缺中藥飲片及時補充，確保中藥飲片供應及時。

三、嚴格診所工作管理制度

工作人員應按時上下班，堅守工作崗位，統一著裝，微笑服務，熱情接待顧客，對顧客提出

的問題耐心解答，任何情況下都不得和顧客爭吵，做到文明服務。

四、做好中藥飲片的分類管理工作

嚴格實行藥品經營質量管理規范標準，做好藥品分類管理工作，做到易串味藥品分開陳列；

處方藥應嚴格執行憑醫師處方銷售,并做好審核，調配工作和處方保存工作。

五、做好帳務管理工作

嚴格執行醫保基本藥品目錄的品種范圍，不在醫保范圍之內的營養保健品不得刷卡購藥。做

好參保人員購藥和分類臺帳，職工每次刷卡購藥應有購藥清單，結余金額清楚，每月及時向醫保

局報送統計報表。

六、加強員工培訓教育工作。

醫保定藥房應不斷加強對員工的專業知識和技能的培訓I,提高員工的自身素質和業務水平,

定期對員工進行職業道德和禮儀的培訓，科學合理的指導用藥,盡量減輕病患者的經濟負擔。

七、其它規定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

3、一經發現上述違規行為，則按違規行為發生額為基數，處以20%~100%的罰款。

八、其它規定

1、定點藥房不得對參保人員直接或變相銷售食品、生活用品、化妝品等。

2、不得為參保人員套取現金等違規行為。

3、一經發現上述違規行為，則按違規行為發生額為基數，處以20%~100%的罰款。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇10

第一章總則

第一條為加強和規范零售藥店醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障

廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康

促進法》及《中華人民共和國藥品管理法》等法律法規，制定本辦法。

第二條零售藥店醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權

責明晰、動態平衡的原則，加強醫療保障精細化管理,發揮零售藥店市場活力，為參保人員提供

適宜的藥品服務。

第三條醫療保障行政部門負責制定零售藥店定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談

判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構"）、定

點零售藥店進行監督。經辦機構負責確定定點零售藥店，并與定點零售藥店簽訂醫療保障服務協

議（以下簡稱"醫保協議"），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點零售藥店應當

遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供藥品服務。

第二章定點零售藥店的確定

第四條統籌地區醫療保解亍政部門根據公眾健康需求、管理服務需要、醫療保障基金收支、

參保人員用藥需求等確定本統籌地區定點零售藥店的資源配置。

第五條取得藥品經營許可證，并同時符合以下條件的零售藥店均可申請醫療保障定點：

（-）在注冊地址正式經營至少3個月;

（二）至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證

書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師須簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（三）至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專（兼）職醫保管理人員負責

管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

（四）按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫

保用藥標識；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、

統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

（六）具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對

接為參保人員提供直接聯網結算建立醫保藥品等基礎數據庫按規定使用國家統一醫保編碼；

（七）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第六條零售藥店向統籌地區經辦機構提出醫療保障定點申請，至少提供以下材料：

（-）定點零售藥店申請表；

（二）藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、主要負責人或實際控制人身份證復印件；

（三）執業藥師資格證書或藥學技術人員相關證書及其勞動合同復印件；

（四）醫保專（兼）職管理人員的勞動合同復印件；

（五）與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（六）與醫保有關的信息系統相關材料；

（七）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

（A）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

第七條零售藥店提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經

辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知零售藥店補充。

第八條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托符合規定的第三方機構，以書面、現場等形

式開展評估。評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受

理申請材料之日起，評估時間不超過3個月，零售藥店補充材料時間不計入評估期限。評估內

容包括：

（-）核杳藥品經營許可證、營業執照和法定代表人、企業負責人或實際控制人身份證；

（二）核杳執業藥師資格證書或藥學技術人員資格證書及勞動合同；

（三）核查醫保專（兼）職管理人員的勞動合同；

（四）核查與醫療保障政策對應的內部管理制度和財務制度；

（五）核查與醫保有關的信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件；

（六）核查醫保藥品標識。

評估結果包括合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。

對于評估合格的，納入擬簽訂醫保協議的零售藥店名單向社會公示。對于評估不合格的應告知其

理由，提出整改建議。自結果的送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍不合格

的，1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

第九條統籌地區經辦機構與評估合格的零售藥店協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保

協議。原則上由地市級及以上的統籌地區經辦機構與零售藥店簽訂醫保協議并向同級醫療保障行

政部門備案。醫保協議應明確雙方的權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行醫保

協議約定。醫保協議期限一般為1年。

第十條統籌地區經辦機構向社會公布簽訂醫保協議的定點零售藥店信息包括名稱、地址等,

供參保人員選擇。

第十一條零售藥店有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（-）未依法履行行政處罰責任的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

（三）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

（四）因嚴重違反醫保協議約定而被解除醫保協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約

責任的；

（五）法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除

醫保協議，未滿5年的；

（六）法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（七）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章定點零售藥店運行管理

第十二條定點零售藥店具有為參保人員提供藥品服務后獲得醫保結算費用對經辦機構履約

情況進行監督，對完善醫療保障政策提出意見建議等權利。

第十三條定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用

結算等服務。符合規定條件的定點零售藥店可以申請納入門診慢性病、特殊病購藥定點機構，相

關規定由統籌地區醫療保障部門另行制定。

經辦機構不予支付的費用、定點零售藥店按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違

約金等,定點零售藥店不得作為醫保欠費處理。

第十四條定點零售藥店應當嚴格執行醫保支付政策。鼓勵在醫療保障行政部門規定的平臺上

采購藥品，并真實記錄"進、銷、存”情況。

第十五條定點零售藥店要按照公平、合理、誠實信用和質價相符的原則制定價格，遵守醫療

保障行政部門制定的藥品價格政策。

第十六條定點零售藥店應當憑處方銷售醫保目錄內處方藥，藥師應當對處方進行審核、簽字

后調劑配發藥品。外配處方必須由定點醫療機構醫師開具，有醫師簽章。定點零售藥店可憑定點

醫療機構開具的電子外配處方銷售藥品。

第十七條定點零售藥店應當組織醫保管理人員參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的

宣傳和培訓。

定點零售藥店應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障

基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第十八條定點零售藥店在顯著位置懸掛統一格式的定點零售藥店標識。

第十九條定點零售藥店應按要求及時如實向統籌地區經辦機構上傳參保人員購買藥品的品

種、規格、價格及費用信息，定期向經辦機構上報醫保目錄內藥品的“進、銷、存"數據，并對

其真實性負責。

第二十條定點零售藥店應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作,

接受醫療保障行政部門的監督檢杳,并按規定提供相關材料。

第二十一條定點零售藥店提供藥品服務時應核對參保人員有效身份憑證，做到人證相符。特

殊情況下為他人代購藥品的應出示本人和被代購人身份證。為參保人員提供醫保藥品費用直接結

算單據和相關資料，參保人員或購藥人應在購藥清單上簽字確認。憑外配處方購藥的，應核驗處

方使用人與參保人員身份是否一致。

第二十二條定點零售藥店應將參保人員醫保目錄內藥品外配處方、購藥清單等保存2年，

以備醫療保障部門核查。

第二十三條定點零售藥店應做好與醫保有關的信息系統安全保障工作遵守數據安全有關制

度，保護參保人員隱私。定點零售藥店重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準與

醫保信息系統有效對接，并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有關

數據。

第四章經辦管理服務

第二十四條經辦機構有權掌握定點零售藥店的運行管理情況從定點零售藥店獲得醫保費用

稽查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。

第二十五條經辦機構應當完善定點申請、組織評估、協議簽訂、協議履行、協議變更和解除

等流程管理，制定經辦規程，為定點零售藥店和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十六條經辦機構應做好對定點零售藥店醫療保障政策、管理制度、支付政策、操作流程

的宣傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十七條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

第二十八條經辦機構應當建立完善的內部控制制度，明確對定點零售藥店醫保費用的審核、

結算、撥付、稽核等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫保藥品費用支出集體決策制度。

第二十九條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢直

等方式及時審核醫保藥品費用。對定點零售藥店進行定期和不定期稽查審核，按醫保協議約定及

時足額向定點零售藥店撥付醫保費用。原則上，應當在定點零售藥店申報后30個工作日內撥付

符合規定的醫保費用。

第三十條定點零售藥店經審查核實的違規醫保費用，經辦機構不予支付。

第三十一條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點零售藥店發生的藥品費用。

參保人員應憑本人參保有效身份憑證在定點零售藥店購藥。不得出租（借）本人有效身份憑

證給他人不得套取醫療保障基金。在非定點零售藥店發生的藥品費用，醫療保障基金不予支付。

第三十二條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點零售藥店自主選擇與

醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應商。經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供

應商。

第三十三條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私確保醫療保障基金安全。

第三十四條經辦機構或其委托的第三方機構，對定點零售藥店開展績效考核，建立動態管理

機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、醫保協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家醫療

保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十五條經辦機構發現定點零售藥店存在違反醫保協議約定情形的，可按醫保協議約定相

應采取以下處理方式:

（一）約談法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫停結算、不予支付或追回已支付的醫保費用；

（三）要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金；

（四）中止或解除醫保協議。

第三十六條經辦機構違反醫保協議的定點零售藥店有權要求糾正或者提請醫療保障行政部

門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機溝存在連反醫保協議約定的，可視情節相應采取以下處理方式：

約談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機溝違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

第五章定點零售藥店的動態管理

第三十七條定點零售藥店的名稱、法定代表人、企業負責人、實際控制人、注冊地址和藥品

經營范圍等重要信息發生變更的，應自有關部門批準之日起30個工作日內向統籌地區經辦機構

提出變更申請，其他一般信息變更應及時書面告知。

第三十八條續簽應由定點零售藥店于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦

機構統一組織。統籌地區經辦機構和定點零售藥店就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據

醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致

的，醫保協議解除。

第三十九條醫保協議中止是指經辦機構與定點零售藥店暫停履行醫保協議約定，中止期間發

生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫

保協議有效期的，醫保協議終止。

定點零售藥店可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原

則上不得超過180日，定點零售藥店在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申

請的，原則上醫保協議自動終止。定點零售藥店有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

（-井艮據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風

險的；

（二）未按規定向醫療保障行政部門及經辦機構提供有關數據或提供數據不真實的；

（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十條醫保協議解除是指經辦機構與定點零售藥店之間的醫保協議解除，協議關系不再存

續，醫保協議解除后產生的醫藥費用醫療保障基金不再結算。定點零售藥店有下列情形之一的，

經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的零售藥店名單：

（一）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整

改或整改不到位的；

（二）發生重大藥品質量安全事件的；

（三）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（四）以偽造、變造醫保藥品"進、銷、存"票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等

方式，騙取醫療保障基金的;

（五）將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；

（六）為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算

的；

（七）將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

（八）拒絕、阻撓或不配合經辦機構開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；

（九）被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

（十）醫療保障行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現定點零售藥店存在重大違法違

規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

（十一）被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；

（十二）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十三）法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為

的；

（十四）因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規

導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實

際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

（十五）定點零售藥店主動提出解除醫保協議且經經辦機構同意的；

（十六）根據醫保協議約定應當解除協議的；

（十七）法律法規和規章規定的其他應當解除的情形。

第四十一條定點零售藥店主動鳧出中止醫保協議、解除醫保協議或不再續簽的，應提前3

個月向經辦機構提出申請。地市級及以上的統籌地區經辦機構與定點零售藥店中止或解除醫保協

議，該零售藥店在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

第四十二條定點零售藥店與統籌地區經辦機構就醫保協議簽訂、履行、變更和解除發生爭議

的，可以自行協商解決或者請求同級醫療保障行政部門協調處理也可提起行政復議或行政訴訟。

第六章定點零售藥店的監督

第四十三條醫療保障行政部門對定點申請、申請受理、專業評估、協議訂立、協議履行和解

除等進行監督，對經辦機構的內部控制制度建設、醫保費用的審核和撥付等進行指導和監督。

醫療保障行政部門依法依規通過實地檢查、抽查、智能監控、大數據分析等方式對定點零售

藥店的醫保協議履行情況、醫療保障基金使用情況、藥品服務等進行監督。

第四十四條醫療保障行政部門和經辦機構應拓寬監督途徑、創新監督方式通過滿意度調查、

第三方評價、聘請社會監督員等方式對定點零售藥店進行社會監督，暢通舉報投訴渠道，及時發

現問題并進行處理。

第四十五條醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的,應當及時責令經辦機構按

照醫保協議處理。定點零售藥店違反法律法規規定的，依法依規處理。

第四十六條經辦機構發現違約行為，應當及時按照醫保協議處理。

經辦機構作出中止或解除醫保協議處理時，要及時報告同級醫療保障行政部門。

醫療保障行政部門發現定點零售藥店存在違約情形的應當及時責令經辦機構按照醫保協議

處理，經辦機構應當及時按照協議處理。

醫療保障行政部門依法查處違法違規行為時，認為經辦機構移交相關違法線索事實不清的,

可組織補充調查或要求經辦機構補充材料。

第七章附則

第四十七條職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險、醫療救助、居民大病保

險等醫療保障定點管理工作按照本辦法執行。

第四十八條本辦法中的經辦機溝是具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫

療保障經辦的主體。

零售藥店是符合《中華人民共和國藥品管理法殿定領取藥品經營許可證的藥品零售企業。

定點零售藥店是指自愿與統籌地區經辦機構簽訂醫保協議為參保人員提供藥品服務的實體

零售藥店。

醫保協議圖W由經辦機構與零售藥店經協商談判而簽訂的，用于規范雙方權利、義務及責任

等內容的協議。

第四十九條國務院醫療保障行政部門制作并定期修訂醫保協議范本國家醫療保障經辦機構

制定經辦規程并指導各地加強和完善協議管理。地市級及以上的醫療保障行政部門及經辦機構在

此基礎上，可根據實際情況分別細化制定本地區的協議范本及經辦規程。協議內容應根據法律、

法規、規章和醫療保障政策調整變化相一致，醫療保障行政部門予以調整醫保協議內容時，應征

求相關定點零售藥店意見。

第五十條本辦法由國務院醫療保障行政部門負責解釋，自2021年2月1日起施行。

醫保定點零售藥店日常的管理制度篇11

第一章總則

第一條為加強和規范醫療機構醫療保障定點管理，提高醫療保障基金使用效率，更好地保障

廣大參保人員權益，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國基本醫療衛生與健康

促進法》及《醫療機構管理條例》等法律法規，制定本辦法。

第二條醫療機構醫療保障定點管理應堅持以人民健康為中心，遵循保障基本、公平公正、權

責明晰、動態平衡的原則，加強醫保精細化管理，促進醫療機構供給側改革，為參保人員提供適

宜的醫療服務。

第三條醫療保障行政部門負責制定醫療機構定點管理政策，在定點申請、專業評估、協商談

判、協議訂立、協議履行、協議解除等環節對醫療保障經辦機構（以下簡稱"經辦機構"）、定

點醫療機構進行監督。經辦機構負責確定定點醫療機構，并與定點醫療機構簽訂醫療保障服務協

議（以下簡稱"醫保協議”），提供經辦服務，開展醫保協議管理、考核等。定點醫療機構應當

遵守醫療保障法律、法規、規章及有關政策，按照規定向參保人員提供醫療服務。

第二章定點醫療機構的確定

第四條統籌地區醫療保障行政部門根據公眾健康需求、管瓚員務需要、醫保基金收支、區域

衛生規劃、醫療機構設置規劃等確定本統籌地區定點醫療服務的資源配置。

第五條以下取得醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的醫療機構以及經軍隊主管部門批

準有為民服務資質的軍隊醫療機構可申請醫保定點：

（-）綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專科醫院、康復醫院；

（二）專科疾病防治院（所、站）、婦幼保健院；

（三）社區衛生服務中心（站）、中心衛生院、鄉鎮衛生院、街道衛生院、門診部、診所、

衛生所（站）、村衛生室（所）；

（四）獨立設置的急救中心；

（五）安寧療護中心、血液透析中心、護理院；

（六）養老機構內設的醫療機利。

互聯網醫院可依托其實體醫療機構申請簽訂補充協議其提供的醫療服務所產生的符合醫保

支付范圍的相關費用，由統籌地區經辦機構與其所依托的實體醫療機構按規定進行結算。

第六條申請醫保定點的醫療機溝應當同時具備以下基本條件：

（一）正式運營至少3個月；

（二）至少有1名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫（專長）醫師資格證書且

第一注冊地在該醫療機構的醫師；

（三）主要負責人負責醫保工作，配備專（兼）職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機

構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

（四）具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質

量安全核心制度等；

（五）具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有

效對接,按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息,為參保人員提供直接聯網結算。設

立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統

一的醫保編碼；

（六）符合法律法規和省級及以上醫療保障行政部門規定的其他條件。

第七條醫療機構向統籌地區經辦機構提出醫保定點申請，至少提供以下材料：

（-）定點醫療機構申請表；

（二）醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證照復印件；

（三）與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度文本；

（四）與醫保有關的醫療機構信息系統相關材料；

（五）納入定點后使用醫療保障基金的預測性分析報告；

（六）省級醫療保障行政部門按相關規定要求提供的其他材料。

第八條醫療機構提出定點申請，統籌地區經辦機構應即時受理。對申請材料內容不全的，經

辦機構自收到材料之日起5個工作日內一次性告知醫療機構補充。

第九條統籌地區經辦機構應組織評估小組或委托第三方機構以書面、現場等形式開展評估。

評估小組成員由醫療保障、醫藥衛生、財務管理、信息技術等專業人員構成。自受理申請材料之

日起，評估時間不超過3個月，醫療機構補充材料時間不計入評估期限。評估內容包括：

（-）核查醫療機構執業許可證或中醫診所備案證或軍隊醫療機構為民服務許可證；

（-）核查醫師、護士、藥學及醫技等專業技術人員執業信息和醫師第一注冊地信息；

（三）核查與服務功能相適應的診斷、治療、手術、住院、藥品貯存及發放、檢杳檢驗放射

等基礎設施和儀器設備；

（四核查與醫保政策對應的內部管理制度和財務制度衛生健康部門醫療機構評審的結果;

（五）核查與醫保有關的醫療機構信息系統是否具備開展直接聯網結算的條件。

評估結果分為合格和不合格。統籌地區經辦機構應將評估結果報同級醫療保障行政部門備案。

對于評估合格的，應將其納入擬簽訂協議醫療機構名單,并向社會公示。對于評估不合格的,應

告知其理由，提出整改建議。自結果告知送達之日起，整改3個月后可再次組織評估，評估仍

不合格的，1年內不得再次申請。

省級醫療保障行政部門可以在本辦法基礎上，根據實際情況，制定具體評估細則。

第十條統籌地區經辦機構與評估合格的醫療機構協商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂醫保

協議。原則上，由地市級及以上的統籌地區經辦機構與醫療機構簽訂醫保協議并向同級醫療保障

行政部門備案。醫保協議應明確雙方權利、義務和責任。簽訂醫保協議的雙方應當嚴格執行協議

約定。協議期限一般為1年。

第十一條統籌地區經辦機構應向社會公布簽訂醫保協議的定點醫療機構信息，包括名稱、地

址等，供參保人員選擇。

第十二條醫療機構有下列情形之一的，不予受理定點申請：

（一）以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要執業范圍的；

（二）基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

（三）未依法履行行政處罰責任的；

（四）以弄虛作假等不正當手段申清定點，自發現之日起未滿3年的；

（五）因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的;

（六）因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任

的；

（七）法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除

醫保協議，未滿5年的；

（A）法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

（九）法律法規規定的其他不予受理的情形。

第三章定點醫療機構運行管理

第十三條定點醫療機構具有依法依規為參保人員提供醫療服務后獲得醫保結算費用對經辦

機構履約情況進行監督，對完善醫保政策提出意見建議等權利。

第十四條定點醫療機構應當嚴格執行醫保協議，合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、

醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制患者自費比例，提高醫療保

障基金使用效率。定點醫療機構不得為非定點醫療機構提供醫保結算。

經辦機構不予支付的費用、定點醫療機構按醫保協議約定被扣除的質量保證金及其支付的違

約金等，定點醫療機構不得作為醫保欠費處理。

第十五條定點醫療機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥管理規定，核驗參保人員有效

身份憑證按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務向參保人員如實出具費用單據和相關資料，

不得分解住院、掛床住院，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復

開藥，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務

設施，不得誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。

定點醫療機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍；除急診、搶救等特殊

情形外，提供醫療保障基金支付范81以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人

同意。

第十六條定點醫療機構應當制定相應的內部管理措施，嚴格掌握出入院指征。按照協議執行

醫保總額預算指標，執行按項目、按病種、按疾病診斷相關分組、按床日、按人頭等支付方式。

不得以醫保支付政策為由拒收患者。

第十七條定點醫療機構按有關規定執行集中采購政策，優先使用集中采購中選的藥品和耗材。

醫保支付的藥品、耗材應當按規定在醫療保障行政部門規定的平臺上采購，并真實記錄”進、銷、

存”等情況。

第十八條定點醫療機構應當嚴格執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策。

第十九條定點醫療機構應當參加由醫療保障行政部門或經辦機構組織的宣傳和培訓。

定點醫療機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的培訓，定期檢查本單位醫療保障

基金使用情況，及時糾正醫療保障基金使用不規范的行為。

第二十條定點醫療機構在顯著位置懸掛統一樣式的定點醫療機構標識。

第二十一條定點醫療機構應按要求及時向統籌地區經辦機構報送醫療保障基金結算清單等

信息，包括疾病診斷及手術操作，藥品、醫用耗材、醫療服務項目費用結算明細，醫師、護士等

信息，并對其真實性負責。定點醫療機構應當按要求如實向統籌地區經辦機構報送藥品、耗材的

采購價格和數量。

定點醫療機構應向醫療保障部門報告醫療保障基金使用監督管理及協議管理所需信息向社

會公開醫藥費用、費用結構等信息。

第二十二條定點醫療機構應當配合經辦機構開展醫保費用審核、稽核檢查、績效考核等工作，

接受醫療保障行政部門的監督檢查，并按規定提供相關材料。

第二十三條定點醫療機構應當優化醫保結算流程，為參保人員提供便捷的醫療服務，按規定

進行醫保費用直接結算，提供費用結算單據和相關資料。為符合規定的參保人員提供轉診轉院服

務。參保人員根據有關規定可以在定點醫療機構購藥或憑處方到定點零售藥店購藥。

第二十四條定點醫療機構應當做好與醫保有關的信息系統安全保障工作，遵守數據安全有關

制度，保護參保人員隱私。定點醫療機構重新安裝信息系統時，應當保持信息系統技術接口標準

與醫保信息系統有效對接,并按規定及時全面準確向醫保信息系統傳送醫保結算和審核所需的有

關數據。

第四章經辦管理服務

第二十五條經辦機構有權掌握定點醫療機構運行管理情況，從定點醫療機構獲得醫保費用稽

查審核、績效考核和財務記賬等所需要的信息數據等資料。定點醫療機構實行屬地管理，經辦機

構對屬地定點醫療機構為本地和異地參保人員提供的醫療服務承擔管理服務職責。

第二十六條經辦機構應當完善定點申請、組織評估和協議簽訂、協議履行、協議變更和解除

等管理流程，制定經辦規程，為定點醫療機構和參保人員提供優質高效的經辦服務。

第二十七條經辦機構應做好對定點醫療機構醫保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣

傳培訓，提供醫療保障咨詢、查詢服務。

第二十八條經辦機構應當落實醫保支付政策，加強醫療保障基金管理。

第二十九條經辦機構應當建立完善的內部控制制度,明確對定點醫療機構申報費用的審核、

結算、撥付、稽核等崗位責任及風瞼防控機制。完善重大醫保費用支出集體決策制度。

第三十條經辦機構應當加強醫療保障基金支出管理，通過智能審核、實時監控、現場檢杳等

方式及時審核醫療費用。對定點醫療機構進行定期和不定期稽杳審核。按協議約定及時足額向定

點醫療機構撥付醫保費用，原則上應當在定點醫療機構申報后30個工作日內撥付符合規定的醫

保費用。

第三十一條有條件的統籌地區經辦機構可以按國家規定向定點醫療鞏構預付一部分醫保資

金，緩解其資金運行壓力。在突發疫情等緊急情況時，可以按國家規定預撥專項資金。

第三十二條定點醫療機構違規申報費用，經審查核實的，經辦機構不予支付。

第三十三條經辦機構應當依法依規支付參保人員在定點醫療機構發生的醫療費用，為參保人

員提供醫保政策咨詢。除急診和搶救外，參保人員在非定點醫療機構就醫發生的費用醫療保障基

金不予支付。

第三十四條經辦機構向社會公開醫保信息系統數據集和接口標準。定點醫療機構自主選擇與

醫保對接的有關信息系統的運行和維護供應氤經辦機構不得以任何名義收取任何費用及指定供

應商。

第三十五條經辦機構應遵守數據安全有關制度，保護參保人員隱私確保醫療保障基金安全。

第三十六條經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立

動態管理機制。考核結果與年終清算、質量保證金退還、協議續簽等掛鉤。績效考核辦法由國家

醫療保障部門制定，省級醫療保障部門可制定具體考核細則，經辦機構負責組織實施。

第三十七條對于定點醫療機構結算周期內未超過總額控制指標的醫療費用經辦機構應根據

協議按時足額撥付。對定點醫療機構因參保人員就醫數量大幅增加等形成的合理超支給予適當補

償。

第三十八條經辦機構發現定點醫療機構存在違反協議約定情形的，可按協議約定相應采取以

下處理方式：

（一）約談醫療機構法定代表人、主要負責人或實際控制人；

（二）暫停或不予撥付費用；

（三）不予支付或追回已支付的醫保費用；

（四）要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金；

（五）中止相關責任人員或者所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務；

（六）中止或解除醫保協議。

第三十九條經辦機構違反醫保協議的，定點醫療機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部

門協調處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。

醫療保障行政部門發現經辦機溝存在違反醫保協議的，可視情節相應采取以下處理方式：約

談主要負責人、限期整改、通報批評，對相關責任人員依法依規給予處分。

醫療保障行政部門發現經辦機構違反相關法律法規和規章的，依法依規進行處理。

第五章定點醫療機構的動態管理

第四十條定點醫療機構的名稱、法定代表人、主要負責人或實際控制人、注冊地址、銀行賬

戶、診療科目、機構規模、機構性質、等級和類別等重大信息變更時，應自有關部門批準之日起

30個工作日內向統籌地區經辦機柢提出變更申請。其他一般信息變更應及時書面告知。

第四十一條續簽應由定點醫療機構于醫保協議期滿前3個月向經辦機構提出申請或由經辦

機構統一組織。統籌地區經辦機構與定點醫療機構就醫保協議續簽事宜進行協商談判，雙方根據

醫保協議履行情況和績效考核情況等決定是否續簽。協商一致的，可續簽醫保協議；未達成一致

的，醫保協議到期后自動終止。

對于績效考核結果好的定點醫療機構可以采取固定醫保協議和年度醫保協議相結合的方式,

固定醫保協議相對不變，年度醫保協議每年根據具體情況調整，簡化簽約手續。

第四十二條醫保協議中止是指經辦機構與定點醫療機構暫停履行醫保協議約定，中止期間發

生的醫保費用不予結算。中止期結束，未超過醫保協議有效期的，醫保協議可繼續履行；超過醫

保協議有效期的，醫保協議終止。

定點醫療機構可提出中止醫保協議申請，經經辦機構同意，可以中止醫保協議但中止時間原

則上不得超過180日，定點醫療機構在醫保協議中止超過180日仍未提出繼續履行醫保協議申

請的，原則上醫保協議自動終止。定點醫療機構有下列情形之一的，經辦機構應中止醫保協議：

(-)根據日常檢查和績效考核，發現對醫療保障基金安全和參保人員權益可能造成重大風

險的；

(二)未按規定向經辦機構及醫療保障行政部門提供有關數據或提供數據不真實的；

（三）根據醫保協議約定應當中止醫保協議的；

（四）法律法規和規章規定的應當中止的其他情形。

第四十三條醫保協議解除是指經辦機構與定點醫療機構之間的醫保協議解除物'議關系不再

存續，協議解除后產生的醫藥費用,醫療保障基金不再結算。定點醫療機構有以下情形之一的，

經辦機構應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫療機構名單：

（-）醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整

改或整改不到位的；

（二）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

（三）經醫療保障部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

（四）為非定點醫療機構或處于中止醫保協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

（五）拒絕、阻撓或不配合醫療保障部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣

的；

（六）被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；

（七）定點醫療機構停業或歇業后未按規定向經辦機構報告的；

（八）醫療保障行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違

規行為且可能造成醫療保障基金重大損失的；

（九）被吊銷、注銷醫療機構執業許可證或中醫診所備案證的；

（十）法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

（十一）未依法履行醫療保障行政部門作出的行政處罰決定的；

（十二）定點醫療機構主動提出解除醫保協議且經辦機構同意的；

（十三）根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；

（十四）法律法規和規章規定的應當解除的其他情形。

第四十四條定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月

向經辦機構提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除醫保協議。

醫療機構所在地的地市級及以上統籌地區經辦機構與定點醫療機構中止或解除醫保協議，該

醫療機構在其他統籌區的醫保協議也同時中止或解除。

第四十五條定點醫療機構的部分人員或科室有違反協議管理要求的，可對該人員或科室中止

或終止醫保結算。

第四十六條醫療機構與統籌