保險業核保核賠處理程序手冊TOC\o"1-2"\h\u10791第一章：總則 4137831.1制定目的 4135181.2適用范圍 4110751.3名詞解釋 485851.3.1核保：指保險公司在保險合同簽訂前，對投保人的風險狀況進行評估，以決定是否同意承擔保險責任、確定保險費率及保險條款的過程。 4222011.3.2核賠：指保險公司在保險合同約定的保險發生后，對保險的性質、原因、損失程度等進行審核，以決定是否支付保險賠款的過程。 4164651.3.3保險公司：指依法設立，專門從事保險業務的企業。 4134401.3.4保險代理公司：指依法設立，專門代理保險公司辦理保險業務的機構。 481271.3.5保險經紀公司：指依法設立，為投保人和保險公司提供中介服務的機構。 4139671.3.6保險合同：指投保人與保險公司之間訂立的，明確雙方權利義務關系的協議。 463081.3.7投保人：指與保險公司簽訂保險合同，承擔保險費用的一方。 4118471.3.8被保險人：指保險合同約定的，享有保險金請求權的一方。 4274981.3.9保險：指保險合同約定的，導致保險合同履行條件發生變化的事件。 425800第二章：核保程序 496112.1核保申請 4243462.1.1申請條件 4306162.1.2申請材料 5298322.2核保審查 5104122.2.1審查內容 5206962.2.2審查程序 5312922.3核保決定 523782.3.1承保決定 5101452.3.2承保通知 6252192.4核保后續管理 6181392.4.1合同管理 658342.4.2保險費管理 6154362.4.3保險處理 610054第三章：核賠程序 7167753.1賠案受理 7225623.1.1接收資料 7162343.1.2歸檔與編號 7140073.1.3初步審查 7322733.2賠案審查 7169473.2.1審查內容 73633.2.2資料補充 7210813.2.3資料核實 7244433.3賠案決定 8300223.3.1決定依據 814103.3.2決定通知 811253.3.3異議處理 8193723.4賠案支付 8291713.4.1支付條件 8294323.4.2支付方式 871143.4.3支付憑證 8182793.4.4支付后續 85443第四章：核保核賠資料管理 8124854.1資料收集 8106104.2資料整理 937104.3資料歸檔 982094.4資料保密 924417第五章：風險控制與合規 9252875.1風險識別 9318115.2風險評估 9198945.3風險防范 1094325.4合規監管 103446第六章：客戶服務與溝通 10225926.1客戶咨詢 10158456.1.1咨詢渠道 10325416.1.2咨詢內容 10226426.1.3咨詢處理 11233366.2客戶投訴 11137796.2.1投訴渠道 1142566.2.2投訴處理流程 11179816.3信息反饋 11136.3.1反饋渠道 11318996.3.2反饋內容 1169466.3.3反饋處理 1231716.4客戶關系維護 12301626.4.1客戶關系維護策略 12222426.4.2客戶關系維護措施 127368第七章：信息技術應用 1231437.1核保核賠系統 12176367.1.1系統概述 12260387.1.2系統功能 12172637.1.3系統實施與推廣 12187217.2數據分析 13320377.2.1數據采集 13278367.2.2數據處理 13108167.2.3數據分析 13325847.3系統維護 13417.3.1系統升級 13172917.3.2系統故障處理 1355087.3.3系統安全防護 13165577.4信息安全 13152697.4.1信息安全政策 13302917.4.2信息安全措施 1383777.4.3信息安全審計 1415016第八章：內部管理與監督 14266608.1組織架構 14229788.1.1部門設置 1448378.1.2崗位設置 1422968.2崗位職責 1481888.2.1核保部崗位職責 1456728.2.2核賠部崗位職責 14197548.2.3審計部崗位職責 15148538.3績效考核 15252178.3.1績效考核指標 15281218.3.2績效考核流程 1519478.4內部審計 15267278.4.1內部審計內容 15223928.4.2內部審計流程 1517107第九章：人員培訓與發展 16205589.1培訓計劃 1635009.1.1制定培訓計劃的依據 16263199.1.2培訓計劃的內容 1680969.2培訓實施 161789.2.1培訓組織 16292709.2.2培訓師資 16308599.2.3培訓過程管理 16183029.3培訓效果評估 1674599.3.1評估方法 17243569.3.2評估內容 17289299.3.3評估結果應用 1745429.4人才發展 17211809.4.1人才培養 17295879.4.2人才選拔 17156899.4.3人才激勵機制 1752269.4.4人才儲備 171901第十章：附則 171782710.1解釋權 17100810.2實施日期 172513010.3修訂程序 171236510.4其他事項 181199810.4.1本手冊未涉及的事項，按照保險公司相關規章制度執行。 181994910.4.2本手冊與國家法律法規、監管規定有沖突的，按照國家法律法規、監管規定執行。 182442410.4.3本手冊的電子版可在保險公司官方網站查詢，如有印刷版與電子版不一致的情況，以印刷版為準。 182513710.4.4本手冊的版權歸保險公司所有，未經允許，不得復制、傳播或用于其他用途。 18第一章：總則1.1制定目的本手冊旨在規范保險業核保與核賠處理程序，保證保險業務的合規運行，提高保險服務質量，維護保險合同雙方的合法權益，促進保險市場的健康發展。1.2適用范圍本手冊適用于我國保險業從事核保與核賠業務的保險公司、保險代理公司、保險經紀公司及其他相關機構。各保險機構應按照本手冊規定，結合自身實際情況，制定具體的核保與核賠操作規程。1.3名詞解釋1.3.1核保：指保險公司在保險合同簽訂前，對投保人的風險狀況進行評估，以決定是否同意承擔保險責任、確定保險費率及保險條款的過程。1.3.2核賠：指保險公司在保險合同約定的保險發生后，對保險的性質、原因、損失程度等進行審核，以決定是否支付保險賠款的過程。1.3.3保險公司：指依法設立，專門從事保險業務的企業。1.3.4保險代理公司：指依法設立，專門代理保險公司辦理保險業務的機構。1.3.5保險經紀公司：指依法設立，為投保人和保險公司提供中介服務的機構。1.3.6保險合同：指投保人與保險公司之間訂立的，明確雙方權利義務關系的協議。1.3.7投保人：指與保險公司簽訂保險合同，承擔保險費用的一方。1.3.8被保險人：指保險合同約定的，享有保險金請求權的一方。1.3.9保險：指保險合同約定的，導致保險合同履行條件發生變化的事件。第二章：核保程序2.1核保申請2.1.1申請條件保險合同簽訂前，投保人需向保險公司提交核保申請。申請條件包括但不限于以下內容：（1）投保人應具備完全民事行為能力；（2）投保人應提供真實、準確、完整的個人信息及保險需求；（3）投保人應按照保險公司要求提供相關證明材料。2.1.2申請材料投保人需提交以下材料進行核保申請：（1）投保申請書；（2）投保人有效身份證件；（3）被保險人有效身份證件；（4）保險合同條款；（5）保險公司要求的其他相關材料。2.2核保審查2.2.1審查內容保險公司應對以下內容進行審查：（1）投保人是否符合投保條件；（2）保險合同條款是否符合法律規定；（3）投保申請材料的真實性、準確性、完整性；（4）保險金額、保險期間、保險費用等是否符合規定；（5）保險公司認為需要審查的其他內容。2.2.2審查程序保險公司應按照以下程序進行核保審查：（1）接收投保申請材料；（2）對投保申請材料進行初步審查；（3）對符合條件的投保申請，進行詳細審查；（4）對不符合條件的投保申請，通知投保人補正或不予承保；（5）審查結束后，作出核保決定。2.3核保決定2.3.1承保決定保險公司根據審查結果，對符合條件的投保申請作出承保決定。承保決定包括以下內容：（1）同意承保；（2）拒絕承保；（3）附加條件承保。2.3.2承保通知保險公司應在核保決定作出后，及時通知投保人。通知內容包括：（1）承保決定；（2）保險合同生效日期；（3）保險費用支付方式；（4）保險公司聯系方式。2.4核保后續管理2.4.1合同管理保險公司應建立健全合同管理制度，保證保險合同的有效性、合規性。主要包括以下內容：（1）合同備案；（2）合同變更；（3）合同解除；（4）合同糾紛處理。2.4.2保險費管理保險公司應加強保險費管理，保證保險費的收取、支付合規。主要包括以下內容：（1）保險費收取；（2）保險費支付；（3）保險費退還；（4）保險費糾紛處理。2.4.3保險處理保險公司應建立健全保險處理制度，保證保險的及時、合規處理。主要包括以下內容：（1）保險報案；（2）保險調查；（3）保險賠償；（4）保險糾紛處理。第三章：核賠程序3.1賠案受理3.1.1接收資料保險公司在接到客戶提交的理賠申請后，應及時接收并核對客戶提供的所有相關資料，包括但不限于保險合同、理賠申請表、證明、醫療費用清單等。3.1.2歸檔與編號理賠部門應對接收到的理賠資料進行歸檔，并給予唯一編號，以便于后續的查詢與跟蹤。3.1.3初步審查理賠部門應在收到理賠資料后的規定時間內，對資料的完整性、合規性進行初步審查，保證理賠申請符合保險條款規定。3.2賠案審查3.2.1審查內容審查人員應詳細審查理賠資料，包括但不限于以下內容：保險合同的有效性；發生的真實性、合規性；發生在保險期間內；理賠申請金額的合理性；責任的明確性。3.2.2資料補充如審查過程中發覺資料不完整或不符合要求，審查人員應通知客戶補充相關資料。3.2.3資料核實審查人員應對理賠資料進行核實，包括與當事人、醫療機構、相關部門進行溝通，以保證理賠資料的準確性。3.3賠案決定3.3.1決定依據審查人員應根據審查結果，結合保險合同條款，作出是否理賠的決定。3.3.2決定通知理賠部門應在作出理賠決定后的規定時間內，將決定通知客戶，并說明決定依據。3.3.3異議處理如客戶對理賠決定有異議，理賠部門應認真聽取客戶意見，及時進行復核，并給予答復。3.4賠案支付3.4.1支付條件理賠部門應在客戶同意理賠決定后，按照保險合同約定，及時支付理賠款項。3.4.2支付方式理賠款項的支付方式包括但不限于銀行轉賬、現金支付等，具體支付方式根據客戶需求及保險公司規定確定。3.4.3支付憑證支付理賠款項時，保險公司應向客戶提供支付憑證，包括支付金額、支付日期等信息。3.4.4支付后續支付理賠款項后，理賠部門應將賠案資料歸檔，并對賠案進行后續跟蹤，保證理賠過程的完整性。第四章：核保核賠資料管理4.1資料收集核保核賠資料的收集是保險業核保核賠處理程序中的首要環節。資料收集應遵循完整性、準確性和及時性的原則。在收集資料過程中，應重點關注以下方面：（1）投保資料：包括投保單、投保人身份證明、保險合同等相關文件。（2）理賠資料：包括理賠申請表、證明、損失證明、醫療證明等。（3）客戶資料：包括客戶身份證明、聯系方式、健康狀況等。（4）其他相關資料：如法律法規、公司內部規定、行業標準等。4.2資料整理資料整理是對收集到的資料進行分類、篩選、歸檔的過程。整理資料時應注意以下幾點：（1）保證資料齊全：對收集到的資料進行逐一核對，保證無遺漏。（2）資料分類：按照資料性質和用途進行分類，便于后續查找。（3）資料篩選：對重復、無效或不完整的資料進行篩選，保留有價值的信息。（4）資料歸檔：將整理好的資料按照一定順序歸檔，便于存取。4.3資料歸檔資料歸檔是將整理好的資料進行有序存放的過程。歸檔時應遵循以下原則：（1）分類歸檔：按照資料性質和用途進行分類歸檔。（2）有序排列：將資料按照一定順序排列，便于查找。（3）檔案編號：為每個檔案分配唯一編號，便于管理。（4）檔案保管：保證檔案存放環境安全、干燥、通風，防止資料損壞。4.4資料保密資料保密是核保核賠資料管理的重要環節。為保障客戶隱私和公司商業秘密，應采取以下措施：（1）建立保密制度：明確資料保密的范圍、措施和責任。（2）加強員工保密意識：定期對員工進行保密培訓，提高保密意識。（3）限制資料查閱權限：僅允許與工作相關的員工查閱資料，保證資料安全。（4）加強資料傳遞管理：在資料傳遞過程中，保證資料安全，防止泄露。第五章：風險控制與合規5.1風險識別在保險業核保核賠處理程序中，風險識別是首要環節。保險公司需對各類風險進行系統梳理，包括但不限于市場風險、信用風險、操作風險、道德風險等。風險識別要求保險公司具備敏銳的洞察力和嚴謹的分析能力，以保證及時發覺潛在風險。5.2風險評估風險評估是對已識別風險進行量化分析，確定風險程度的過程。保險公司需采用科學的風險評估方法，如概率分析、敏感性分析等，對風險的可能性和影響程度進行評估。評估結果將作為制定風險防范措施的依據。5.3風險防范風險防范是針對已識別和評估的風險，采取有效措施降低風險的過程。保險公司應制定完善的風險防范策略，包括但不限于以下方面：（1）完善內部控制體系，保證業務操作的合規性；（2）加強風險監測，及時發覺風險隱患；（3）優化產品設計，降低風險暴露；（4）加強合規培訓，提高員工風險意識；（5）建立風險預警機制，保證風險可控。5.4合規監管合規監管是保險業核保核賠處理程序中不可或缺的一環。保險公司應嚴格遵守國家法律法規、監管政策及行業規范，保證業務合規運行。合規監管包括以下方面：（1）建立健全合規組織架構，明確合規責任；（2）制定合規管理制度，保證制度執行；（3）加強合規培訓，提高員工合規意識；（4）開展合規檢查，及時發覺和糾正違規行為；（5）加強與監管部門的溝通，保證合規風險可控。第六章：客戶服務與溝通6.1客戶咨詢6.1.1咨詢渠道保險公司在核保核賠過程中，應設立多元化的客戶咨詢渠道，包括電話、郵件、官方網站、客戶服務等，保證客戶能夠及時、便捷地獲取所需信息。6.1.2咨詢內容客戶咨詢主要包括以下內容：（1）保險產品及相關條款解釋；（2）保險理賠程序及所需材料；（3）保險合同變更、退保、續保等相關事宜；（4）其他與保險業務相關的問題。6.1.3咨詢處理保險公司應設立專業的客戶服務團隊，負責處理客戶咨詢。對客戶提出的問題，客服人員應認真傾聽、準確記錄，并及時給予答復。如遇復雜問題，客服人員應盡快與相關部門溝通，保證問題得到妥善解決。6.2客戶投訴6.2.1投訴渠道保險公司應設立專門的客戶投訴渠道，包括電話、郵件、官方網站等，方便客戶提出意見和建議。6.2.2投訴處理流程（1）接收投訴：保險公司應在收到客戶投訴后，及時登記并告知客戶投訴已接收；（2）投訴分類：根據投訴內容，對投訴進行分類，涉及核保核賠業務的投訴，應轉交相關部門處理；（3）調查核實：相關部門應對投訴內容進行調查核實，了解客戶訴求；（4）答復客戶：調查核實后，保險公司應向客戶反饋處理結果，并征求客戶滿意度；（5）投訴歸檔：將投訴及處理結果歸檔，作為后續改進的依據。6.3信息反饋6.3.1反饋渠道保險公司應設立多元化的信息反饋渠道，包括電話、郵件、官方網站等，便于客戶對核保核賠過程中存在的問題提出意見和建議。6.3.2反饋內容信息反饋主要包括以下內容：（1）核保核賠過程中的疑問；（2）對保險公司服務的滿意度；（3）對保險產品的建議；（4）其他與保險業務相關的問題。6.3.3反饋處理保險公司應設立專業的信息反饋處理團隊，對客戶反饋的信息進行整理、分析，及時改進服務質量。同時將反饋信息歸檔，作為公司改進和發展的依據。6.4客戶關系維護6.4.1客戶關系維護策略（1）定期開展客戶滿意度調查，了解客戶需求和期望；（2）建立客戶檔案，對客戶信息進行動態管理；（3）開展客戶關懷活動，提升客戶忠誠度；（4）及時解決客戶問題，提供優質服務；（5）加強客戶溝通，建立良好的客戶關系。6.4.2客戶關系維護措施（1）設立客戶服務，提供24小時在線服務；（2）開展線上線下客戶活動，增進客戶互動；（3）定期發送保險資訊，提升客戶保險意識；（4）提供個性化服務，滿足客戶多樣化需求；（5）加強與客戶的情感聯系，提升客戶滿意度。第七章：信息技術應用7.1核保核賠系統7.1.1系統概述保險業核保核賠系統是利用現代信息技術手段，對保險業務的核保與核賠過程進行高效、規范管理的系統。該系統旨在提高保險公司的業務處理速度和準確性，降低運營成本，提升客戶滿意度。7.1.2系統功能核保核賠系統具備以下功能：（1）核保功能：對保險合同進行審核，保證合同內容合規、風險可控。（2）核賠功能：對保險進行審核，保證賠款支付合規、合理。（3）業務管理功能：對保險業務進行實時監控，提高業務運行效率。（4）數據統計與分析功能：對業務數據進行分析，為決策提供依據。7.1.3系統實施與推廣為保證核保核賠系統的順利實施與推廣，需采取以下措施：（1）明確系統需求，制定詳細的項目計劃。（2）選擇合適的系統供應商，保證系統質量。（3）開展員工培訓，提高員工對系統的認識和操作能力。（4）加強系統運行維護，保證系統穩定運行。7.2數據分析7.2.1數據采集保險業核保核賠過程中產生的數據包括客戶信息、保險合同、報告等。通過對這些數據的采集，可以為數據分析提供基礎。7.2.2數據處理對采集到的數據進行清洗、整理、歸檔，保證數據的準確性和完整性。7.2.3數據分析利用數據分析技術，對核保核賠業務中的關鍵指標進行統計分析，包括：（1）業務量分析：分析業務量的變化趨勢，預測業務發展。（2）風險分析：分析保險合同的風險分布，為風險控制提供依據。（3）賠付分析：分析賠付情況，提高賠付效率。7.3系統維護7.3.1系統升級根據業務發展需求，定期對核保核賠系統進行升級，以適應業務變化。7.3.2系統故障處理建立故障處理機制，對系統故障進行及時處理，保證系統穩定運行。7.3.3系統安全防護加強系統安全防護，防范網絡攻擊、數據泄露等風險。7.4信息安全7.4.1信息安全政策制定信息安全政策，明確信息安全的目標、范圍、責任等。7.4.2信息安全措施采取以下信息安全措施：（1）物理安全：加強硬件設備的管理，保證設備安全。（2）網絡安全：建立防火墻、入侵檢測等網絡安全設施，防范網絡攻擊。（3）數據安全：對數據進行加密、備份，防止數據泄露。（4）人員安全：加強員工安全教育，提高員工信息安全意識。7.4.3信息安全審計定期開展信息安全審計，評估信息安全政策的執行情況，持續改進信息安全措施。第八章：內部管理與監督8.1組織架構保險業作為我國金融體系的重要組成部分，其內部管理體系的構建尤為重要。在核保核賠處理程序中，組織架構的設置應遵循科學、合理、高效的原則，保證各項工作的高效運轉。8.1.1部門設置保險公司的核保核賠部門應設置以下部門：（1）核保部：負責對保險合同進行審核，評估保險風險，保證保險業務的合規性。（2）核賠部：負責對保險進行查勘、定損、理賠，保證理賠過程的合規性。（3）審計部：負責對核保核賠業務進行內部審計，保證業務運作的合規性。8.1.2崗位設置各部門應設置以下崗位：（1）核保部：核保經理、核保專員、核保助理等。（2）核賠部：核賠經理、核賠專員、核賠助理等。（3）審計部：審計經理、審計專員、審計助理等。8.2崗位職責為保證核保核賠業務的高效運作，各部門崗位應明確職責，實現權責分明。8.2.1核保部崗位職責（1）核保經理：負責組織、協調、指導核保工作，保證核保業務的合規性。（2）核保專員：負責對保險合同進行審核，評估保險風險。（3）核保助理：協助核保專員完成核保工作，提供技術支持。8.2.2核賠部崗位職責（1）核賠經理：負責組織、協調、指導核賠工作，保證理賠過程的合規性。（2）核賠專員：負責對保險進行查勘、定損、理賠。（3）核賠助理：協助核賠專員完成理賠工作，提供技術支持。8.2.3審計部崗位職責（1）審計經理：負責組織、協調、指導審計工作，保證審計工作的合規性。（2）審計專員：負責對核保核賠業務進行審計，揭示潛在風險。（3）審計助理：協助審計專員完成審計工作，提供技術支持。8.3績效考核為了保證核保核賠業務的高效運作，保險公司應建立完善的績效考核體系，對各部門及員工進行量化考核。8.3.1績效考核指標（1）核保部：核保通過率、核保周期、核保準確率等。（2）核賠部：理賠周期、理賠準確率、客戶滿意度等。（3）審計部：審計發覺問題數量、審計整改落實情況等。8.3.2績效考核流程（1）制定績效考核方案：根據公司戰略目標和業務發展需要，制定績效考核方案。（2）績效考核實施：按照績效考核方案，對各部門及員工進行考核。（3）績效考核反饋：對考核結果進行反饋，指導員工改進工作。8.4內部審計內部審計是保證核保核賠業務合規性的重要手段，保險公司應建立完善的內部審計制度。8.4.1內部審計內容（1）核保業務審計：對核保流程、核保標準、核保結果等進行審計。（2）核賠業務審計：對理賠流程、理賠標準、理賠結果等進行審計。（3）內部控制審計：對核保核賠業務的內部控制制度進行審計。8.4.2內部審計流程（1）制定內部審計計劃：根據公司業務發展需要，制定內部審計計劃。（2）審計實施：按照內部審計計劃，對核保核賠業務進行審計。（3）審計報告：編寫審計報告，對審計過程中發覺的問題進行分析和評價。（4）審計整改：對審計報告中的問題進行整改，保證業務合規性。第九章：人員培訓與發展9.1培訓計劃9.1.1制定培訓計劃的依據為保證保險業核保核賠處理程序的專業性和高效性，公司應根據業務發展需求、員工崗位特點及個人能力，制定針對性的培訓計劃。9.1.2培訓計劃的內容培訓計劃應包括培訓目標、培訓內容、培訓方式、培訓時間、培訓對象及培訓預算等要素。具體內容如下：（1）培訓目標：明確培訓計劃旨在提高員工的專業技能、業務素質和綜合素質。（2）培訓內容：包括業務知識、操作技能、法律法規、風險管理