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文檔簡介

中醫門診病例格式范本病例格式：姓名：XXX性別：女年齡：30歲主訴：XXX現病史：既往史：個人史：婚育史：家族史：體格檢查：中醫辨證分型：中醫診斷：中醫治療：中藥處方：針灸治療：其他治療措施：隨訪記錄：病例內容：姓名：張三性別：女年齡：30歲主訴：手腕軟腫痛，尤其在夜間加重已有10天。現病史：患者于10天前突然感到左手腕腫脹，伴隨著發熱，疼痛難忍。在當地醫院進行X光檢查未見異常，于是到本院進行進一步診治。既往史：無。個人史：患者平時身體狀況良好，工作生活情況正常。婚育史：已婚，未生育。家族史：無特殊情況。體格檢查：左手腕屈曲受限，局部有腫脹和壓痛，其他指節無異常。中醫辨證分型：寒濕困絡。中醫診斷：手腕關節炎。中醫治療：疏通經絡，溫通寒濕，活血行氣。中藥處方：當歸15g，川芎12g，紅花10g，桑枝10g，秦艽10g，干姜10g，白芍10g，甘草6g。水煎服，一次一劑，每日兩次。針灸治療：選取合適的經絡穴位進行針刺，如曲池、內關等。其他治療措施：熱敷治療，每日兩次。隨訪記錄：患者第一次隨訪時，手腕癥狀已明顯改善，局部無明顯紅腫和壓痛。繼續維持原治療方案，建議保持情緒平穩，避免勞累。第二次隨訪時，患者癥狀已基本消失，手腕活動已基本恢

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