基于快速反應小組（RRT）降低專科住院患者病死率PLAN計劃01重癥醫學科體系存在缺陷轉入ICU救治的患者，由于重癥醫學科體系缺陷和能力不足，或轉入ICU時間嚴重延遲等原因，導致患者死亡率升高。錯失最佳早期救治時間分布在全院各臨床科室（中心ICU及專科ICU除外）的重癥患者或潛在重癥患者早期識別、早期合理救治存在缺陷，符合ICU救治標準的患者未及時轉入ICU救治，常錯失最佳早期救治時間，救治成功率下降，致使住院患者病死率較高，2022年我院住院患者病死率（剔除ICU患者）為0.66%。死亡病例個案評審不重視死亡病歷個案評審未獲得足夠重視，死亡病歷討論未全面開展多學科聯合討論，討論質量不高，以死亡病歷為突破口開展醫療質量持續改進力度不足，全院醫務人員危重患者救治意識和能力未獲得應有提升。存在問題《關于開展全面提升醫療質量行動（2023-2025年）的通知》（國衛醫政[2023]12號）第20條指出：提高急難危重救治效果，醫療機構進一步優化綠色通道管理，做好疑難危重患者分類，完善搶救資源配置與緊急調配機制，保障各單元搶救設備和藥品可用，確保急危重患者優先救治，加強危急值處置管理，提高危急值處置的及時性、規范性。進一步落實急危重患者搶救制度和疑難病例討論制度，提高重癥患者救治技術能力。把ICU患者病死率逐步降低作為結果質量的行動效果監測指標；《**省衛生健康委醫政醫管處關于進一步強化醫療機構死亡病例質控管理的通知》（*衛醫政醫管處便函[2023]105號）第四條指出：強化重癥患者的集中收治與優化搶救流程，各專科重癥患者在就地搶救的基礎上應及時會診，及時轉入ICU救治(專科ICU需按標準建設與準入驗收)，暢通轉診流程，完善制度措施不宜轉診患者需醫務部組織討論，力爭普通病區不發生死亡。改進依據預期延伸效益：SOP2個、發表論文1篇、宣傳稿3篇010203現況值：2022年專科住院患者病死率為0.66%（401/60304）04專科住院患者病死率=專科住院患者死亡數/同期專科住院患者出院數*100%目標值：2023年專科住院患者病死率（剔除新型冠狀病毒感染死亡患者）為0.50%監測指標原因分析時間人員制度政策設施設備原因分析頻次占比真因分析WhyWhatHowWhenHowoftenWhereWho未能及時識別危重癥疑難患者加強危重癥疑難患者的早期識別對RRT體系進行改造升級，以全院危重患者監測平臺為基礎，開展全院危重病人巡診和危急值監控，督促危重患者進ICU。2023年1月每日蘆淞院區各專科彭祝軍ICU與專科共管的績效分配機制未明確制定績效分配管理機制實現ICU與專科病人共管，績效共同享受，引導危重患者進ICU。2023年3月每月ICU與各臨床科室晏婷ICU救治能力不到位醫務部統籌支持ICU主任牽頭，對照建議標準改進。人員外出進修培訓，內部明確主攻方向，引進專業人才培育更新重癥設備。運用重癥信息系統設立ICU二級質控指標，保障ICU患者醫療質量安全。2023年3月—2025年6月每年ICU張敏伍滔對策計劃DO執行階段02將原有醫院快速反應小組進行升級改造，組建RRT管理辦公室，由醫院重癥醫學首席專家擔任專職主任，辦公室配備一名醫生和一名護士，負責統籌全院RRT工作，制定《醫院RRT升級改造工作實施方案》，對醫院三級快速反應小組的構建、RRT啟動、工作人員技能培訓、RRT信息支持、RRT工作效果評價、RRT值班管理、RRT辦公室專職及兼職工作人員待遇八個方面進行明確。組建由26名擁有重癥豐富經驗的專家組建RRT值班專家庫，24小時院內值班值守，落實RRT四項職能：危重病人院內巡診、院內5分鐘內可及的快速反應支持、生命支持分層分類培訓、危急值全院網絡化管理。保障醫院各臨床科室的危重病人能夠及時識別，督促符合進入ICU指征的危重患者及時轉入ICU救治。構建以RRT為核心的危重病人管理網絡醫務管理部聯合運營管理部就專科績效共同受益組織討論，征求專家意見，在不影響ICU績效的基礎上，以工作量績效和成本效益績效為基礎，由醫院層面承擔支出，對共管專科實施績效支持，破除專科績效壁壘，共管專科付出勞動獲得應有績效響應，引導各專科及時識別危重患者，及時將符合ICU轉入標準的患者及時轉入ICU救治，提升重癥救治效果，降低醫療安全成本，維護醫院品牌影響力和美譽度。理順ICU與各專科患者共管績效共同受益的機制醫院原有內科ICU和外科ICU兩個專科ICU，神外ICU、急診ICU、心內ICU、胸外ICU等多個專科ICU，互相之間存在利益壁壘和質控壁壘。醫院將內科ICU和外科ICU整合為重癥醫學科，統一管理，并以重癥醫學科牽頭，成立醫院重癥救治專家委員會，在全院開展ICU質量控制。醫院嚴格按照《湖南省重癥醫學科能力建設與專業能力及技術培訓指南》開展自查自糾，從人員培訓、ICU關鍵技術和核心技術、重癥設備更新換代、重癥學科信息化建設等方面全面開展重癥醫學科能力建設，保障進入ICU患者救治的醫療質量和安全。重構1+N重癥醫學專科集群能力提升體系質控辦牽頭主持全院死亡病例個案評審，嚴格按照全覆蓋、多學科、按時限的要求開展嚴格死亡病例個案評審，評審結果納入當月醫院內部績效考核體系，與醫務人員績效掛鉤。01死亡病例個案評審中出現可避免死亡、低風險死亡、重大核心制度問題、重大醫療文書問題等事宜，經醫療質量管理委員會討論通過的，取消管床醫生和醫療組長當年度職稱晉升、評先評優資格。02建立死亡病例個案評審全覆蓋和結果運用體系PART03/STUDY/CHECK

學習/檢查階段2022年第一季度2022年第二季度2022年第三季度2022年第四季度2023年第一季度2023年第二季度2023年第三季度2023年第四季度分母專科住院死亡患者人次/人798766169135705974分子專科出院人次/人1415315940169451326615998175781614616366專科住院患者死亡率/%0.56%0.55%0.39%1.27%0.84%0.40%0.37%0.45%項目開展后每季度變化趨勢【對比】2023年對比2022年專科住院患者死亡率有所降低。與目標值對比【要求】與對策實施前的現況對比，判斷改善程度，總結團隊學到的內容等住院患者病死率高，重癥患者未及時收治到重癥醫學科，反映的問題不僅僅是專科能否及時識別危重患者、ICU階段ICU與共管專科的協作的問題，同時反映出重癥醫學科能力的問題，更體現出醫院重癥救治體系建設的問題。對危重癥疑難患者情況進行監測，加快早期識別，解決績效分配，提高重癥醫學科救治能力，加強全院醫護對重癥醫學科的信任，從而讓危重癥疑難患者及時轉入ICU，強化了重癥患者的集中收治與搶救流程。總結經驗ACTION處理階段031.構建醫院以重癥醫學科為核心，若干專科ICU為延伸的醫院重癥醫學專科體系，醫院重癥醫學科從人員培訓、ICU關鍵技術和核心技術、重癥設備更新換代、重癥學科信息化建設等方面將獲得全面提升。2.通過構建和完善醫院“院級-樓棟級-科室級”三級RRT體系，成立RRT管理辦公室，全面履行“危重病人院內巡診、院內5分鐘內可及的快速反應支持、生命支持分層分類培訓、危急值全院網絡化管理”四項職能，醫院全體醫務人員的危重患者救治意識和能力將獲得較大改進。3.通過開展由醫務部主持、多學科聯合參與、死亡病例全覆蓋、評審結果與績效考核掛鉤的死亡病例個案評審，醫院向死亡病例學習，開展醫療質量持續改進的內生動力得以激發，主動開展向死亡病例學習進行醫療質量持續改進的效果將大大增強。4.計劃進入下一個持續改進循環：（1）本階段加強全院醫護對重癥醫學科的信任，讓危重癥疑難患者及時轉入ICU目標基本完成，后期將繼續加強RRT巡視、重癥醫學科的人才培養，使本項持續改進；（2）下階段將著重提升重癥醫學科的救治能力，以此全面降低我院重癥患者死亡率。時間2023年第一季度2023年第二季度2023年第三季度2023年第四季度2024年第一季度2024年第二季度專科住院患者死亡率/%0.84%（135/15998）0.4