附件七:受理編號:藥品經營許可證申請審查表擬辦企業名稱：申請人：填報日期：年月日受理部門：受理日期:填報說明1、申辦人完成企業籌建工作后，填寫封面和表1，報受理審查的藥品監督管理機構。2、內容填寫應準確、完整，不得涂改。3、報送申請審查表及其他申報材料時，按有關欄目填寫執業藥師或專業技術職稱和學歷情況，應附執業藥師注冊證書或專業技術職稱證書和學歷證書的復印件。4、申請審查表以及其他申報資料，應統一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。

注：有口的請選擇后打,其他欄目若沒有內容，請填寫“無注：有口的請選擇后打,其他欄目若沒有內容，請填寫“無”企業名稱隸屬單位注冊地址經濟性質倉庫地址經營方式經營范圍法定代表人口企業負責人口職務技術職稱、學歷企業質量貝貴人職務技術職稱、學歷質管部門負責人口質量管理員口職務執業藥師或技術職稱聯系人電話郵政編碼人員情況職工總數從事質量管理、驗收、養護人員總數藥學技術人員數執業藥師主任藥師副主任藥師三管洲藥師藥土其它設施設備倉儲設施設備驗收養護儀器設備計算機（臺）配備總量購進記錄用入庫驗收用銷售記錄用出庫復核用O現場驗收情況檢查組成員成員所在單位姓名（簽字）檢查項目組長：組員：組員：檢查情況及結論檢查組長簽字:

審批意見公公示時間公示形式公示結果示情況自：至：年年月日月日審查音發證部門審批息見經辦人：三月日審核息見經辦人：仝三月日見審批意見審批：今三月日（公章）企業名稱注冊地址許可倉庫地址的內企業法定代表人（或企業負責人）質量負責人容、經營方式隸屬單位事項經營范圍許可證編號許可證流水號許可證后效期自：年月日至年月日企業負責人員和質量管理人員情況表填報單位：填表日期：年月日序號姓名職務學歷所學專業是否為執業藥師職稱所在部門

處方審核、驗收人員情況表填報單位：填表日期：年月日序號姓名職務學歷所學專業是否為執業藥師技術職稱備注企業經營設施、設備情況表填報單位：填表日期：年月日營業場所及輔助、辦公用房宮業用房間積輔助用房間積辦公用房間積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫陰涼庫常溫庫面枳特殊管理藥品專庫面積驗收養護室儀器設備備注其他中藥飲片分裝室面積配貨場所面積倉庫中其他設施和設備填寫說明：1、根據企業設施、設備的實際填寫，如無欄目所設項目時，注明“無此項”2、表中所有面積為建筑面積，單位為平方米。3、“營業場所及輔助、辦公用房”中“輔助用房”指庫區中服務性或勞保用房屋。4、配備冰箱和冷柜的，在藥品儲存倉庫的備注欄中說明冰箱和冷柜的數量及容積。附件八:開辦藥品零售企業驗收申請材料審查單擬辦企業名稱審查內容審查結果驗收申請符合要求□;不符合要求口藥品經營許可證申請審查表符合要求□;不符合要求口企業自查報告符合要求□;不符合要求口工商行政管理部門出具的擬辦企業名稱預先核準通知書符合要求□;不符合要求口企業組織機構框圖符合要求□;不符合要求口企業從業人員名冊及依法經過資格認定的藥學及相關專業技術人員資格證書及聘書復印件符合要求□;不符合要求□企業法定代表人（或企業負責人構負責人及質量管理員任命文件；）、質量負責人、質量管理機符合要求□;不符合要求□企業負責人員和質量管理人員情況表符合要求□;不符合要求□質量負責人、質量管理機構負責人及質量管理員原單位出具的辭職或不在原單位工作的證明文件符合要求□;不符合要求□企業驗收養護人員情況表符合要求□;不符合要求□企業經營設施、設備情況表符合要求□;不符合要求口企業質量管理文件目錄符合要求□;不符合要求口經營場所功能布局平囿圖符合要求□;不符合要求口倉庫總平卸圖及各倉庫平面布局圖符合要求□;不符合要求口營業場所、倉庫房屋產權或使用權證明符合要求□;不符合要求□審查人意見：簽名：時間：年月日審查部門意見：負責人簽名：時間：年月日

項目存在問題項目存在問題1212223234245256267278289291030113112321333143415351