建立以關鍵目標（KPI）管理為核心的綜合目標管理體系1一、案例背景、目的及實施方案2（一）案例立項的背景及目的1、醫療質量是醫院生存和發展的關鍵和根本，加強醫療質量考核與管理，不斷持續改進和提升醫療質量，是保障患者醫療安全的主要手段，是新建醫院快速科學高質量發展的核心。2、按照平衡計分卡原則，建立涵蓋財務、客戶、內部業務流程、學習與成長的目標管理體系，尤其注重通過建立科學規范的醫療質量考核制度，對醫療全過程、醫療安全以及醫療質量進行考核，強化醫務人員質量意識，充分調動醫務人員工作積極性，落實核心醫療制度，規范醫務人員診療行為，在保障醫療安全的同時，持續改善醫療質量，促進醫院醫療質量的提高和醫院經營水平的提升，患者滿意度不斷提升，打造醫院品牌，提高社會效益、增加患者粘性和就醫意愿，以質量促業務發展。（二）案例的整體實施方案1、制定全員年薪制的月度、年度考評體系，年終考評績效占比全年薪酬總額15%左右，按照多維度對醫院、院領導班子、各科室、各級各類人員進行考評、根據考核得分確定年終獎金發放額度；2、由醫務部、醫院感染管理科、質控辦、運營管理中心等相關職能科室，參照三級甲等綜合醫院醫療質量管理辦法和公立醫院績效考核工作意見相關文件，檢視全院質量指標落實情況和覆蓋范圍，對未納入質量管理的相關指標，制定評價標準和考核細則納入醫療質量管理，實施全面的醫療質量考核，進行醫院綜合目標管理評價。3、醫療質量考核指標及評價標準一級指標二級指標責任部門醫療制度落實與醫療質量持續改進醫療制度落實醫務部三級醫師查房醫務部危急值醫務部圍手術期管理（非手術科室此項不考核）醫務部疑難危重病例多學科討論醫務部科室質量管理辦法科室質量管理持續改進醫務部平均住院日管理醫務部科室應急救治流程及演練醫務部醫療技術準入管理嚴格落實醫療新技術的查新及技術準入，新技術開展前申報率100%醫務部建立新技術、新材料、新業務檔案，資料完備醫務部醫師在授權范圍內行麻醉、手術、介入等高風險技術操作醫務部合理用藥科室抗菌藥物合理使用情況醫務部、藥學部處方點評醫務部、藥學部參加合理用藥培訓醫務部、藥學部一級指標二級指標責任部門三基三嚴三基三嚴培訓、考試出勤率達到90%、合格率100%醫務部合理用血臨床用血相關規定落實醫務部患者滿意度一般糾紛和醫療投訴客服中心病案質量管理病歷歸檔病案科病歷書寫質量（含運行病歷、終末病歷）病案首頁數據質量病案科不良事件不良事件上報質控辦感染管理科室院感管理院感感染病例監測/目標性監測院感感染病例漏報院感微生物送檢院感手衛生管理院感多重耐藥監測院感感染管理醫療廢物管理院感一類切口預防用藥管理院感運營指標門急診量運營中心入院量運營中心手術臺次（手術科室考核）運營中心人工成本占比運營中心4、質量考核指標說明及相關要求（1）科室質量考核指標針對臨床科室單獨制定，由醫務部定期組織評價考核；（2）醫療制度落實與醫療質量持續改進，要求臨床醫技科室嚴格按照醫療制度執行，醫務部定期組織檢查；（3）新技術新項目的準入要求嚴格落實新技術新項目準入制度，并按照相關流程審批通過后方可執行，醫務部做好相關審批資料的備案以及對新技術開展的追蹤檢查；（4）各科室定期組織臨床技能培訓、學習，三基三嚴培訓覆蓋率達100%，醫務部進行監督檢查；（5）合理用藥、合理用血要求嚴格執行相關規定，醫務部定期組織檢查并進行評價考核；（6）院感管理、質控管理、患者滿意度要求臨床科室嚴格執行，相關職能部門定期組織檢查，統一評價考核；（7）各臨床科室要高度重視質量管理，不斷強化醫療質量管理意識，提高質量管理水平，嚴格按照醫療質量管理制度要求落實相關內容。5、醫療質量考核應用

（1）責任部門制定專項考核辦法，如醫務部制定的《臨床用血管理規定》、《病歷質量管理獎懲辦法》，醫院感染管理科制定的《醫院感染管理考核辦法》等。每月由責任部門定期檢查質量考核指標執行情況，按照評價標準對臨床科室執行情況進行評價，根據獎懲標準考核至個人，并逐步加大考核，督導醫務人員不斷改善醫療質量。醫療質量專項考核每月經院長簽批后直接納入個人績效，月度兌現。

（2）針對非專項考核的醫療質量指標，責任部門定期組織檢查，嚴格依據評價標準進行考評，每月進行科室質量評價排名，并可視情況提出獎懲意見。運營管理中心對醫療質量指標的考評結果進行匯總統計，報院長簽批后，按照紅黃藍管理要求進行公示，以督導科室醫療質量改善和提升。二、創新性及作為案例的價值8（一）創新性

醫院綜合管理目標中，將全面質量管理建設責任到科室，責任到人，人人有指標，醫療質量管理系統化、流程化，明確獎懲標準，充分調動醫務人員參與醫療質量改善、醫療技術水平提升的積極性，不斷優化診療過程，規范診療流程。質量管理原先由我院質控辦為主要檢查督導部門，通過全面質量管理，多部門聯合督導檢查，覆蓋范圍更廣，指標檢查更具針對性，整改效果顯著提升。并且結合集團“紅黃藍”管理模式，定期檢查按照紅黃藍管理辦法全院公示，使科室及個人在醫療質量管理更加重視，工作開展更具持續性。通過2019年度全面質量管理建設，使我院醫療質量持續提升的同時提升社會效益和品牌知名度，業務量實現較大幅度增長。（二）作為案例的價值

醫療質量是醫院發展的重心和核心，是保障患者醫療安全的前提，不把規模擴張視為醫院發展的唯一衡量指標，更要注重提升醫院品質和內涵，重視醫療質量建設，通過質量建設帶動業務發展，向質量要效益。醫院依據醫療質量指標持續監測結果，并運用PDCA的原則，以循證醫學為依據，制定質量指標促進與患者安全的管理計劃，輔以標準化的作業流程規范，嚴格落實執行，不斷提高醫療質量在醫院發展中發揮的效益和價值，透過指標管理、質量檢測、數據檢測與分析，提供客觀的醫療質量管理信息，不斷改進臨床和管理流程，推動醫療質量持續改善。三、組織實施與資源配置11（一）組織實施運營管理中心牽頭制定綜合目標管理制度，醫務部、護理部、醫技部、質控辦、醫院感染管理科等科室共同參與質量管理指標建設及其評價標準的制定，月度檢查進行考核評價，按照管理制度兌現獎懲。綜合目標管理及質量管理指標制定流程如圖：（二）資源配置

經過醫院多部門協同制定質量考核指標，運營管理中心結合已制定的綜合目標管理制度進行匯編，報院長簽批后下發至臨床科室和督導檢查部門。運營管理中心分批次到臨床科室組織現場培訓，先后組織培訓30余次，確保培訓到每個科室，覆蓋科室每位員工，讓所有人員知曉全面質量管理目標和要求，嚴格按照管理要求落實相關工作。四、案例實施效果14（一）案例實施后改善了醫院內部管理

通過綜合目標管理，全院各科室及醫務人員對考核指標高度重視，落實和執行全面質量管理。不斷完善相關規章制度，科室醫療工作質量和診療技術、服務水平不斷提升。醫療質量的提升帶動我院社會知名度的提高，同時患者滿意度評價也不斷提升，2019年患者滿意度97%。醫療質量的不斷改善和提高，為患者醫療安全保駕護航，增加了患者粘性和就醫意愿，促進科室及全院業務量提升，2019年門急診總量51.77萬人次；入院人次同比增長23.5%；開展各類手術共計1.98萬臺次，同比增長33.11%；三四級手術占比42.12%。2020年全面醫療質量管理仍是我院的管理重心，結合集團全面無死角推行紅黃藍管理方式，不斷強化醫療質量考核，對質量考核指標再進一步細化，責任到科室和個人，職責明確，考核有據可依，發現問題全院公示，追蹤整改落實情況，持續改進（PDCA）。（二）案例實施后提升了醫院的行業影響力

通過不斷的醫療質量提升和醫療技術水平的提高，2019年度我院在全國醫療行業權威媒體丁香園發布的新一期品牌指數榜，我院位列全國第116位，全省第11位。五、獲得的榮譽清單171、省級文明單位，2017年，山東省精神文明建設委員會；2、山東省先進集體