《藥品經(jīng)營許可證》申請書申請人擬辦企業(yè)名稱擬辦企業(yè)注冊地址擬辦企業(yè)倉庫地址擬經(jīng)營類別擬經(jīng)營范圍擬辦企業(yè)法定職務(wù)代表人擬辦企業(yè)職務(wù)負(fù)責(zé)人擬辦企業(yè)質(zhì)量職務(wù)負(fù)責(zé)人擬辦企業(yè)質(zhì)量管從事藥品經(jīng)理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或營管理工作年限質(zhì)量管理員聯(lián)系人電話人職工總數(shù)從事質(zhì)量管員理、驗(yàn)收、養(yǎng)

郵政編碼隸屬單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式技術(shù)職稱學(xué)歷技術(shù)職稱學(xué)歷技術(shù)職稱學(xué)歷執(zhí)業(yè)藥師學(xué)歷、職稱傳真藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)情況總面積㎡1000

護(hù)人員總數(shù)執(zhí)業(yè)主任副主任主管藥師藥士從業(yè)藥師藥師藥師藥師藥師辦公 營業(yè)場所 驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室常溫庫面積 陰涼庫面積 冷庫面積面積 面積 面積年 月 日受理編號：《藥品經(jīng)營許可證》申請表企業(yè)名稱：申請人：填報(bào)日期： 年月日受理部門：受理日期： 年 月 日填報(bào)說明一、申請人填寫封面和表 1，報(bào)區(qū)藥品監(jiān)督管理部門。二、填寫內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。三、本表一式三份，申請開辦企業(yè)、區(qū)、市藥品監(jiān)督管理部門各一份。四、其他申報(bào)材料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。五、“申請人”包括法人和自然人。表1 企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址經(jīng)營類別經(jīng)營范圍法定代表人負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或質(zhì)量管理員聯(lián)系人

隸屬單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營方式處方藥、非處方藥中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（除疫苗）職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷職務(wù)技術(shù)職稱學(xué)歷從事藥品經(jīng)營執(zhí)業(yè)藥師管理工作年限學(xué)歷、職稱電話郵政編碼藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)人員情況

職工總數(shù)

從事質(zhì)量管副主理、驗(yàn)收、養(yǎng) 執(zhí)業(yè) 主任 主管 從業(yè)任藥 藥師 藥士護(hù)人員總數(shù) 藥師 藥師 藥師 藥師師總面積辦公營業(yè)場所陰涼庫驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室常溫庫面積冷庫面積㎡面積面積面積面積設(shè)施營業(yè)場所設(shè)施設(shè)備倉儲設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備設(shè)備表2檢查組成員參加檢查人員

現(xiàn)場檢查情況成員所在單位 姓名（簽字） 檢查項(xiàng)目組長：組員：組員：所在單位 姓名 職務(wù)檢查情檢查組長簽字：況年 月 日及結(jié)論表3審批意見公公示時(shí)間公示形式公示結(jié)果示自：年月日情至：年月日況發(fā)審經(jīng)辦人：年月日證查部意門見審審審核人：年月日批核意意見見審審批人：年月日（公章）批意見企業(yè)名稱許注冊地址可倉庫地址登企業(yè)法定代表人記企業(yè)質(zhì)量（或非法人企業(yè)事負(fù)