第3頁共3頁2024年醫囑核對與處理制度例文一、醫囑核查制度1.8版修訂查對醫囑是護士執行醫療指示及護理工作前、中、后不可或缺的關鍵步驟，直接影響患者安全及護理、治療效果，是核心的護理制度之一。為確保患者安全，規避護理風險，特制定本規定。1.查對醫囑環境需保持安全、安靜，盡量減少干擾因素。2.執行查對者必須保持專注，秉持嚴肅認真的態度。3.護士站接收醫囑后，處理者需確認醫囑符合診療常規及醫囑書寫標準。對存疑的醫囑，需查明情況后再做處理。4.護士需在每班進行醫囑核對，每日由護士長或主班護士進行一次總體查對。核對過程需由兩人以上共同進行，以確保醫囑單、執行單的準確性和一致性，同時檢查是否有遺漏執行或簽名的情況。核對后在醫囑查對記錄本上記錄并簽名。5.護士發現的問題應立即更正，并及時向護士長反饋。6.護士長每周參與一次總體查對醫囑工作，并在記錄上簽名。二、醫囑下達與處理規定1.下達及執行醫囑的人員必須為本院注冊的執業醫師和注冊護士，其他人員無權下達或執行醫囑。2.醫囑需明確寫在醫囑單上，要求層次清晰，內容明確。醫師開具醫囑后，需復查一遍。每項醫囑應只包含一個內容。禁止未經查看患者情況就開具醫囑的行為。如需更改或撤銷，需用紅筆注明取消并簽名。臨時醫囑需向護士明確說明。醫囑應按時執行，開寫、執行和取消醫囑均需簽名并注明時間。3.手術后和分娩后需停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。4.護士執行醫囑時，嚴格遵守三查十對制度。5.各類長期和臨時醫囑需按要求及時執行，并準確填寫執行時間。執行醫囑時需確認醫囑書寫正確，有醫生簽名。確認無誤后在護士執行欄內簽名執行。對有疑問的醫囑，應及時與負責醫生溝通確認無誤后執行。若發現醫囑違反法律法規、規章制度或診療技術規范，應及時向開具醫囑的醫師提出，必要時向該醫師所在科室負責人或醫療衛生機構醫療服務管理人員報告。6.輸血、試敏等醫囑需雙人核對后在護士執行欄內簽名執行。毒麻藥品需雙人核對后由護士在執行欄內簽名，并在毒麻藥登記本上簽名確認。7.執行需做過敏試驗的醫囑時，應在醫囑括號內注明陽性或陰性結果，陽性用紅筆，陰性用藍筆。8.臨時備用醫囑已執行的需簽名，未用或作廢時應在醫囑欄內用紅筆注明取消。9.未經書面醫囑，醫生的口頭醫囑無效。在醫生未下達書面醫囑前，護士一般不執行口頭醫囑。10.搶救或手術中，醫生下達的口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫生確認藥物無誤后執行。搶救結束后，護士應在補開的醫囑后注明執行時間和執行人姓名，保留空藥瓶以備核對。11.需下一班執行的臨時醫囑，需交接清楚，并在交接記錄中注明。12.若醫師未下達醫囑：①護士通常不應對患者進行對癥處理。②護士在執行過程中發現患者病情危急，應立即通知醫師。③在緊急情況下，為搶救垂危患者生命，應先實施必要的緊急救護措施。2024年醫囑核對與處理制度例文（二）一、醫囑核查制度1.8版修訂查對醫囑是護士執行醫療指示及護理工作前、中、后不可或缺的關鍵步驟，直接影響患者安全及護理、治療效果，是核心的護理制度之一。為確保患者安全，規避護理風險，特制定本規定。1.查對醫囑環境需保持安全、安靜，盡量減少干擾因素。2.執行查對者必須保持專注，秉持嚴肅認真的態度。3.護士站接收醫囑后，處理者需確認醫囑符合診療常規及醫囑書寫標準。對存疑的醫囑，需查明情況后再做處理。4.護士需在每班進行醫囑核對，每日由護士長或主班護士進行一次總體查對。核對過程需由兩人以上共同進行，以確保醫囑單、執行單的準確性和一致性，同時檢查是否有遺漏執行或簽名的情況。核對后在醫囑查對記錄本上記錄并簽名。5.護士發現的問題應立即更正，并及時向護士長反饋。6.護士長每周參與一次總體查對醫囑工作，并在記錄本上簽名確認。二、醫囑下達與處理規定1.下達和執行醫囑的人員必須為本院注冊的執業醫師和注冊護士，其他人員無權下達或執行醫囑。2.醫囑需明確寫在醫囑單上，要求層次清晰，內容明確。醫師開具醫囑后，需復查一遍。每項醫囑應只包含一個內容。禁止未經查看患者情況就開具醫囑的行為。如需更改或撤銷，需用紅筆注明取消并簽名。臨時醫囑需向護士詳細說明。醫囑應按時執行，開寫、執行和取消醫囑均需簽名并注明時間。3.手術后和分娩后需停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。4.護士執行醫囑時，嚴格遵守三查十對制度。5.各類長期和臨時醫囑需按要求及時執行，并準確填寫執行時間。執行醫囑時需確認醫囑書寫正確，有醫生簽名。確認無誤后在護士執行欄內簽名執行。對有疑問的醫囑，應及時與負責醫生溝通確認無誤后執行。如發現醫囑違反法律法規、規章制度或診療技術規范，應及時向開具醫囑的醫師提出，必要時向其所在科室負責人或醫療機構醫療服務管理部門報告。6.輸血、試敏等醫囑需雙人核對后在護士執行欄內簽名執行。毒麻藥品需雙人核對后由護士在執行欄內簽名，并在毒麻藥登記本上簽名確認。7.執行需做過敏試驗的醫囑時，應在醫囑括號內注明陽性或陰性結果，陽性用紅筆，陰性用藍筆。8.臨時備用醫囑已執行的需簽名，未用或作廢時應在醫囑欄內用紅筆注明取消。9.未經書面醫囑，醫生的口頭醫囑無效。在醫生未下達書面醫囑前，護士一般不執行口頭醫囑。10.搶救或手術中，醫生下達的口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫生確認藥物無誤后執行。搶救結束后，護士應在補開的醫囑后注明執行時間和執行人姓名，保留空藥瓶以備核對。11.需下一班執行的臨時醫囑，需交接清楚，并在交接記錄中注明。12.若醫師未下達醫囑：①護士通常不應對患者進行對癥處理。②護士在執行過程中發現患者病情危急，應立即通知醫師。③在緊急情況下，為搶救垂危患者生命，應先實施必要的緊急救護措施。2024年醫囑核對與處理制度例文（三）1、醫療指示需具備清晰的層次結構，內容務必明確。整理工作必須精確，一般不允許隨意修改。如需修改或撤銷，應用紅色筆注明“取消”并簽署姓名。臨時性指示需向護理人員詳細說明。醫囑應按預定時間執行。開具、執行及取消醫囑時，都需簽名并標注日期與時間。醫師下達醫囑后，需進行復核。2、模糊或存疑的醫囑包括書寫不清晰、明顯錯誤（包括醫學術語錯誤）、與常規治療相悖、藥物使用不當、與平常醫囑內容有顯著差異或存在其他錯誤或疑問的情況。3、護士在接收醫囑后，需仔細閱讀并核對。對于模糊的醫囑，必須在確認無誤后方可執行。首先需詢問下達醫囑的醫師，如無法聯系，需尋找其上級醫師，若上級醫師不在，需聯絡值班醫師或住院總醫師。確認無誤后重新錄入并打印醫囑執行單，執行醫囑的護士需再次核對，嚴格按照醫囑內容和時間要求準確執行，不得擅自改動。4、醫囑執行后，應密切觀察治療效果及可能的不良反應，必要時需記錄并及時向醫生反饋。5、在搶救重癥患者等緊急情況下，對于模糊醫囑，護士應立即聯系科室內的任何醫師，該醫師有責任迅速了解病情并采取必要的緊急措施，同時需及時與患者的主治醫師溝通。主治醫師無法聯系時，需尋找其上級醫師或住院總醫師，必要時直接報告科室主任或副主任。搶救結束后，應做好相關記錄。2024年醫囑核對與處理制度例文（四）1、醫療指示需具備清晰的層次結構，內容務必明確。整理工作必須精確，一般不允許隨意修改。如需修改或撤銷，應用紅色筆注明“取消”并簽署姓名。臨時性指示需向護理人員詳細說明。醫囑應按預定時間執行。開具、執行及取消醫囑時，都需簽名并標注日期與時間。醫師下達醫囑后，需進行復核。2、模糊或存疑的醫囑包括書寫不清晰、明顯錯誤（包括醫學術語錯誤）、與常規治療相悖、藥物使用不當、與平常醫囑內容有顯著差異或存在其他錯誤或疑問的情況。3、護士在接收醫囑后，需仔細閱讀并核對。對于模糊的醫囑，必須在確認無誤后方可執行。首先需詢問下達醫囑的醫師，如無法聯系，需尋找其上級醫師，若上級醫師不在，需聯絡值班醫師或住院總醫師。確認無誤后重新錄入并打印醫囑執行單，執行醫囑的護士需再次核對，嚴格按照醫囑內容和時間要求準確執行，不得擅自改動。4、醫囑執行后，應密切觀察治療效果及可能的不良反應，必要時需記錄并及時向醫生反饋。5、在搶救重癥患者等緊急情況下，對于模糊醫囑，護士應立即聯系科室內的任何醫師，該醫師有責任迅速了解病情并采取必要的緊急措施，同時需及時與患者的主治醫師溝通。主治醫師無法聯系時，需尋找其上級醫師或住院總醫師，必要時直接報告科室主任或副主任。搶救結束后，應做好相關記錄。2024年醫囑核對與處理制度例文（五）護士在轉抄及錄入醫囑時，必須進行詳盡的核對以確保無誤，轉抄者需清晰簽署姓名。→需仔細檢查醫生錄入的電子醫囑，包括藥物、劑量、濃度、時間及給藥方式，確保無遺漏或錯誤。→對不同類型的電子醫囑進行分類處理，如口服藥和靜脈給藥，隨后打印并核對單床口服給藥單及輸液執行單，交由責任護士進一步操作。→無論是文字還是電子醫囑，均需在白班、中班、夜班進行多次查對，以確保無誤，嚴格遵守醫囑查對流程。→遵循嚴格的處方和用藥執行規定：1.護士應嚴格按照醫囑給藥，不得擅自更改。對不確定的醫囑，需在確認無誤后執行，避免盲目操作。2.護士需熟悉患者病情及治療目標，了解常用藥物的性質、用法、劑量及可能的副作用，同時向患者提供藥物知識的指導。3.實施三查七對制度，即在操作前、操作中、操作后進行查對，包括床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法和時間的核對。4.在開始治療前，護士需洗手、戴好帽子和口罩，嚴格遵守操作規程。5.給藥前詢問患者藥物過敏史，解釋治療過程以獲取患者配合。用藥后密切觀察藥物反應和治療效果，如有不良反應，立即報告