第4頁共4頁2024年醫囑核對與處理制度(一)醫囑核查規定3.護士在接收醫囑后，應核查其是否符合診療常規及醫囑書寫規范。對存在疑問的醫囑，需查明情況后再進行處理。4.新入院、轉院病人以及手術病人的醫囑，以及變更醫囑(包括整理醫囑)必須在每個班次進行核查。5.每日需進行一次全面的醫囑核查，核查過程應由兩名或以上人員進行。需核對醫囑單、電腦內醫囑及醫囑執行單的準確性及一致性，確認無遺漏執行或簽名。核查后在醫囑核查記錄本上記錄并簽名。6.護士發現的問題應立即更正，并及時向護士長反饋。7.護士長每周參與一次全面的醫囑核查，并在記錄本上簽名。(二)醫囑執行規定1.醫囑必須由本醫療機構持有醫師資格證、執業證并具有處方權的醫師開具，方可執行。2.醫囑需明確寫在醫囑單或電腦上。執行醫囑時，需嚴格執行三查七對制度。3.各類長期和臨時醫囑需按要求及時執行，并準確填寫執行時間。4.執行醫囑前需確認醫囑書寫正確，有醫生簽名。確認無誤后在護士執行欄內簽名執行。對有疑問的醫囑，需與負責醫生確認無誤后再執行。缺少醫生簽名的醫囑視為無效，需醫生補簽后執行。5.輸血、過敏試驗等醫囑需雙人核對，兩名護士在執行欄內簽名執行。毒麻藥品需雙人核對，護士簽名執行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。6.過敏試驗結果需注明在醫囑內，陽性用紅筆標注(陽性)，陰性用藍筆標注(陰性)。7.臨時備用醫囑已執行需簽名，未用或作廢時需在醫囑欄內注明取消并用紅筆簽名。8.口頭醫囑在醫生未書面下達前無效。緊急情況下，醫生的口頭醫囑，護士需復述，醫生確認無誤后執行。搶救結束后，護士需在補錄醫囑后注明執行時間和執行人姓名，保留藥瓶以備核對。醫囑核查規定1.下達和執行醫囑的人員必須為本院注冊的執業醫師和護士，其他人員不得進行。2.醫囑需清晰明確，每項醫囑應只包含一個內容。更改或取消醫囑需用紅筆注明并簽名。臨時醫囑需向護士明確說明。3.醫師開具醫囑后需復查。護士發現醫囑違反規定時，應立即向開具醫囑的醫師提出，必要時向科室負責人或醫療服務管理人員報告。4.除緊急情況外，口頭醫囑需護士復述，醫生確認無誤后執行，隨后需補記醫囑。5.護士需每日進行班次核對，由護士長或主班護士進行每日總核對。6.手術后和分娩后需停止術前和產前醫囑，重新開具并轉抄執行單。臨時醫囑需交接清楚并在交接記錄上注明。7.在醫師未下達醫囑時：1)護士不得擅自進行對癥處理。2)發現患者病情危急，護士應立即通知醫師。3)緊急情況下，護士應先進行必要的急救措施。8.通過醫院信息系統下達的醫囑，需有嚴格的授權機制和執行時間記錄。患者十大安全目標：1.嚴格執行患者身份識別的查對制度。2.確保用藥安全。3.建立有效溝通機制，確保醫囑正確執行。4.建立臨床實驗室“危急值”報告制度。5.嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤。6.嚴格執行手衛生，符合感染控制要求。7.預防和減少患者跌倒事件。8.預防和減少患者壓瘡發生。9.鼓勵主動報告醫療安全事件。10.鼓勵患者參與醫療安全。2024年醫囑核對與處理制度（二）一、醫囑核查制度1.8版修訂查對醫囑是護士執行醫療指示及護理工作前、中、后不可或缺的關鍵步驟，直接影響患者安全及護理、治療效果，是核心的護理制度之一。為確保患者安全，規避護理風險，特制定本規定。1.查對醫囑環境需保持安全、安靜，盡量減少干擾因素。2.執行查對者必須保持專注，秉持嚴肅認真的態度。3.護士站接收醫囑后，處理者需確認醫囑符合診療常規及醫囑書寫標準。對存疑的醫囑，需查明情況后再做處理。4.護士需在每班進行醫囑核對，每日由護士長或主班護士進行一次總體查對。核對過程需由兩人以上共同進行，以確保醫囑單、執行單的準確性和一致性，同時檢查是否有遺漏執行或簽名的情況。核對后在醫囑查對記錄本上記錄并簽名。5.護士發現的問題應立即更正，并及時向護士長反饋。6.護士長每周參與一次總體查對醫囑工作，并在記錄上簽名。二、醫囑下達與處理規定1.下達及執行醫囑的人員必須為本院注冊的執業醫師和注冊護士，其他人員無權下達或執行醫囑。2.醫囑需明確寫在醫囑單上，要求層次清晰，內容明確。醫師開具醫囑后，需復查一遍。每項醫囑應只包含一個內容。禁止未經查看患者情況就開具醫囑的行為。如需更改或撤銷，需用紅筆注明取消并簽名。臨時醫囑需向護士明確說明。醫囑應按時執行，開寫、執行和取消醫囑均需簽名并注明時間。3.手術后和分娩后需停止術前和產前醫囑，重新開具醫囑。4.護士執行醫囑時，嚴格遵守三查十對制度。5.各類長期和臨時醫囑需按要求及時執行，并準確填寫執行時間。執行醫囑時需確認醫囑書寫正確，有醫生簽名。確認無誤后在護士執行欄內簽名執行。對有疑問的醫囑，應及時與負責醫生溝通確認無誤后執行。若發現醫囑違反法律法規、規章制度或診療技術規范，應及時向開具醫囑的醫師提出，必要時向該醫師所在科室負責人或醫療衛生機構醫療服務管理人員報告。6.輸血、試敏等醫囑需雙人核對后在護士執行欄內簽名執行。毒麻藥品需雙人核對后由護士在執行欄內簽名，并在毒麻藥登記本上簽名確認。7.執行需做過敏試驗的醫囑時，應在醫囑括號內注明陽性或陰性結果，陽性用紅筆，陰性用藍筆。8.臨時備用醫囑已執行的需簽名，未用或作廢時應在醫囑欄內用紅筆注明取消。9.未經書面醫囑，醫生的口頭醫囑無效。在醫生未下達書面醫囑前，護士一般不執行口頭醫囑。10.搶救或手術中，醫生下達的口頭醫囑，護士需復述一遍，經醫生確認藥物無誤后執行。搶救結束后，護士應在補開的醫囑后注明執行時間和執行人姓名，保留空藥瓶以備核對。11