合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考主要內(nèi)容臨床用藥的表現(xiàn)形式：處方、病歷醫(yī)囑單處方的一般規(guī)定病歷的基本內(nèi)容合理用藥的基本原則臨床用藥評(píng)價(jià)的基本思路及實(shí)例思考合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考合理用藥的基本原則《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》：第十八條藥物臨床應(yīng)用是使用藥物進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療疾病的醫(yī)療過(guò)程。醫(yī)師和藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員在藥物臨床應(yīng)用時(shí)須遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。

合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考安全原則《中華人民共和國(guó)藥品管理法》：為加強(qiáng)藥品監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，保障人體用藥安全，維護(hù)人民身體健康和用藥的合法權(quán)益，特制定本法。《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》：為加強(qiáng)上市藥品的安全監(jiān)管，規(guī)范藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)的管理，保障公眾用藥安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》制定本辦法。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考有效原則有用藥指征。給藥方案適當(dāng)：包括藥物的品種選擇、給藥劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程及聯(lián)合用藥等。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考經(jīng)濟(jì)原則藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：是運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的一些基本原理和分析方法研究藥物在防治疾病中的效果——費(fèi)用關(guān)系,是一門(mén)新型的評(píng)價(jià)藥物利用的邊緣性應(yīng)用學(xué)科。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用：在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中的應(yīng)用、在制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的應(yīng)用、在臨床合理用藥中的應(yīng)用等。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考評(píng)價(jià)合理用藥的基本思路（1）診斷明確或癥狀典型、突出疾病診斷屬于臨床醫(yī)師的工作范疇。明確的診斷和典型的癥狀是判斷用藥指征的主要依據(jù)。因此，尚未明確診斷的病例評(píng)價(jià)合理用藥難度較大。

合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考評(píng)價(jià)合理用藥的基本思路（2）了解患者基本情況：姓名、性別、年齡、（體重）、工作單位或住址；主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查等。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考評(píng)價(jià)合理用藥的基本思路（3）了解患者生理特點(diǎn)：了解患者的生理特點(diǎn)，判斷其是否屬于特殊人群（新生兒、小兒、老年人、妊娠期或哺乳期婦女等等），是制訂給藥方案或判斷合理用藥的必要因素之一。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考評(píng)價(jià)合理用藥的基本思路（4）了解病理特點(diǎn)：每種疾病都有其病因和發(fā)病機(jī)制、病理、臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、并發(fā)癥、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他檢查陽(yáng)性結(jié)果）等，了解其特點(diǎn)，是制訂給藥方案或判斷合理用藥的必要因素之一。患者的肝或腎功能情況也是制訂給藥方案或判斷合理用藥的重要參考因素。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考評(píng)價(jià)合理用藥的基本思路（5）了解藥物治療情況大多數(shù)疾病都需要用藥物治療。藥物治療一般分為病因治療、對(duì)癥支持治療和并發(fā)癥的處理等方面。了解藥物治療后的效果、用藥后的反應(yīng)、患者的依從性等情況，對(duì)判斷用藥合理性或調(diào)整給藥方案具有重要意義。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考評(píng)價(jià)合理用藥的基本思路（6）了解藥物的特點(diǎn)：在臨床常用藥物中，各類(lèi)藥物雖有其相似的作用機(jī)理，但每一種藥物都有不同的藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)。了解藥物的這些特點(diǎn)是制訂給藥方案或判斷合理用藥的必要因素之一。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考評(píng)價(jià)合理用藥的基本思路舉例

楊慶敏等《實(shí)例說(shuō)明SOAP式藥歷的書(shū)寫(xiě)方法》中的“感染性心內(nèi)膜炎病歷”摘錄、分析合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考患者基本情況患者,男性,28歲，04年1月6日入院。主訴:在入院前一天,患者來(lái)急診室就醫(yī),體溫38℃,并且伴有腹瀉癥狀。間斷發(fā)熱伴寒戰(zhàn)3wk,并且常感覺(jué)厭食和勞累,近兩天還有呼吸急促加重現(xiàn)象;無(wú)藥物過(guò)敏史,有乙型肝炎病史,不吸煙,偶爾喝酒,來(lái)院前未用任何藥物。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考X光檢查報(bào)告:雙肺有許多結(jié)節(jié),初步認(rèn)為是敗血性肺部栓塞。腹部超聲波檢查報(bào)告:脾腫大血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果:金黃色葡萄球菌合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考入院診斷（1）感染性心內(nèi)膜炎

（2）口腔念珠菌感染（3）乙型肝炎

合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考感染性心內(nèi)膜炎概述

一般可分為急性和亞急性2種，患感染性心內(nèi)膜炎的患者,在心內(nèi)膜及瓣膜上附有贅生物,這些贅生物很脆弱,容易脫落,造成栓塞現(xiàn)象。如贅生物脫落,可發(fā)生動(dòng)脈栓塞、肺部栓塞、顱內(nèi)出血、眼結(jié)膜出血、Roth點(diǎn)和Janeway損害。長(zhǎng)時(shí)間感染者,可出現(xiàn)脾臟腫大。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考常引起感染性心內(nèi)膜炎的細(xì)菌種類(lèi)有金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌、淋球菌、化膿性鏈球菌、流感嗜血桿菌、草綠色鏈球菌、腸球菌等。

其癥狀有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、疲乏、呼吸困難、咳嗽、出汗、厭食、體重減輕、肌肉關(guān)節(jié)痛、心內(nèi)雜音等。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考實(shí)驗(yàn)室檢查:可見(jiàn)紅細(xì)胞沉降速率數(shù)值升高,白細(xì)胞數(shù)目增加,貧血,多數(shù)患者會(huì)有蛋白尿和顯微鏡下血尿。胸部X光可發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大。超聲波檢查:M型超聲波可偵測(cè)到瓣膜上的贅生物,雙面性超聲波可看出贅生物的位置、大小、形狀,加上多普勒彩色超聲波可以看出瓣膜的功能異常。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考感染性心內(nèi)膜炎診斷依據(jù)

該患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、肺部多發(fā)結(jié)節(jié)(考慮為血栓形成)、血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

患者有咳嗽、肌肉疼痛、厭食、疲乏及脾腫大癥狀,實(shí)驗(yàn)室檢查也有貧血、白細(xì)胞數(shù)目增加等多項(xiàng)數(shù)據(jù)支持此診斷。

合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考感染性心內(nèi)膜炎治療原則抗微生物藥物治療

對(duì)癥支持治療合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考抗微生物藥物治療用藥原則早期應(yīng)用充分用藥：選用殺菌劑，大劑量和長(zhǎng)療程靜脈用藥為主，保持高而穩(wěn)定的血藥濃度病原微生物不明時(shí)經(jīng)驗(yàn)用藥已分離出病原微生物時(shí)，應(yīng)根據(jù)致病微生物對(duì)藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考治療藥物使用情況

藥物劑量用法起止時(shí)間(月/日)頭孢曲松2.0givq12h1/5~1/8苯唑西林2.0givq6h1/5~1/8苯唑西林2.0givq4h1/8~1/26慶大霉素80mgivq8h1/8~1/24利福平膠囊300mgpoq12h1/12~1/20制霉菌素片1#potid1/8~1/13制霉菌素片1#potid1/26~1/28萬(wàn)古霉素1givq12h1/26~2/5環(huán)丙沙星0.5gpotid1/26~1/28合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考藥物劑量用法起止時(shí)間(月/日)氟地西泮0.5mgpohsprn1/8~1/10治肝保1#potid1/24~2/3右美沙芬60mgpotid1/10~1/26硫糖鋁0.5mgpotid1/8~1/29甲氧氯普胺5mgpotidac1/10~1/28來(lái)格司亭300mgimqd1/26~1/28氯唑沙宗1#potid1/11~1/26唑吡坦20mgpotid1/8~1/14唑吡坦10mgpotid1/15~1/29合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

內(nèi)容參考值1/51/71/121/191/261/271/281/292/2AST0~40IU/L813211812659ALT0~40IU/L77269305135WBC(4~10)×

109個(gè)/L15.2314.648.491.993.079.7513.27Hb11~16g/L10.49.510.710.6CRP0~8mg/L18235.710.545.27.64合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考藥物治療分析（1）在該患者血液培養(yǎng)報(bào)告返回之前,醫(yī)師為了迅速控制病情,選用頭孢曲松2g,iv,q12h和苯唑西林2g,iv,q6h。確診為由金黃色葡萄球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎后,即改為苯唑西林2g,iv,q4h,使用8d,患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少的副作用,所以改用萬(wàn)古霉素1g,iv,q12h,直至患者出院。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考藥物治療分析（2）利福平和慶大霉素都有抗金黃色葡萄球菌作用,和苯唑西林聯(lián)用可以增強(qiáng)療效。在換用萬(wàn)古霉素的同時(shí)加用環(huán)丙沙星也是同樣的原因。有資料建議身體防御力弱的患者在整個(gè)中性粒細(xì)胞減少期間都要用環(huán)丙沙星,這和該患者的情況相符。

合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考藥物治療分析（3）用制霉菌素治療口腔念珠菌感染應(yīng)用治肝保治療乙肝

失眠、胃痛、咳嗽、肌肉疼痛等都是感染性心內(nèi)膜炎引發(fā)的癥狀,所以對(duì)癥給藥治療

合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考藥物治療分析（4）患者病情變化：在治療過(guò)程中、病情趨于穩(wěn)定時(shí),突然出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,藥師敏銳地察覺(jué)到這一點(diǎn),并積極配合醫(yī)師查找原因,結(jié)果是體溫38℃

WBC1.99×109個(gè)/L，診斷為中性粒細(xì)胞減少癥。經(jīng)綜合分析，認(rèn)為是應(yīng)用苯唑西林引起的中性粒細(xì)胞減少的副作用。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考藥物治療分析（5）處理：停用苯唑西林并應(yīng)用來(lái)格司亭治療中性粒細(xì)胞減少癥處理結(jié)果:未造成不可逆損害。相關(guān)報(bào)道:經(jīng)過(guò)查閱資料,發(fā)現(xiàn)苯唑西林引起中性粒細(xì)胞減少癥發(fā)生在用藥3~4wk時(shí),

停藥后2~4d癥狀消退。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考結(jié)果患者2004年1月6日入院,經(jīng)31天的治療，于2004年2月5日出院。藥師認(rèn)為該患者治療所用藥物選擇合理,不存在配伍禁忌。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考合理用藥評(píng)價(jià)思路1、診斷明確。2、患者基本情況清楚，無(wú)缺項(xiàng)。3、生理特點(diǎn)：成年男性。4、病理特點(diǎn)：（1）主要診斷是感染性心內(nèi)膜炎，有肺部栓塞、脾腫大等并發(fā)癥，及發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、咳嗽、肌肉疼痛、厭食、疲乏。（2）肝功能異常（有AST、ALT增高，無(wú)原因分析）。

合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考5、治療原則：遵循抗微生物藥物治療原則，其余對(duì)癥治療，較為合理；6、給藥方案：（1）品種選擇：分離出致病菌后為未做藥敏試驗(yàn)，仍然經(jīng)驗(yàn)用藥，也未說(shuō)明原因，存在不合理因素；（2）給藥劑量：來(lái)格司亭300mg錯(cuò)誤，該藥的常用劑量為2-5μg/kg；右美沙芬劑量過(guò)大，該藥常用劑量為15-30mg/次，3-4次/日。合理用藥評(píng)價(jià)的思路與思考（3）給藥次數(shù)：慶大霉素、唑吡坦的給藥次數(shù)過(guò)于頻繁，存在不合理因素。（4）給藥途徑：制霉菌素片用于治療口腔念珠菌感染時(shí)，應(yīng)該局部給藥。（5）療程：金黃色葡萄球菌所致的感染性心內(nèi)