中醫內科主治醫師考試診斷學基礎資料整

理

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診斷學第一單元癥狀學

熱型

1、稽留熱：體溫持續于39-40以上，24小時波動范圍VI

見于肺炎鏈球菌性肺炎，傷寒，斑疹傷寒

2、弛張熱：體溫在39以上，24小時溫差＞2度。見于敗血

癥，風濕熱，重癥肺結核，化膿性炎癥

3、間歇熱：高熱期與無熱期交替出現。見于瘧疾，急性腎盂

腎炎

4、回歸熱：體溫驟然升至39以上，后又驟然下降至正常見

于回歸熱，霍奇金病，周期熱

5、波狀熱：體溫逐漸升高達39,后逐漸下降至正常見于布魯

菌病

6、不規則熱：見于結核病，風濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸

膜炎，感染性心內膜炎第三單元檢體診斷

1、傷寒可見面容為：無欲貌

2、核黃素缺乏可見：地圖舌

3、頸靜脈搏動見于：二尖瓣關閉不全

4、可引起頸靜脈怒張的疾病：右心功能不全，縮窄性心包炎,

上腔靜脈梗阻；心包積液。

5、肺實變最早出現的體征：支氣管語音

6、主動脈瓣第二聽診區適合聽診：舒張期雜音

7、胸骨左緣第1、2肋間及其附近區聽到連續性雜音見于：

支脈導管未閉。

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8、心臟的絕對濁音界是：右心室

9、第二心音產生的機理主要是：兩個半月瓣關閉時的震動。

10、可使二尖瓣狹窄的雜音更為清晰體位：左側臥位

11、中樞性癱瘓可出現：病理反射消失

12、主動脈瓣狹窄時雜音形成的機理：血流加速

13、肺動脈高壓：第二心音分裂多見

14、左心功能不全：舒張期奔馬律多見

15、洋地黃中毒的心律失常是：頻發或多源性室早

16、洋地黃量不足的心律失常是：心房纖顫快速心室率

17、二、三尖瓣關閉不同步可致：第一心音分裂

18、主、肺動脈瓣關閉不同步可致：第二心音分裂

19、右心功能不全可出現：點頭運動

20、風心病二尖瓣狹窄可出現：二尖瓣開放拍擊音

心臟：

周圍血管征一一頭部隨脈搏呈節律性點頭運動、頸動脈搏動

明顯、毛細血管搏動征、水沖脈、槍擊音與杜氏雙重雜音。

常見于主動脈瓣關閉不全、發熱、貧血及甲亢等

1、二尖瓣狹窄：二尖瓣面容，心尖搏動向左移，心尖部觸及

舒張期震顫；心濁音界早期稍向左，以后向右擴大，心腰膨

出，呈梨形；心尖部S1亢進，舒張期隆隆樣雜音，可伴開瓣

音,P2亢進；

2、二尖瓣關閉不全：心尖搏動向左下移位，常呈抬舉性；心

尖部S1減弱，心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風樣全收縮

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期雜音，范圍廣泛，常向左腋下及左肩胛下角傳導。

3、主動脈瓣狹窄：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性，主動脈

瓣區收縮期震顫；心尖部S1減弱，A2減弱或消失，可聽到

高調、粗糙的遞增一遞減型收縮期雜音，向頸部傳導。

4、主動脈瓣關閉不全：顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖

搏動向左下移位且范圍較廣，呈抬舉性，可見點頭運動及毛

細血管搏動征；有水沖脈；心腰明顯呈靴形；

心尖部S1減弱，A2減弱或消失，主動脈瓣第二聽診區嘆氣

樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導。

第四單元實驗室診斷

一、血常規

（一）紅細胞與血紅蛋白

1、減少一一貧血2、絕對性增多一一真性紅細胞增多癥

（二）白細胞中性粒0.5—0.7；嗜酸粒0.005—0.05；嗜堿粒0

-0.1；淋巴0.2—0.4；單核0.03—0.08

1、中性粒（1）增多：感染；嚴重組織損傷；急性大出血、

溶血；中毒（酮癥酸中毒），類風濕性關節炎及應用某些藥物

如激素等。

異常增生性粒細胞增多一一多見于急慢性粒細胞性白血病、

骨髓增殖性疾病等。

（2）減少：病毒感染；傷寒、瘧疾；再障貧，粒細胞缺乏癥

及惡性組織細胞病；X線及放射性核等；自身免疫性疾病（紅

斑瘡）；脾亢（肝硬化、班替綜合征）。

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（3）核象：核左移感染、大出血、大面積燒傷、大手術、

惡性腫瘤

核右移（常伴白細胞減少）一一骨骼造血功能減退或缺乏

造血物質（巨幼貧，惡性貧血）

2、嗜酸粒（1）增多：變態反應性疾病（支氣管哮喘、藥物

過敏、皮膚病）寄生蟲病；

血液病（慢粒白血病、嗜酸粒細胞白血病）

（2）減少：傷寒、副傷寒、應激狀態

3、嗜堿粒增多：慢性粒細胞白血病

4、淋巴細胞（1）增多：病毒感染性疾病（麻疹，風疹，水

痘，流行性腮腺炎，傳染性單核細胞增多癥）；桿菌感染（結

核，百日咳）某些血液病急性傳染病的恢復期

（2）減少：應用激素、烷化劑，接觸放射線，免疫缺陷性疾

病

5、單核細胞增多：生理性；某些感染（感染性心內膜炎，活

動性結核病，瘧疾及急性感染的恢復期）；某些血液病（單核

細胞白血病）

（三）網織紅細胞

成人：0.005-0.015,絕對值24—84；新生兒：0.03-0.06

1、增多：表示骨髓紅細胞系增生旺盛（溶血性貧血，急性失

血性貧血）

2、減少：表示骨髓造血功能減低（再障貧，白血病）

意義：貧血療效觀察；骨髓造血功能狀態。

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（四）紅細胞沉降率（血沉）

1、生理性：婦女月經期，妊娠，老年人

2、病理性：（1）各種炎癥（細菌性急性炎癥，風濕熱，結核

病活動）（2）損傷及壞死，心梗（3）惡性腫瘤（4）各種原

因導致的高球蛋白血癥（多發性骨髓瘤，感染性心內膜炎，

系統性紅斑狼瘡，腎炎，肝硬化）（5）貧血

二、骨髓檢查

判斷骨髓增生程度的主要標準：成熟紅細胞/有核細胞

血涂片發現大量原始細胞，提示：急性白血病

骨髓增生程度低下的疾病：再障貧（外周血涂片幼稚細胞）

三、血小板

1、減少：再障，急性白血病，原發性血小板減少性紫瘢，脾

亢

2、增多：反應性：脾摘除術后，急性大失血及溶血之后。原

發性：真性紅細胞增多癥，原發性血小板增多癥，慢性粒細

胞性白血病

四、肝臟病檢查

（一）膽紅素

血清尿液糞便

總膽非結合結合膽尿尿膽顏色糞膽

紅素膽紅素紅素膽紅素原

原

溶血性tttt輕度t強+—加深增加

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黃疸或正常

阻塞性輕度t變淺或1或

tttt—+

黃疸或正常灰白色消失

肝細胞+或變淺或1或

tttt+

性黃疸正常正常

（二）血清酶

1、轉氨酶ALT是反映肝的最敏感指標

（1）肝病：

急性病毒性肝炎：ALT與AST均tt,以ALT升高明顯

慢性病毒性肝炎：輕度上升或正常

肝硬化（終末期）：正常或降低

肝內外膽法淤積：正常或輕度上升

（2）心梗：6—8小時AST增高

2、堿性磷酸酶（ALP）

增高：膽道阻塞，急慢性肝炎，肝膽系統以外疾病（纖維性

骨炎，佝僂病，骨軟化癥，成骨細胞瘤）

3、谷氨酰轉移酶（T-GT）

增高：肝癌；膽道阻塞；肝病（急性肝炎，急慢性酒精肝）

4、乳酸脫氫酶（LDH）

增高：肝病（急性肝炎和中度慢性肝炎，轉移性肝癌）急性

心梗；溶血性疾病，惡性腫瘤，白血病

五、腎功能

（一）腎小球功能

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1、血清尿素氮（BUN）3.2-7.1mmol/l

意義：反映腎小球濾過功能。但不是腎功能損害的特異性指

標

2、血肌酎（Cr）88-177

意義：反映腎小球的濾過功能。

3、內生肌肝清除率（Ccr）80-120

意義：判斷腎小球損害的敏感指標。

（二）腎小管功能

1、濃縮稀釋試驗一一主要是測定遠端腎單位功能。

反映腎功能受損程度的指標一一低比重尿

2、血漿二氧化碳結合力22-31

降低：代謝性酸中毒；呼吸性堿中毒

增高：呼吸性酸中毒;代謝性堿中毒

六、生化檢查

血清總膽固醇（TC）2.9-6.0

血清甘油三酯（TG）0.44-1.76；女0.39—1.49

血鉀3.5-5.1血鈉136-146

血氯98—106血鈣2.25-2.75

七、免疫學檢查

（一）免疫球蛋白

IgM單獨明顯增高一一巨球蛋白血癥

（二）補體C3

增高：各種急性炎癥，傳染病早期，某些惡性腫瘤（肝癌）

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減低一一可作為腎臟病診斷與鑒別的診斷依據

（三）感染免疫檢測

1、抗鏈o（ASO）

增高：提示曾有溶血性鏈球菌感染。不一定是近期感染的指

標

2、傷寒與副傷寒檢查早期診斷一一酶聯免疫吸附試驗

（四）自身抗體檢測類風濕固子檢查

一一可作為病變活動及藥物治療后療效的評價

（五）腫瘤標志物檢測

1、血清甲胎蛋白（AFP）測定

（1）原發性肝癌一一AFP是診斷肝癌最特異的標志物

（2）病毒性肝炎、肝硬化：重型肝炎若見AFP增高，提示

壞死的肝細胞再生。反之，提示肝細胞大量壞死。

（3）妊娠異常升高可能為胎兒神經管畸形

2、癌胚抗原（CEA）

（1）消化器官癌癥的診斷

（2）鑒別原發性和轉移性肝癌轉移性升高

八、尿液檢查

（一）顏色和透明度

1、血尿——泌尿系炎癥、結核、結石、腫瘤及出血性疾病2、

血紅蛋白尿（醬油色）一一蠶豆病、陣皮性睡眠性血紅蛋白

尿、血型不合的輸血反應及惡性瘧疾3、深黃色（膽紅素

尿）一一肝細胞性黃疸及阻塞性黃疸4、乳糜尿（乳白色）一一

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絲蟲病5、膿尿和菌尿一一泌尿系感染（腎盂腎炎、膀胱炎）

6、鹽類結晶尿

（二）比重一一取決于腎小管的濃縮稀釋功能增高一一急

性腎小球腎炎，糖尿病，蛋白尿，失水

減低一一尿崩癥，慢性腎小球腎炎，急性腎衰，腎小管間質

病

固定（等張尿）一腎實質嚴重損害

（三）蛋白尿腎臟疾病，繼發性腎損害（糖尿病腎病，狼瘡

腎）；腎外疾病（發熱、高血壓、妊娠、中毒、心功能不全）

（四）管型1、透明管型一一腎實質病

2、細胞管型:：紅細胞管型一一腎小球疾病

白細胞管型一一腎實質有活動性感染（腎盂腎炎、間質性

腎炎）

腎小管上皮細胞管型一一腎小管有病變。

3、顆粒管型一一慢性腎小球腎炎晚期，腎盂腎炎，腎小管損

傷

4、脂肪管型一一腎病綜合征，慢性腎小球腎炎急性發作，中

毒性腎病

5、蠟樣管型一一慢性腎小球腎炎晚期，慢性腎衰，腎淀粉樣

變

十、痰液

紅色或紅棕色一一肺結核，支氯管擴張，肺癌

粉紅色泡沫痰一一急性肺水腫

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鐵銹色痰一一肺炎鏈球菌肺炎，肺梗死

棕褐色痰一一肺阿米巴膿腫

黃色膿性痰一一呼吸系統有化膿性感染

黑色痰---矽肺

第五單元心電圖診斷

常規導聯

aVR導聯反映右心室的電位變化，余肢導反映左心室

VI、V2反映右心室的電位變化

V3、V4反映室間隔及其附近的左、右心室的電位變化

V5、V6反映左心室的電位變化

二、正常心電圖

正常心電軸：0一+90之間

心電軸輕中度右偏：嬰兒，垂位心，肺氣腫，輕度右室肥大

心電軸顯蓍右偏：右室肥大，左束支后分支傳導阻滯

電軸輕中度左偏：妊娠，肥胖，腹水，橫位心，輕度左室肥

大

電軸顯著左偏：左室肥大，左束支前分支傳導阻滯

三、心房肥大

（一）右心房肥大

1、P波高尖，電壓＞0.25mV,在H、III、aVF導聯最突出

2、VI導聯上，P波前部高尖

（二）左心房肥大

1、P波增寬＞O.Us,常呈前低后高的雙峰型（I、II、aVL）

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2、VI導聯上P波終末部的負向波變深變寬

（三）雙房肥大一一異常高大明顯增寬呈雙峰型的P波

四、心室肥大

（一）左室肥大

1、左室電壓增高：RV5>2.5或RV5+SV1>3.5（女）一4.0

（男）

2、心電軸左偏

3、QRS波群時間延長：達0.1一0?1人

4、在以R波這主的導聯中，ST段下移>0.05,T波低平、雙

向或倒置

（二）右室肥大

1、QRS波群電壓改變：RVl>1.0,RV1+SV5>1.2,RaVR

>0.5

2、QRS波群形態改變

3、心電軸右偏

4、QRS波群時間并不延長

5、VI或V3R等右胸導聯S—T段下移>0.05,T波低平、

雙向或倒置

五、心梗

1、缺血型T波改變：兩支對稱的尖深倒置T波

2、損傷型ST段移位：S—T段抬高

3、壞死型Q波改變

六、心絞痛

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1、典型：S-T段水平型或下垂型壓低＞0.1,T波倒置低平

或雙向

2、變異型：S-T段抬高，常伴T波高聳，對導聯同表現為

S-T段壓低

七、慢性冠狀動脈供血不足

1、S—T段壓低（除aVR導聯）：水平型、下垂型ST段下移

2、T波改變：低平、雙向或倒置

八、心律失常

（一）早搏

1、室早：提早出現的QRS—T波群，寬大畸形；T波與QRS

波群主波方向相反；有完全性代償間歇

2、房早：提早出現的房性P，波，形態與P波不同；P，一R新

時期＞0.12；房性P波后有正常形態的QRS；房性早挖墻腳

后的代償間歇不完全。

3、交界性早搏：提早出現的QRS,形態基本正常；其前或后

可有逆行『波；常有完全性代償間歇。

（二）異位性心動過速

1、陣發性室上性心速：頻率快，節律規則

2、室性心速：R—R相等，室律可略有不齊；QRS波畸形、

增寬，時間延長，T波方向與QRS主波方向相反；P與QRS

無固定關系

（三）房顫

1、P波消失，代之以一系列大小不等間距不均、形態各異f

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波；

2、R—R間距絕對不勻齊，即心室率完全不規則；

3、QRS形態一般與正常竇性相同。

（四）室撲：一過性。QRS-T波消失，代之以連續、快速

而相對規則的大振幅的心室撲動。

（五）室顫：QRS-T波完全消失，代之以形狀不一、大小

不等、極不規則的心室顫動波。

（六）房室傳導阻滯

1、I度房室傳導阻滯

竇性P波之后均伴隨QRS波

P-R新時期延長＞0.21（老年人＞0.22）

2、II度房室傳導阻滯

n度I型：P波規律出現；P—R間期呈進行性延長

n度n型：P波規律出現；QRS波成比例脫漏，形態一般

正常或增寬畸形。

3、m度房室傳導阻滯

P波與QRS波無固定關系,P—P與R-R間距各有其固定的

規律性

心房率＞心室率，即P波頻率高于QRS波頻率

QRS波形態正常或寬大畸形。

第六單元影像診斷

一、基礎：X線攝影檢查主要應用：X線的感光效應

X線透視檢查主要應用：X線的熒光效應

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二、肺與縱隔

正常胸膜X線表現：不顯影

肺紋理主要成分：肺動脈和肺靜脈分支

肺門陰影的主要組成部分：肺動脈、肺靜脈和支氣管

3、肺炎

（1大葉性肺炎典型X線表現是在實變期。

（2）支氣管肺炎：（滲出）兩肺下野的中內帶肺紋理增粗，

有散在多數密度不均勻的邊界模糊的小斑片狀致密陰影。小

兒表現為兩肺中下部內、外帶，沿肺紋理分布的病變。

（3）間質性肺炎：以中下肺野肺紋理增粗模糊

4、肺結核

（1）原發型（I型）：原發病灶，淋巴管炎及肺門淋巴結炎組

成的啞鈴狀影一一原發綜合征早期為滲出性病變。

（2）血行播散型（H型）：

急性粟粒型：兩肺廣泛而均勻的粟粒樣陰影，邊界清楚。

亞急性或慢性血行播散型：病灶數目較多，大小不等，新舊

不一。

（3）浸潤型：病變大多在肺尖或鎖骨下區，很快干酪化。

（4）胸膜炎

干性結胸：無異常表現或有膈肌運動受限

滲出性結胸：多為一側

5、原發性支氣管肺癌

X線：在相應部位重復發作、吸收緩慢的炎性實變。

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CT：中央型：支氣管腔狹窄；肺門腫塊；侵犯縱隔；縱隔淋

巴結轉移。（最早出現的征象一一肺門陰影增濃）

周圍型：腫塊邊緣可有分葉，伴或無毛刺，密度均勻。（腫瘤

發生在肺段以下細支氣管）

三、心臟與大血管

（一）基礎

觀察主動脈全貌的位置：左前斜位。

心包積液的最佳投照位置心臟立、臥位像

肺門截斷征見于一一肺動脈高壓

在正常胸部正位片上

組成老年人右心緣上部的是：升主動脈

組成青年兒童右心緣上部的是：上腔靜脈

在后前位片上右心緣的下部是：右心房

在心臟左前斜位片上右心緣的下部是：右心室

（二）病變

1、左室增大：

左心室段延長、圓隆并向左擴展；

左前斜位，左心室仍與脊柱重疊，室間溝向前下移位，在心

臟后下緣明顯凸出；

左側位，心后間隙變窄甚至消失，心后下緣的食管前間隙消

失。

2、右室增大：心臟呈二尖瓣型；心腰變為平直或膨起；右前

斜位，左心室段前緣呈弧形前突，心前間隙變窄。

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3、左心房增大：食管受壓向后移位；

心右緣雙弧影，心底部雙心房影；

心左緣可見左心耳突出。

早期增大的觀察位置：右前斜位像

左前斜位：心后緣上段向上增大，左主支氣管抬高，氣管分

叉角度增大。

4、縮窄型心包炎：心包鈣化

四、消化系統

（一）基礎

食管靜脈曲張最常見的X線方法：食管吞領造