會(huì)計(jì)實(shí)操文庫(kù)醫(yī)生檢驗(yàn)科病歷-文書(shū)模板1.基礎(chǔ)信息全面的范本基本信息姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]年齡：[具體年齡]病歷號(hào)：[唯一病歷編號(hào)]送檢科室：[具體送檢科室]送檢日期：[具體年月日]主訴[簡(jiǎn)要描述患者因何種癥狀或需求進(jìn)行檢驗(yàn)，例如“體檢發(fā)現(xiàn)肝功能指標(biāo)異常”“近期頻繁鼻出血，查凝血功能”等]現(xiàn)病史[詳細(xì)說(shuō)明癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、頻率、發(fā)展過(guò)程等。比如“近1個(gè)月來(lái)，患者自覺(jué)體力下降，容易疲勞，伴有面色蒼白。自行服用補(bǔ)血保健品后癥狀無(wú)改善，故來(lái)院檢查”][若有相關(guān)的治療經(jīng)過(guò)，需詳細(xì)記錄，包括用藥情況、治療效果等。例如“曾在當(dāng)?shù)卦\所服用中藥調(diào)理1周，癥狀未緩解”]既往史[記錄患者過(guò)去的疾病史，如“有高血壓病史5年，規(guī)律服用降壓藥，血壓控制在130/80mmHg左右”“5年前曾患急性闌尾炎，行闌尾切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好”][是否有過(guò)敏史，如“對(duì)青霉素、磺胺類藥物過(guò)敏”]個(gè)人史[生活習(xí)慣方面，包括是否吸煙、飲酒，吸煙量、飲酒量及年限。例如“吸煙20年，每天約10支；飲酒10年，每天約2兩白酒”][職業(yè)信息，是否接觸有害物質(zhì)等。如“從事化工行業(yè)工作15年，長(zhǎng)期接觸有機(jī)溶劑”]家族史[家族中是否有類似疾病患者，如“家族中有多人患有糖尿病”][是否有遺傳疾病史，如“否認(rèn)家族中有血友病、地中海貧血等遺傳疾病史”]檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果[詳細(xì)列出所做的檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果及參考范圍。例如“血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（參考范圍：410×10?/L），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.0×1012/L（參考范圍：3.55.5×1012/L），血紅蛋白90g/L（參考范圍：110160g/L）”][對(duì)于異常結(jié)果，可進(jìn)行簡(jiǎn)單的分析和說(shuō)明。例如“患者紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅蛋白均低于參考范圍，提示可能存在貧血”]診斷分析[根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和患者的臨床信息，進(jìn)行初步的診斷分析。例如“結(jié)合患者的面色蒼白、體力下降等癥狀以及血常規(guī)結(jié)果，考慮缺鐵性貧血可能性較大，但需進(jìn)一步檢查鐵代謝指標(biāo)以明確診斷”]建議[提出進(jìn)一步的檢查建議，如“建議檢查血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力等指標(biāo)，以明確貧血的原因”][根據(jù)初步診斷，給出相應(yīng)的治療建議或健康指導(dǎo)。例如“建議患者多吃富含鐵的食物，如瘦肉、動(dòng)物肝臟等；定期復(fù)查血常規(guī)”]2.突出危急值處理的范本基本信息同基礎(chǔ)信息全面的范本中的基本信息部分。主訴與現(xiàn)病史主訴：[簡(jiǎn)潔明了地描述患者的主要癥狀或問(wèn)題]現(xiàn)病史：[重點(diǎn)描述與本次危急值相關(guān)的癥狀表現(xiàn)、發(fā)生時(shí)間、進(jìn)展情況等。例如“患者突發(fā)胸痛2小時(shí)，伴有呼吸困難，自行服用硝酸甘油后癥狀未緩解”]既往史、個(gè)人史、家族史簡(jiǎn)要記錄與本次病情可能相關(guān)的既往病史、個(gè)人生活習(xí)慣及家族疾病史等信息。例如“既往有冠心病病史3年，長(zhǎng)期口服阿司匹林；吸煙30年，每天約20支；家族中父親有冠心病史”]檢驗(yàn)項(xiàng)目及危急值結(jié)果[明確列出出現(xiàn)危急值的檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱、結(jié)果及參考范圍。例如“心肌酶譜：肌鈣蛋白I5.0ng/mL（參考范圍：＜0.5ng/mL），肌酸激酶同工酶100U/L（參考范圍：＜25U/L）”][記錄發(fā)現(xiàn)危急值的時(shí)間、報(bào)告人員等信息。例如“檢驗(yàn)師于[具體時(shí)間]發(fā)現(xiàn)該危急值，并立即報(bào)告臨床醫(yī)生”]危急值處理過(guò)程[詳細(xì)記錄臨床醫(yī)生接到危急值報(bào)告后的處理措施，包括對(duì)患者的病情評(píng)估、采取的治療手段等。例如“醫(yī)生接到報(bào)告后，立即前往患者床旁查看，患者神志清楚，但面色蒼白、大汗淋漓。立即給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，建立靜脈通道，給予擴(kuò)血管、抗凝等藥物治療”][記錄患者在處理后的病情變化情況，如“用藥后30分鐘，患者胸痛癥狀有所緩解，呼吸困難減輕，心電監(jiān)護(hù)顯示心率、血壓逐漸趨于穩(wěn)定”]后續(xù)建議[提出對(duì)患者后續(xù)的治療建議和監(jiān)測(cè)計(jì)劃。例如“繼續(xù)密切觀察患者病情變化，定期復(fù)查心肌酶譜、心電圖等指標(biāo)，根據(jù)病情調(diào)整治療方案”]3.針對(duì)特定疾病的檢驗(yàn)病歷范本（以糖尿病為例）基本信息同基礎(chǔ)信息全面的范本中的基本信息部分。主訴[描述與糖尿病相關(guān)的典型癥狀，如“多飲、多食、多尿、體重下降1個(gè)月”]現(xiàn)病史[詳細(xì)描述癥狀的具體表現(xiàn)，如“每日飲水量約3000ml，食量較前增加，但體重1個(gè)月內(nèi)下降5kg”][記錄患者的血糖監(jiān)測(cè)情況，如“自行在家中使用血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，空腹血糖波動(dòng)在1015mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在1520mmol/L”]既往史[是否有其他慢性疾病史，如“高血壓病史10年，血壓控制不佳”][糖尿病相關(guān)的既往治療史，如“曾口服二甲雙胍治療1年，因胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重停藥”]個(gè)人史[飲食習(xí)慣，如“喜食甜食、油膩食物”][運(yùn)動(dòng)情況，如“平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)，基本以久坐為主”]家族史[家族中是否有糖尿病患者，如“父親患有2型糖尿病”]檢驗(yàn)項(xiàng)目及結(jié)果[血糖相關(guān)檢驗(yàn)，如“空腹血糖12.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖18.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%（參考范圍：46%）”][其他相關(guān)檢驗(yàn)，如“尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（+）；血脂：總膽固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L”]診斷分析[根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果和患者的癥狀、病史等，明確診斷。例如“綜合患者的多飲、多食、多尿、體重下降癥狀，以及高血糖、尿糖、尿酮體等檢驗(yàn)結(jié)果，診斷為2型糖尿病，伴有酮癥傾向”]