神經外科手術的麻醉淺談神經外科手術

的腦保護及麻醉要點神經外科手術的麻醉一、圍術期腦保護1.腦血流生理2.ICP和CPP的目標值3.圍術期腦保護策略4.臨床選擇措施神經外科手術的麻醉容量、流量和壓力

我們應該先關注那一個？1.腦血流生理：神經外科手術的麻醉

根據歐姆定律、泊肅葉定律：

①腦血流量=腦灌注壓÷腦血管阻力

CBFCPPCVR

心輸出量=血壓÷外周血管阻力

COBPPVR

電流=電壓÷電阻

IUR1.腦血流生理：神經外科手術的麻醉

②腦灌注壓=平均動脈壓-顱內壓

CPPMAPICP

（或中心靜脈壓）

CVP1.腦血流生理：神經外科手術的麻醉慢性高血壓使自主調節曲線右移，使得對于健康人來說正常的血壓值，高血壓病人卻容易發生腦缺血。長期抗高血壓治療可使自主調節正?；?。

腦缺血、損傷、低氧血癥、高碳酸血癥、水腫、腫物占位及吸入性麻醉藥可減弱或消除自主調節，使分布于受影響區域的腦血流依賴于MAP。

腦血流自主調節曲線——CBF在MAP處于50–150mmHg之間時，通過舒縮小動脈維持在一定水平。MAP超出此范圍時，CBF則隨著MAP變化。神經外科手術的麻醉心功能曲線神經外科手術的麻醉氧離曲線神經外科手術的麻醉2.ICP和CPP的目標值

*ICP<20mmHg

*50mmHg>CPP>70mmHg

目標平均動脈壓（MAP）=

目標腦灌注壓（CPP）+顱內壓（ICP）

即開顱前目標MAP：70-90mmHg

開顱后目標MAP：50-70mmHg神經外科手術的麻醉高顱壓患者麻醉誘導后血壓下降的兩個風險：1.腦血管自主調節功能減弱，正常血壓值也可能加重腦缺血；2.開顱減壓后保護反射消失，血壓驟降。

所以顱內高壓患者麻醉誘導后至切開硬腦膜之前應該保持一個正常偏高的血壓范圍。神經外科手術的麻醉3.圍術期腦保護策略圍術期維持足夠的腦灌注壓與血氧濃度是最有效而重要的腦保護措施。心臟外科手術后6個月認知功能障礙發生率為24%~57%。臨床上對于腦缺血高風險患者（高齡、腦卒中史、動脈粥樣硬化病變）應盡量避免不利因素。積極腦保護措施目前尚無定論。神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施①生理：避免高體溫、高血糖、低灌注因素對腦的損傷。體溫每下降1℃，CMOR2降低7%，而高體溫會增加CMOR2。淺低溫腦保護措施可帶來更好的臨床結局。要警惕長時間低溫帶來的凝血功能障礙和酸中毒。神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施①生理：避免高體溫、高血糖、低灌注因素對腦的損傷。在危重患者和心臟手術患者中，嚴格控制血糖可降低腦缺血的發病率和死亡率。必須謹記一點，嚴格的血糖控制（4.4~6mmol/L）會增加低血糖的發生率。在腦缺血或腦創傷患者中，不推薦使用糖皮質激素，因為沒有明顯證據支持使用糖皮質激素治療的益處，反而可能因繼發高糖血癥而引起危害。神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施①生理：避免高體溫、高血糖、低灌注因素對腦的損傷。維持基礎血壓以確保包括腦在內的各個重要器官灌注是最基本的腦保護措施。兩項臨床研究證實在腦缺血卒中急性期降低舒張壓可導致臨床結局惡化。Gold等發現在CBP下MAP維持在80~100mmHg，其CABG術后心腦并發癥較50~60mmHg時低。在神經并發癥高危患者中維持“較高”平均動脈壓被認為是安全、有效、可行的方法。神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物吸入麻醉藥在局部和全腦缺血中都具有腦保護作用。吸入麻醉藥的缺血預適應被認為是腦保護的另一機制。（實驗證據）神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物抗心律失常劑量的利多卡因可以改善患者長期神經精神異常表現。神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物自吸入麻醉藥顯示出既有巴比妥酸鹽相似的腦保護作用，又可縮短蘇醒時間的特性，巴比妥類藥物使用日益減少。神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施②麻醉藥物丙泊酚和氯胺酮也曾被認定為腦保護藥物，但他們都不能改善長期腦認知能力。神經外科手術的麻醉4.臨床選擇措施③預處理預處理是腦保護的一個新概念，它通過預先給予大腦最小限度的傷害，來增加對更嚴重傷害的耐受力。經常有病的人壽命長，身體“好”的人常猝死。——預處理和“缺血耐受”。許多因素及藥物可以模擬缺血預處理，如高氧、低溫、電休克、吸入性麻醉藥以及鉀離子通道開放劑二氮嗪和紅霉素。神經外科手術的麻醉第四軍醫大學西京醫院熊利澤院長領銜榮獲2011年度國家科學技術進步一等獎

《心腦保護的關鍵分子機制及圍術期心腦保護新策略》神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點顱內手術麻醉的目標包括：遺忘、制動、控制ICP和CPP，以及一個“松弛的腦”（即適宜的手術條件）。麻醉方案設計應盡可能在術終提供一個清醒、已拔管的病人，利于進行神經系統的評估。神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點1.控制顱內壓的措施2.麻醉誘導期3.麻醉維持期4.麻醉蘇醒期5.頭顱外傷病人麻醉特點神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點1.控制顱內壓的措施：①低氧和高碳酸血癥會導致腦血管的擴張。提高PaO2和降低PaCO2有利于降低ICP。過度通氣直到PaCO2為25~30mmHg可使腦血管收縮，可作為控制ICP急劇上升的臨時措施。但是過低的PaCO2也會加重CBF低的受損部位缺血。神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點1.控制顱內壓的措施：②降低頸靜脈壓：將頭部升高至少30°以促進靜脈引流并減小顱內靜脈血的容積。防止胸內壓增大的因素（如咳嗽、高肌張力及高氣道壓）。神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點1.控制顱內壓的措施：③控制CMRO2：選擇適宜的麻醉藥物。④保持較高的血漿滲透壓:（305~320mmol/L)建議圍術期通過加強液體控制實現這一目標。此外，切開硬腦膜前，使用甘露醇（0.5~2.0g/kg靜脈輸注）和呋塞米（10~20mg靜脈注射）可產生高滲狀態快速有效降低ICP。高滲鹽水也可代替甘露醇治療ICP。神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點1.控制顱內壓的措施：⑤減少CSF容積：切開腦膜前，可通過腦室置管或術前的腰部蛛網膜下腔置管引流CSF。⑥手術切除腫瘤、清除血腫或去骨瓣減壓可以減小顱內容積和降低ICP。⑦激素可緩解腫瘤相關性腦水腫。神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點2.麻醉誘導期：①保持血流動力學平穩，避免低氧、高碳酸血癥及嗆咳。建議硝酸甘油0.1~0.5μg/kg/min聯合多巴胺1~5μg/kg/min靜脈泵注控制血壓。②足量鎮痛。③確保氣道充分保護。④常規建立有創動靜脈保障術中安全。神經外科手術的麻醉二、顱內手術麻醉要點3.麻醉維持期：①充分腦松弛。②麻醉藥需求量降低