母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員考核審批表_第1頁
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PAGE母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認證申請表申請人姓名 李××申請母嬰保健技術(shù)服務(wù) 產(chǎn)前篩查-臨床資質(zhì)認證項目執(zhí)業(yè)機構(gòu)名稱××醫(yī)院申請時間 2008填表說明1.此表用于醫(yī)療保健機構(gòu)中從事產(chǎn)前診斷（篩查）、新生兒疾病篩查、婚前醫(yī)學(xué)檢查（限廳直屬機構(gòu)）的人員向省級衛(wèi)生行政部門申請辦理《母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證》時專用。2.此申請表正面“申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)認證項目”欄填寫擬申請認證的母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)資質(zhì)。如產(chǎn)前診斷-臨床\遺傳咨詢，產(chǎn)前診斷-超聲，產(chǎn)前診斷-實驗室技術(shù)\細胞遺傳;產(chǎn)前篩查-臨床,產(chǎn)前篩查-實驗室技術(shù);新生兒疾病篩查-聽力篩查\檢測等。3.表1中“學(xué)歷”填寫最高學(xué)歷，“技術(shù)專科”填寫與職稱證上一致，“目前從事專業(yè)崗位”填寫實際從事工作崗位,“本人工作經(jīng)歷”及“相關(guān)法律知識及專業(yè)理論\技能培訓(xùn)考核情況”填寫與申報母嬰保健技術(shù)服務(wù)認證相關(guān)內(nèi)容。表1技術(shù)人員簡況姓名李××性別女年齡×歲照片工作單位××醫(yī)院學(xué)歷本科畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校××醫(yī)學(xué)院所學(xué)專業(yè)婦產(chǎn)科技術(shù)專科婦產(chǎn)科技術(shù)職稱副主任醫(yī)師產(chǎn)科工作年限20年本人工作簡歷××年×月——××年×月在××醫(yī)院婦產(chǎn)科從事婦產(chǎn)科臨床工作，先后任醫(yī)師、主治醫(yī)師；××年×月——××年×月在××醫(yī)院婦產(chǎn)科從事產(chǎn)科臨床工作，任副主任醫(yī)師相關(guān)法律知識及專業(yè)理論\技能培訓(xùn)考核情況×年×月×日—×年×月×日參加×年全省產(chǎn)前診斷技術(shù)培訓(xùn)班學(xué)習(xí),考核合格；×年×月×日—×年×月×日到×省產(chǎn)前診斷中心進修學(xué)習(xí)。表2審查意見醫(yī)療保健機構(gòu)審查意見該同志個人情況屬實,同意申報產(chǎn)前診斷——臨床\遺傳咨詢技術(shù)服務(wù)資質(zhì)認證。負責(zé)人：王××（公章）2008年省級衛(wèi)生行政部門審批意見負責(zé)人：（公章）

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