教學臨癥實用傷寒邪(十六)通脈四逆湯：其適應癥，亦曰下利清谷，重寒外熱，手足厥冷，脈微欲絕，身反不惡寒，面赤但無汗出之癥，與四逆異，蓋彼因大汗亡陽，此則面赤，不惡寒，陽郁在上，用干姜，為其主藥，另名通脈四逆湯者，急救中陽，先止厥利，以因水谷之氣，此以后天養先天(腎氣)，使元陽有所接劑，而不止泯滅，非如四逆湯之重用附子，先救無陽，以先天生后天(脾胃之氣)，二方俱用艾草，蓋欲緩姜附之勢，逗留藥力，為祛邪補正之妙用。白通湯：以蔥白(湯-彡)甘草，而干姜僅用一兩，比通脈四逆湯少二倍，其適應癥曰，下利脈微，此因元陽衰敗，瞬息可絕，甘草性緩，牽制姜咐之猛，難收速效之功，故主附子，直救元陽，少佐干姜，接補中氣，以匡不()，蔥白善通陽氣，消陰翳，今內外之陽氣通，乃可急救垂絕之元陽。少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之325條中心要義：久病陽虛，血液枯冷，立艾灸方藥并用之溫補法。病狀淺解：數更衣而少，頻頻里急，而大便之量反少。理法綜釋：按：微為陽氣衰，澀為陰血少，下利脈微澀者，所存無幾，故必數更衣而少，立要病因，不外陽虛下利，當予溫藥，其上取百會穴灸之，以助溫藥之不逮。陽虛胃寒少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之309條中心要義：陽虛胃寒，濁陰壅塞，立溫中降濁之方。理法綜釋：按：296條吐利煩躁，厥逆者死，此條癥同，而用吳茱萸湯，其理安在，蓋此條以嘔為主癥，陽虛胃寒，不化水谷，寒水停聚，濁陰壅塞，先見上吐，繼見下利，吐利不止，中陽尤為衰敗，無氣液似溫養四肢，于是厥冷，但有煩躁欲死之癥，顯示虛陽力求爭紥，與寒邪相搏斗，為此癥之生機，吳茱萸辛溫苦燥，凡降濁氣，生姜溫中化水，先止嘔吐，人參大棗補養胃氣，使陽虛胃冷，濁陰壅塞之癥，得此以救急扶急，此方與四逆白通鼎足并峙。陽虛腸寒癥少陰病，下利便膿者，桃花湯主之306條少陰病，二三日至四五日，腹痛不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之307條少陰病，下利便膿血者，可刺308條中心要義：此為陽虛腸寒，氣血腐壞，立溫澀溫養方法。癥狀淺解：下利——洩瀉糞水。便膿血——滑脫而下，所下者，膿血粘()，無里急后重之情況。桃花湯：赤石脂一斤半全用一半篩未，干姜一兩，粳米一升。煎服法：右三味以水七升，煮取米令熟，去滓溫服七合，納赤石脂未方寸匕，日三服，若一服愈余勿服。理法綜釋：腎司二便，腎陽衰弱，不能溫養大腸，腸寒則水不化，是以下利，而小便不利，為本病之主癥，至于膿血，則由于虛陽郁蒸，氣血腐()，化成膿血，便字有滑脫之意，與里急后重相反，腹痛則因賽凝氣滯，水聚為濕，此一系列之癥狀，以干姜溫中止利，運化氣血，粳米以滋養之，石脂填補脂液血脈之損傷，善針者刺之，以溫道經脈，洩其寒邪，常器之云：可刺幽門二穴，在腹第二行俟巨闕兩傍，各五分，交信二穴，在內踝上二寸。轉變及預后好轉期少陰病脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利必自愈287條中心要義：說明陰(寒)得陽化，為好轉生機。病理綜釋：少陰脈緊，為寒需縛束，陽氣不舒之象，當有肢冷畏寒之外癥，及大便凝結之內癥，至七八日，手足反溫者，顯示陽氣健旺，能抗拒寒邪，故熱發達于四肢，又能熔化陰凝，故暴煩下利，此時脈緊轉微者，正勝而邪去也，故曰自愈。少陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也293條中心要義：此言寒從熱化，陰病轉陽之癥。病理綜釋：寒傷少陰，本無發熱，惟陽氣素旺之人，至八九日，寒從熱化，由少陰出太陽，故一身手足盡熱，少陰之臟為腎，太陽之府為膀胱，臟熱移腑，迫血下行，故必便血，但血行熱亦行，是熱有出路，其病為愈，若血瘀其熱，少腹急結如狂者，屬桃仁承氣湯癥，亦好轉之期。可治期少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治288條中心要義：說明胃氣尚健，有陽回陰生之機。病狀淺解：踡臥——睡眠時手足斂縮，曲膝彎腰。病理綜釋：下利為陽氣虛，利止則陰液竭，陽虛陰竭，無以溫煦筋肉，于是肢體干硬急縮，出見惡寒而踡臥之危癥，但因手足溫暖，知其胃氣有權，尚可化生氣液，則不失為可治之癥，所謂有胃則有生者是。少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者可治289條中心要義：此言心陽未敗，有驅冬回陽之生機。病理綜釋：未絲下利，而惡寒踡臥者，可知陽虛血冷，經脈凝注，嚇能營養筋肉之故，但時自煩，則心陽有爭扎之力，尚能發動血液以溫膚充身，故欲去衣被，可用壯陽氣，化血液之方為治。少陰病，吐利，手足不逆冷，反發熱者不死，脈不至者，灸少陰七壯293條中心要義：里寒吐利，而陽氣抵抗不衰者，有生機。病理綜釋：吐利肢厥，身熱汗出者，為亡陽，今手足不逆冷，而發熱無汗，則陽氣有權，表見抗病之力，脈不至者，灸少陰七壯，通陽氣驅陰寒，常器之云：少陰太溪穴(內踝后跟骨動脈陷中)逆轉期少陰病，惡寒身踡而利，手足歐冷者，不治295條中心要義：此言元陽虛敗，脾胃已絕之癥。病理綜釋：元氣虛敗，內外失其溫煦，是以惡寒身踡而下利，若手足逆冷者，脾胃陽氣已絕，不能化氣生液，以資補充故四肢不暖，病勢逆轉至此，屬不治。少陰虛，吐利，燥煩，四逆者死，296條中心要義：此言中絕陰陽不交之敗癥，病理綜釋：上吐傷胃，下利傷脾，脾胃兩傷中氣虛弱，不能交會陰陽，于是獨陽在上，不能下馭其陰，而形躁，孤陰在下，不能上濟其陽，而神煩，煩躁并見，形神不相保，加以四肢逆冷者，中氣已絕，何有生機，此亦無，胃則死之理。少陰病，下利止，而頭眩，時時自(口一目)者死297條中心要義：孤陽上脫之癥。癥狀淺解：頭眩——頭暈眼花，(口一目)——頭覺重墜，精神衰頺。病理綜釋：虛寒下利，利盡自止，是腸內陰液已竭，無物可利之故，利止頭眩者，陰不維陽，精神虛脫也，時時自(口一目)者，孤陽上脫不根于陰，無力支持頭目之活該也，亦屬死癥。少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而燥者死。中心要義：此言陽虛已絕之癥。病理綜釋：煩是陽虛爭扎，燥，是陽氣不能控馭其陰，此條敘癥，陰寒凝滯，已達于極點，今不煩而燥，顯示陽氣無爭斗之力，孤陰獨盛，為有陰無陽之死癥。少陰病，六七日，息高者死299條中心要義：陽氣虛脫之癥。癥狀淺解：息高——呼吸運動只見胸咽部位，而不及腹部(無腹式呼吸)，呼吸高大而不深長，呼氣多吸氣少，故曰息高。病理綜釋：少陰病陽虛，至七八日，腎不納氣，吸不為根，出見息高者，氣脫于上，為瀕死之狀。少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩自欲吐，至五六日，自利復煩躁不得臥寐者死300條中風要義：神氣虛脫之死癥。病理綜釋：脈微細沉，臥欲臥，是里寒陽虛之本癥，汗出者表陽不固，不煩者心陽衰敗，無爭扎之表見，自欲吐，是胃陽虛，然尚非死侯，至六日，自利者，陽脫于下也，復煩躁不得臥者，陰陽乖離，煩亂躁擾，形神不相保為垂死之征。變熱傷陰癥治陰虛火炎癥少陰病，得之者二三日以上，黃連阿膠湯主之。303條中心要義：為陽虛火炎，立滋陰降火之方。癥狀淺解：心中煩，心中熱感，煩亂不寧。不得眠，目開不暝，頻要起床。理法綜釋：得病二三日，熱盛傷陰，陰(液)虛火炎，上擾清神，神機不斂，故煩而不臥，以芩連降火，膠芍滋陰，雞子黃養精神，補氣血。陰虛陽燥癥少陰虛，少利咽喉，胸滿心煩，豬膚湯主之310條。中心要義：為陰虛陽燥，氣機虛郁，立甘平潤養之方。癥狀淺解：咽痛——咽部白爛而痛。豬膚湯：豬膚一斤。煎服法：右一味以水一斗，煮取五升，去滓加白蜜一升，白粉五合，熬香和令相得，溫分六服。按：白粉即米粉，豬膚即豬表皮之薄者，取之不易，有以豬皮里白膜代之。王孟英云：豬皮去其肉肥，刮如薄紙，抗人能造，名曰肉胙，可以充饑，(見溫熱經緯)錄之以供參考。病理綜釋：此病先因氣虛，下利，利多亡陰(液)缺泛津液之潤養，于是陽燥而氣結于上，經輸不利，發主咽痛，氣機不轉，出見胸滿，氣燥而里失潤養，又覺心煩，此一系列之癥，都由下利所引起，豬膚柔潤滋陰和陽，解在上之燥結，粉米白蜜和補氣液，緩中止利，利止而諸癥俱愈矣。少陰病，下利，六七日，欬而嘔，渴，心煩，不得眠者，豬苓湯主之319條中心要義：辨熱后陰虛蓄水不化，立滋陰利水之方。豬苓湯見前理法綜釋：此言熱利六七日，熱從利解，但水液從大便偏瀉而出，不下為膀胱，以致膀胱不藏津液，無以化氣利水，但當有小的不利之主癥，本條不言及者，或省文也，水漬入腸上逆于胃，則作嘔，上犯肺氣則作咳，津不升則口渴，余熱躁擾則心煩，不得眠，此一系列上癥狀，與豬苓湯，滑石清利水，阿膠滋陰養液，二苓譯瀉，化氣升津，使小便利，則下利止，煩渴，咳嘔從之而愈。實熱亢陽癥少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯320條少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯321條少陰病，六七日，腹脹滿，不大便者，急下之，宜大承氣湯322條中心要義：為熱盛陽亢，立急下之法。癥狀淺解：自利清水，所利者，全是清水，無渣渣的。色純青，如綠豆清湯一樣。理法綜釋：少陽元氣，為陰陽之本質，蓋氣動而上升外達于外則為陽，排而下降入里則為陰，動靜升降，氣化乃生，若熱盛則陽亢，而陰不上承，于是陽熱燔灼，津之液竭，出見口燥，咽干，瞬成焦土，是為有陽無陰萬物不生，內經六微旨大論云：亢則害，承乃制，是其理也，急下其熱，使陽下降，陽上承，陰陽和平，乃能無病，若自利清水，色純青，則又陽亢傷陰，熱迫下利，雖西江之水，亦有立盡之勢，故不俟糞便之燥結，而陰液已告枯竭，此時陽火獨熾，心下必痛，口干燥，此陽明實熱內結之癥，尤為危重，可下之，若病至六七日，熱盛陽亢其氣，暴漲無縮，出見腹脹滿不大便者，胃腸痞塞不通，必至氣息不運，機針立窮，其危尤速，急下之，瀉亢陽，通痞氣，以上之癥，俱宜大承氣湯，方能能起死曰生。陽郁癥治陽郁在經(絡)少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差者，與桔梗湯311條中心要義：陽氣郁結，立和(中和)熱開郁兩法，癥狀淺解：咽痛，咽部或左或右紅腫而痛。甘草湯：甘草二兩煎服法：右一味以水三升煮取一升，去滓溫服七合，日二服。桔梗湯：桔梗一兩甘草二兩煎服法：右二味以水三升煮取一升，去去溫分再服。理法綜釋：少陰之脈貫咽挾舌本，若心中氣機不舒，以致血行失主，則經輸不利，郁成血熱，壅結于咽，是以咽痛，與甘草湯，中和其熱，不差者加桔梗，開郁洩熱。少陽病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之312條中心要義：寒痰凝結，立消痰利氣之方。癥狀淺解：咽中傷生瘡，就中指咽之全部，生瘡即紅腫閉塞，結成疤瘡。苦酒湯：半夏洗破如棗大十四枚，雞子一枚，去黃內上苦酒，若雞子殼中。煎服法：右二味納半夏著苦酒中，以雞子殼置刀環中，安火上，令三沸，去皮，少少含之，不差更作三劑。陳蔚云：雞子殼之小，安能納半夏十四枚之多，近刻以訛傳訛，即張隱`巷，張令韶，柯韻伯之明，亦仍之甚矣，耳食之為害也，矛考原本半夏洗破十四枚，謂取半夏一枚，洗去其涎，而玻為十四枚也，舊本之模擬，梱刻薄此一字，以致胎誤，至今正之。理法綜釋：寒痰阻塞咽喉，以致氣血凝聚，結成瘡腫，障礙語言聲音，用苦酒湯，借半夏以消痰破結，苦酒(醋)洩其濁液，雞子清生肌斂潰，復其瘡傷。少陽病，咽中痛，半夏散及湯主之。313條中心要義：風痰閉結，立祛風除痰之方。半夏散及湯：半夏洗桂枝去皮甘草炙制服法：右三味等分，各別椿篩，已合治之，白飲和服方寸匕，日三服，若不能散服，以致一升，煎七沸，內散兩方寸匕，更煮三沸，下火令小冷，少少嚥之，半左右有毒，不當散服。陽郁在里少陰病，四逆，其人或欬或悸，或小便不利，或腹中痛，或洩利下重者，四逆散主之。318條中心要義：陽郁在里，不能運行于表，立樞轉氣機之方。癥狀淺解：洩利下重——跩瀉，而重滯難出。理法綜釋：此癥以四逆不不利為主癥，蓋陽郁在里，不能運行于四肢，用枳實宣通氣機，芍藥馳緩血脈，柴胡開郁行氣，甘草緩和藥力，使陽汽從內達外，則四肢溫矣。若咳者氣郁而水不行，寒水犯肺，()干姜五味子溫化水，收斂肺氣，悸者心氣虛，血行失序，加桂枝以壯心陽通血脈，小便不利者，水停不化，加茯苓以化氣利水，腹中痛者，氣郁寒滯，加附子溫里祛寒，洩利下重者，氣滯濕著，加韭白通陽洩濁。辨癥施治總結少陽病，是元氣受傷，生機搖動，故有脈微細，但欲寐之主癥，而認陽之為主要病機，得病二三日，有表癥可微汗，惟同時必須溫里，以叻正卻邪，麻黃附子甘草湯是代表方劑，若寒邪入里，從陰部注于骨，則主用溫補，如附子湯，陽虛寒水不化，腹脹下利，四肢沉重疼痛，用真武湯，最總發汗，誤汗導致亡陽，下利厥逆，身手大汗者，非四逆湯不能挽救，至其病之轉變，以得陽者生，如脈緊，七八日轉()，手足反溫，雖煩下利必自愈，又下利止手足溫，或時自煩，欲去衣被者，雖惡寒踡臥，俱可