內科學內科學（第7版）主編王庸晉宋國華第八篇風濕性疾病第三章系統性紅斑狼瘡（SystemicLupusErythematosus，SLE）向陽

湖北民族學院附屬民大醫院1.掌握系統性紅斑狼瘡的臨床表現、實驗室檢查、診斷及鑒別診斷、治療原則2.熟悉系統性紅斑狼瘡的病理表現3.了解系統性紅斑狼瘡的病因及發病機制4.能夠對系統性紅斑狼瘡患者進行及時的診斷，并進行合理的治療5.能夠針對系統性紅斑狼瘡患者進行健康教育及定期隨訪學習目標系統性紅斑狼瘡（systemiclupuserythematosus.SLE）是自身免疫介導的，以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。血清中出現以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主要臨床特征SLE好發于生育年齡女性，多見于15～45歲年齡段，女:男為7～9:1SLE的全球平均患病率為12～39/10萬人；我國SLE的患病率為30.13～70.41/10萬人，婦女中則高達113/10萬人概述確切病因未明，與多種因素有關1.遺傳部分患者親屬中SLE的發病率高易感基因：如HLA-Ⅱ類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等2.環境因素

日光、紫外線、藥物、微生物病原體等3.雌激素發病在更年期前女性多，男:女=1:9病因與SLE相關的環境因素肯定有關的：紫外線、感染（細菌，病毒）很可能有關的化學物質：肼類、酒石酸、食物色素、染發劑（含芳香族胺）、其他芳香族胺食物：含補骨脂素的（芹菜，無花果，防風）；含聯胺基團的（蘑菇，煙熏食物）；含L-刀豆素的（苜蓿，豆莢類）精神因素：心理壓力可能有關的：煙草（含聯胺、芳香族胺），氯化乙烯，石棉，硅石，硅酮多聚物，免疫接種病因免疫系統遺傳環境因素體液免疫抗原性激素細胞免疫T抑制細胞T輔助細胞細胞因子B細胞自身抗體產生免疫復合物形成SLE發病發病機制致病性自身抗體：致病性自身抗體的特性為

（1）gG型，與自身抗原有很高的親和力，如DNA抗體可與腎組

織直接結合導致損傷

（2）抗血小板抗體及抗紅細胞抗體導致血小板和紅細胞破壞，

臨床出現血小板減少和溶血性貧血

（3）抗SSA（Ro）抗體經胎盤進入胎兒心臟引起新生兒心臟傳

導阻滯

（4）抗磷脂抗體引起抗磷脂抗體綜合征：血栓形成、血小板減

少、習慣性自發習慣流產發病機制致病性免疫復合物：SLE是一個免疫復合物病。免疫復合物在組織的沉積構成組織的損傷。免疫復合物（IC）由自身抗體和相應自身抗原相結合而成T細胞和NK細胞功能失調：CD8+T細胞和NK細胞功能失調不能產生抑制CD4+T細胞。在CD4+T細胞的刺激下，B細胞持續活化而產生自身抗體發病機制易感者紫外線病原體免疫耐受性減弱Th免疫異常T細胞和NK細胞功能失調,B細胞持續活化多種致病性自身抗體致病性免疫復合物血細胞和組織損傷發病機制病理主要病理改變為炎癥反應和血管異常：中小血管因免疫復合物的沉積或抗體直接的侵襲而出現管壁的炎癥和壞死，繼發的血栓使管腔變窄，導致局部組織缺血和功能障礙受損器官的特征性改變

1.蘇木紫小體（細胞核受抗體作用變成嗜酸性團塊）2.“洋蔥皮樣”病變（小動脈周圍有顯著向心性纖維增生）病理SLE的特征性病理改變：洋蔥皮樣改變（脾中央動脈）壞死性血管炎，管腔極度狹窄消化系統眼抗磷脂抗體綜合征血液系統神經系統呼吸系統心血管肌肉骨骼皮膚黏膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLESLE臨床表現疲勞發熱消瘦關節炎關節痛皮膚損害光過敏黏膜損害脫發胸膜炎肺損害心包炎癥狀發病時（%）

病程中（%）65362044775329212716713908060638578585271301423臨床表現SLE臨床表現發生頻率雷諾現象血小板減少心肌炎血管炎腎損害中樞神經受損胃腸道病變胰腺炎淋巴結腫大肌炎癥狀發病時（%）

病程中（%）33212338241811636063567454452323臨床表現SLE臨床表現發生頻率（續表）

全身癥狀約95%的患者有全身癥狀以發熱最為常見：約80%，可為長期中、低度發熱，部分患者病程中可出現高熱，熱型不定乏力，體重減輕等臨床表現皮膚損害系統性紅斑狼瘡常見皮疹狼瘡特異性皮疹急性皮疹：如頰部紅斑亞急性皮疹：如亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCSLE）慢性皮疹：如盤狀紅斑，狼瘡性脂膜炎，黏膜狼瘡，腫脹性狼瘡等非特異性皮疹光過敏、脫發、甲周紅斑、網狀青斑、雷諾現象等臨床表現臨床表現皮膚損害漿膜炎：中小量胸腔積液、心包積液肌肉骨骼受累（musculoskeletalmanifestations）關節痛是常見癥狀，伴紅腫，以手指、腕、膝關節常見，間歇發作，很少有關節畸形，少數股骨頭壞死肌痛，肌炎臨床表現SLE手關節腫脹腎損害（renalmanifestations）幾乎100%的SLE腎臟病理發生異常約75％患者有LN的臨床表現損害類型：急性腎炎、急進性腎炎；隱匿性腎小球性腎炎、慢性腎炎、腎病綜合征表現：蛋白尿、血尿、各種管型尿、氮質血癥、水腫和高血壓，晚期發生尿毒癥臨床表現

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31.Ⅰ型正常或輕微病變型2.Ⅱ型系膜病變型 3.Ⅲ型局灶增殖型 臨床表現腎損害狼瘡腎炎的病理類型4.Ⅳ型彌漫增殖型5.Ⅴ型膜性病變型6.Ⅵ型腎小球硬化型

456臨床表現腎損害

狼瘡腎炎的病理類型心血管（cardiacmanifestations）心包炎（30%）：纖維素性心包炎和心包積液心肌炎（10%）肺（pulmonarymanifestations）

胸膜受累（35%）:干性胸膜炎或中小量雙側胸腔積液狼瘡肺炎（偶發）肺間質性病變肺動脈高壓臨床表現肺部表現神經精神狼瘡（neuropsychiatricSLE，NPSLE）中樞神經系統癥狀無菌性腦膜炎腦血管疾病脫髓鞘綜合征頭痛（包括偏頭痛和良性高血壓）運動障礙（舞蹈癥）脊髓病 臨床表現神經精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）中樞神經系統癥狀癲發作急性意識障礙焦慮認知障礙情緒障礙精神障礙 臨床表現AmericanCollegeofRheumatologyadcommitteeonneuropsychiatriclupusnomenclature.ARTHRITIS&RHEUMATISM,1999,42:599-608神經精神狼瘡（neuropsychiatriclupus，NP-SLE）周圍神經系統癥狀急性炎性脫髓鞘性多神經炎（吉蘭-巴雷綜合征）植物神經系統紊亂單神經病變重癥肌無力顱神經病變神經叢病變多發性神經病變

臨床表現消化系統（gestrointestinalandhepaticmanifestations）消化系統癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等約40%患者血清轉氨酶升高，少數可并發急腹癥，如胰腺炎腸壞死、腸梗阻眼：約15%患者有視網膜血管炎；血管炎可累及視神經臨床表現

血液系統（hematologicmanifestations）貧血見于約60%的活動期SLE，10%屬自身免疫性溶血性貧血（Coombs試驗陽性）40%患者白細胞減少（ANCA可能陽性），約20%患者有血小板減少（抗血小板抗體陽性）約20%患者有輕～中度淋巴結腫大，病理檢查示淋巴組織反應性增生，少數為壞死性淋巴結炎約15%患者有脾大臨床表現抗磷脂綜合征（antiphospholipidantibodysyndrome，APS）臨床表現為動脈和（或）靜脈血栓形成，習慣性自發性流產，血小板減少，血清抗磷脂抗體陽性

APS出現在SLE者為繼發性APS臨床表現干燥綜合征（Sj?gren’ssyndrome，SS）SS是一種主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發性和繼發性兩類約30%的SLE患者有繼發性SS，表現為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）臨床表現實驗室檢查一般檢查血常規：WBC或HGB或PLT下降尿常規：尿蛋白、血尿、各種管型尿血清補體、免疫球蛋白

CH50、C3、C4降低：有助于SLE的診斷高球蛋白血癥（以IgM升高明顯），可有白球比例倒置抗核抗體譜1.抗核抗體（antinuclearantibodies，ANA）ANA是篩選結締組織病的主要試驗。見于幾乎所有的SLE患者。它的特異性低，其陽性不能作為SLE與其他結締組織病的鑒別2.抗dsDNA抗體診斷SLE的標記抗體之一。多出現在SLE的活動期ANA（+）均質型ANA（+）斑點型實驗室檢查抗核抗體譜3.ENA抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標記抗體之一。特異性99%，敏感性25%。它的陽性不代表疾病活動性（2）抗RNP抗體：陽性率40%，與SLE雷諾現象和肌炎有關（3）抗SSA（Ro）抗體：往往出現在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親實驗室檢查抗核抗體譜3.ENA抗體

（4）抗SSB（La）抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽性說明病情活動，提示有NP狼瘡或其他重要內臟的損害實驗室檢查抗磷脂抗體抗心磷脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗假陽性等抗組織細胞抗體抗紅細胞抗體，以Coombs試驗測得抗血小板相關抗體導致血小板減少抗神經原抗體多見于NP狼瘡

其他：有少數的患者血清中出現類風濕因子和抗中性粒細胞胞漿抗體p–ANCA實驗室檢查抗體敏感性（%）特異性（%）抗核抗體（ANA）dsDNA抗體組蛋白抗體核蛋白抗體Sm抗體U1-RNP抗體SS-A（Ro）抗體SS-B（La）抗體磷脂抗體類風濕因子膜DNA抗體核小體抗體809550509987～94704075309792997030～8058255025～351520～40258085實驗室檢查SLE自身抗體敏感性與特異性抗體與臨床表現的相關性抗體相關表現抗ds-DNA嚴重SLE，彌漫性LN，CNS-SLE，心，肺抗Sm膜增殖LN，光過敏抗RNPRaynaud征，肺，肌抗SSA皮疹，口眼干，NLS抗SSB同上APLAPS抗scl-70SSc或發展為SSc的傾向實驗室檢查病理檢查

狼瘡帶試驗用免疫熒光法檢測皮膚的真皮和表皮交界處有免疫球蛋白（Ig）沉積帶

SLE的陽性率約為50%，狼瘡帶試驗代表SLE活動性狼瘡帶試驗陽性腎活檢病理對狼瘡腎炎的診斷、治療和預后估計均有價值系膜增殖型腎小球腎炎硬化型腎小球腎炎LN的免疫復合物沉淀病理檢查X線及影像學檢查X線平片、MRI、CT有助于早期發現器官損害超聲心動圖對心包積液、心肌、心瓣膜病變、肺動脈高壓等有較高敏感性而有利于早期診斷多漿膜腔積液診斷與鑒別診斷SLE的分類標準（ACR，1997）1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關節炎6.漿膜炎胸膜炎或心包炎7.腎損害尿蛋白0.5/24小時或3+或細胞管型8.神經系統異常抽搐或精神病9.血液學異常溶貧或白細胞＜4000/mm3

或淋巴細胞＜1500或血小板＜10萬/mm310.免疫學異常抗dsDNA抗體（+）或抗心磷脂抗體（+）

或抗Sm抗體（+）11.抗核抗體陽性*以上11項中先后或同時至少4項陽性者可診斷。敏感性95％、特異性85％2009SLICC修改的ACRSLE分類標準臨床標準1.急性或亞急性皮膚狼瘡

2.慢性皮膚狼瘡

3.口腔/鼻咽部潰瘍

4.非瘢痕性脫發

5.炎癥性滑膜炎，醫生觀察到的兩個或兩個以上關節腫脹或

伴晨僵的關節壓痛

6.漿膜炎診斷與鑒別診斷2009SLICC修改的ACRSLE分類標準臨床標準7.腎臟

用尿蛋白/肌酐比值異常（或24小時尿蛋白＞500mg），或有紅細胞管型8.神經系統

癜發作，精神異常，多發性單神經炎，脊髓炎，外周或顱神經病變，腦炎（急性精神混亂狀態）9.溶血性貧血診斷與鑒別診斷注：SLICC（SystemicLupusInternationalCollaboratingClinic）系統性紅斑狼瘡國際臨床協作組2009SLICC修改的ACRSLE分類標準臨床標準10.白細胞減少（＜4×109/L）至少一次或淋巴細胞減少（＜1×109/L）至少一次11.血小板減少（＜100×109/L）至少一次診斷與鑒別診斷2009SLICC修改的ACRSLE分類標準免疫學標準1.ANA高于實驗室參考值范圍2.抗ds-DNA高于實驗室參考值范圍（ELISA法另外，用此法檢測，需兩次高于實驗室參考值范圍）3.抗sm陽性診斷與鑒別診斷2009SLICC修改的ACRSLE分類標準免疫學標準4.抗磷脂抗體①狼瘡抗凝物陽性；②梅毒血清學試驗假陽性；③抗磷脂抗體-至少兩倍正常值或中高滴度；④抗β2糖蛋白Ⅰ陽性5.低補體①低C3；②低C4；③低CH506.非溶血性貧血者，直接coombs試驗陽性診斷與鑒別診斷2009SLICC修改的ACRSLE分類標準患者滿足下列條件之一，則歸類于系統性紅斑狼瘡1.有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性2.患者滿足分類標準中的4條，其中包括至少一條臨床標準和一條免疫學標準在入選的患者中應用此標準，較ACR標準有更好的敏感性（94%vs86%），并與ACR標準有大致相同的特異性（92%vs93%），同時明顯減少誤分類（p=0.0082）診斷與鑒別診斷SLE病情的判斷疾病的活動性：常用SLE疾病活動指數（SLEDAI）進行評估疾病的嚴重性：依據受累器官的部位和程度。伴心、腦、腎等主要臟器受累，發生自身免疫性溶血或血小板減少伴出血傾向時表明病變嚴重感染、高血壓、糖尿病等合并癥使病情加重診斷與鑒別診斷系統性紅斑狼瘡疾病活動性指數（SLEDAI）計分臨床表現計分臨床表現計分臨床表現計分臨床表現8癲8腦血管意外4蛋白尿2心包炎8精神癥狀8血管炎4膿尿2低補體8器質性腦病4關節炎2皮疹2抗dsDNA抗體增加8視力受損4肌炎2脫發1發熱8顱神經異常4管型尿2黏膜潰瘍1血小板降低8狼瘡性頭痛4血尿2胸膜炎1白細胞減少Japan，1985

診斷與鑒別診斷狼瘡活動性標準1.關節炎非侵蝕性關節炎2.實驗室檢查異常白細胞＜4x109/L（4000/mm3）CH50水平降低C3水平降低CH50低于平均值2個SD3.皮疹、黏膜潰瘍、脫發皮疹加重、潰瘍或脫發4.胸膜炎、心包炎胸膜炎、心包炎的證據5.癲、精神癥狀、器質性腦病非藥物或其他原因所致狼瘡性頭痛6.血管炎潰瘍或活檢示血管炎7.血尿血尿＞5RBC/高倍視野判斷標準定義

診斷與鑒別診斷老年SLE的臨床特點1.起病多隱匿2.首發癥狀多為發熱、乏力和體重下降等非特異性癥狀3.面部蝶斑、腎臟和神經系統受累的發生率低4.肺部受累（如肺炎和間質纖維化）的發生率較高5.對糖皮質激素反應良好診斷與鑒別診斷早期不典型SLE的表現原因不明的反復發熱，抗菌素及退熱治療無效多發和反復發作的關節痛/炎，持續多年無畸形持續性或反復發作的胸膜炎/心包炎抗生素或抗結核治療不能治愈的肺炎不能用其他原因解釋的皮疹/網狀青斑/雷諾現象診斷與鑒別診斷早期不典型SLE的表現腎臟疾病或持續不明原因的蛋白尿血小板減少性紫癜或溶血性貧血不明原因的肝炎反復自然流產或深靜脈血栓形成或腦卒中發作診斷與鑒別診斷SLE的鑒別診斷未分化結締組織病（UCTD）混合性結締組織病（MCTD）原發性干燥綜合征（pSS）早期類風濕關節炎（RA，Early）血管炎（Vasculitiy）原發性血小板減少性紫癜（ITP）抗磷脂抗體綜合征（APS）診斷與鑒別診斷治療系統性紅斑狼瘡的治療原則患者教育早期診斷、早期治療聯合治療，疾病活動且病情重的患者，予強有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療方案及劑量個體化一般治療1.心理治療使患者對疾病建立樂觀情緒2.注意勿過勞急性活動期臥床休息，病情穩定者可工作3.預防和治療感染4.避免藥物狼瘡5.避免強陽光曝曬，紫外線照射6.生育期婦女注意避孕治療糖皮質激素（GC）（簡稱激素）按病情需要選擇強的松一般劑量：0.5～1mg/kg大劑量：1～2mg/kg/d中劑量:30mg/d小劑量:＜15mg/d治療糖皮質激素（GC）（簡稱激素）按病情需要選擇維持量：強的松每日7.5～15mg，＜7.5mg/d通常無副作用不良反應：向心性肥胖、血糖升高、高血壓、感染誘發、股骨頭無菌性壞死、骨質疏松治療糖皮質激素（GC）（簡稱激素）常用激素的等效劑量地塞米松0.75mg甲潑尼龍4mg潑尼松5mg氫化可的松20mg大劑量激素聯用免疫抑制劑治療4～12周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量治療糖皮質激素（GC）（簡稱激素）激素沖擊療法適應證：神經精神性狼瘡急性腎衰狼瘡心肌損害嚴重溶血或血小板減少持續高熱不退治療糖皮質激素（GC）（簡稱激素）激素沖擊療法藥物劑量甲基強的松龍：1000mg/d、500mg/d或200mg/d，連續3天治療免疫抑制、調節劑治療用藥目的：控制狼瘡活動、減少激素用量、改善預后對較嚴重的SLE，應用大劑量激素聯合免疫抑制劑，有利于更好地控制SLE活動，減少SLE暴發，以及減少激素的需要量。應監測免疫抑制劑的不良反應常用藥物：環磷酰胺、驍悉（嗎替麥考酚酯，MMF）、環孢素A、甲氨蝶呤、來氟米特、FK506、硫唑嘌呤、長春新堿治療免疫抑制、調節劑治療（一）環磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）CTX沖擊療法，每次劑量10～16mg/kg，每2～4周沖擊1次，沖擊6次后，改為每3個月沖擊1次，至活動靜止后1年，才停止沖擊CTX的不良反應，如胃腸道反應、脫發、肝損害及骨髓抑制等，當血白細胞＜3×109/L時，暫停使用治療

免疫抑制、調節劑治療（二）硫唑嘌呤（azathioprine）療效不及CTX好，適用于中等度嚴重病例，臟器功能惡化緩慢者。劑量為每日口服2mg/kg（三）環孢素（cyclosporin）如果大劑量激素聯合免疫抑制劑使用4～12周，病情仍不改善，應加用環胞素，每日5mg/kg，分2次服，服用3個月，以后逐漸減量至每日3mg/kg維持治療，注意肝、腎損害治療免疫抑制、調節劑治療（四）嗎替麥考酚酯（mycophenolatemofetil，MMF）可與激素，或其他免疫抑制劑同時應用（五）羥氯喹（hydroxychloroquine）對皮疹、關節痛及輕型患者有效。久服后可能對視力有一定影響（六）雷公藤總苷（tripterygiumGlycosides）對SLE有一定療效，不良反應較大，如性腺毒性治療大劑量丙種球蛋白靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG）適用于某些病情嚴重而體質極度衰弱者或（和）并發全身性嚴重感染者一般每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用