X城縣人民醫院

醫療（核心）制度及規范

目錄

第一章醫療制度

首診負責制度

三級醫師查房制度

會診制度

危重患者搶救制度

值班與交接班制度

疑難病例討論制度

死亡病例討論制度

查對制度

術前討論制度

手術分級治理制度與程序

病歷質量治理制度

分級護理制度

醫療安全（不良）事件報告制度及工作流程

危急值報告制度及流程

新技術準入制度

口頭醫囑治理制度

醫囑治理制度

模糊醫囑的澄清制度與流程

留觀、入院、出院、轉科、轉院治理制度

手術安全核查制度及流程

手術部位標識制度及流程

手術風險評估制度及流程

重大手術報告審批制度

住院時間超過30天患者治理與評判制度

非計劃再次手術治理制度

高風險診療技術操作授權及審批治理制度

患者知情同意制度

醫患溝通制度

患者病情評估治理制度

出院指導及隨訪工作治理制度

臨床用血申請分級治理制度

介入診療業務七項核心治理制度

第二章病歷書寫

醫療機構病歷治理規定（2013年版）

X城縣人民醫院病歷質量考評細則

住院病歷環節質量與時限基本要求

住院病人病案排序

出院病案排序（歸檔病歷）

門急診病案排序

產科病案排序

新生兒病案排序

第三章體格檢查及心肺復蘇

腹部移動性濁音檢查評判參照標準

叩診心濁音界評判參照標準

換藥術（腹部）評判參照標準

胸腔穿刺術評判參照標準

腰椎穿刺術評判參照標準

經口氣管插管術評判參照標準

穿脫隔離衣法評判參照標準

腹腔穿刺術評判參照標準

心肺復蘇術操作評分標準

（2015年10月）

首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師

對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢

查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處

理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級

醫師或有關科室醫師會診；

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及

需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。

如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主

管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應

陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首

診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相

關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任

何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

一、醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主

任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相

關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周2次；主治醫師查房每

日1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及時處理，

必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師）暫時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治

醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）

應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關

檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、

目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情

形做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

1、住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入

院、手術后的患者，同時巡視一樣患者；檢查化驗報告單，分析檢查

結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情形；給予必

要的暫時醫囑、次晨特別檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情形；主

動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。特別對新入

院、急危重、診斷未明及治療成效不佳的患者進行重點檢查與討論；

聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者

病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情形及

治療成效。

3、主任醫師（副主任醫師）查房。要解決疑難病例及問題；審查

對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特別檢查治

療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理

的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、

院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接

到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應

注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本

科的疑難病例、危重病例、手術病例、顯現嚴重并發癥病例或具有科

研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責

組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情形以及要求會診的

目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業范疇，需要其他專科協助

診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫

明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主

治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，

聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共

衛生事件、重大醫療糾紛或某些特別患者等應進行全院會診。全院會

診由科室主任提出，報醫務科同意或由醫務科指定并決定會診日期。

會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫

務科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫務科或申請會診科室

主任主持召開，業務副院長和醫務科長原則上應該參加并作總結歸

納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會

診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有挑選性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術

性、回憶性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行22次，由醫

務科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與治理委員會成員和相關科

室人員。

六、院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須

按照衛生部《醫師外出會診治理暫行規定》（衛生部42號令）有關規

定執行。

危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者

搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三

級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特別情形（如主管醫師手術、

門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫

務科或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行

溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救

工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求

準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要

作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關

醫務人員應當在搶救終止后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行‘'五

定”，即定數量、定地點、定人員治理、定期消毒滅菌、定期檢查修

理。

醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取

得醫師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三

線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師

指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制：值班醫師應按時接班，聽取交

班醫師關于值班情形的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應

將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，

雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項暫時性醫療工作和患者暫時情形的處

理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人

員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值

班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫

師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特別問題時，主管醫師必

須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值

班或醫務科。

五、一值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位,

遇到需要處理的情形時應立刻前往診治。如有急診搶救、會診等需要

離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。二線、三線值班

醫師可住家中，但須留聯系方式，接到要求電話時應立刻前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等,

急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情形向病區醫護人員報告,

并向主管醫師告知危重患者情形及尚待處理的問題。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療成效不佳、病

情嚴重等均應組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員

參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷

摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討

論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術

職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或

結論性意見記錄于病程記錄中。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一樣情形下應在1周內組織討論；特別病例（存

在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報

告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相關人員參

加，必要時請醫務科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經過、死亡

原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、

死亡原因、死亡診斷以及體會教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日

期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等，并將形成

一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、

住院號（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；

對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批

號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要

經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給

多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、查對制

度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、

診斷、手術名稱及手術部位（左、右）。

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前

用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所

有敷料和器械數。

4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病

理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容是否相符;

查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過

有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人

工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血

型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、

血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質

量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、

劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、

時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬非常。

4、針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有

無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果；

3、發報告時查對科別、病房。

其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須

進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、

護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要

點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；

是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻

醉方式的挑選，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情形與

要求等；檢查術前各項準備工作的完成情形。討論情形記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，

應提前2—3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前

準備。

手術分級治理制度

執行《河南省三級醫院手術分級治理規范（試行）》（豫衛醫

[2005）118號）,二級醫院參照執行。

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1、一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手

術。

2、二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等

手術；

3、三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重

大手術；

4、四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。

根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分

級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年

以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4、主任醫師

三、各級醫師手術范疇

1、住院醫師：在上級醫師指導下，逐步開展并熟練把握一類手

術。

2、主治醫師：熟練把握一、二類手術，并在上級醫師指導下，

逐步開展三類手術。

3、低年資副主任醫師：熟練把握一、二、三類手術，在上級醫

師參與指導下，逐步開展四類手術。

4、高年資副主任醫師：熟練完成一、二、三類手術，在主任醫

師指導下，開展四類手術。亦可根據實際情形單獨完成部分四類手術、

開展新的手術。

5、主任醫師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或

引進的新手術，或重大探干脆科研項目手術。

四、手術審批權限

1、正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權

的科副主任審批。

2、特別手術：凡屬下列之一的可視作特別手術，須經科室認真

進行術前討論，經科主任簽字后，報醫務科備案，必要時經院內會診

或報主管院領導審批。但在急診或緊急情形下，為搶救患者生命，主

管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總值

班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)、手術可能導致毀容或致殘的；

(2)、同一患者因并發癥需再次手術的；

(3)、高風險手術；

(4)、本單位新開展的手術；

(5)、無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

(6)、被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特別人士等；

(7)、外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國

執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

病歷治理制度

一、建立健全醫院病歷質量治理組織，完善醫院“四級”病歷質

量控制體系并定期開展工作。

四級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上職稱的醫

師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

2、二級質控部門由醫院行政職能部門有關人員組成，負責對門

診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫

質量納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化治理。

3、三級質控部門由醫院病案室專職質量治理醫師組成，負責對

歸檔病歷的檢查。

4、四級質控組織由院長或業務副院長及有體會、責任心強的高

級職稱的醫、護、技人員及主要業務治理部門負責人組成。每季度至

少進行一次全院各科室病歷質量的評判，特別是重視對病歷內涵質量

的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范（試行）》（衛醫發

[2002）190號）、《醫療機構病歷治理規定》（衛醫發[2002）193號）及

我省《醫療文書規范與治理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫

師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的治理及質量監控。

1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、

術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特別有創檢查、麻醉前談話、輸血

前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫師書寫或審

查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫師,

須由本院醫師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫師應在8小時內查看患者、詢問病

史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處

理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救

患者未能及時完成的，有關醫務人員應在搶救終止后6小時內據實補

記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,

一樣患者每周應有2次主任醫師（或副主任醫師）查房記錄，并加以注

明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化時，隨時

記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程

記錄。對病情穩固患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩固的慢

性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院

的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程紀錄，

同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需

作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫師會診，寫出書面會診

意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一樣應在3天內歸檔，特別病歷（如死亡病歷、典

型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時,

應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、依據《河南省病歷質量治理評判獎懲暫行辦法》的要求與規

定，建立科室及個人病歷書寫質量評判通報制度和獎罰機制。

分級護理制度

分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的

形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理

1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，

如嚴重創傷、各種復雜疑難的大手術后、器官移植、大面積燒傷和“五

衰”等患者。

2、護理要求：（1）設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命

體征變化；（2）制訂護理計劃，嚴格執行各項技術操作規程，落實護

理措施，正確執行醫囑，及時準確填寫特別護理記錄單。（3）備齊急

救藥品和器材，以便隨時急用。（4）認真細致做好各項基礎護理工作,

嚴防并發癥，確保患者安全。（5）了解影響患者心理變化的各種因素，

給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育

二、一級護理

1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、

休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產兒等。

2、護理要求：（1）每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情

變化及生命體征。（2）制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施,

及時填寫護理記錄單。（3）按需準備搶救藥品和器材。（4）認真細致做

好各項基礎護理工作，嚴防并發癥。

三、二級護理

1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術

后病情穩固者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、護理要求：（1）每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

（2）生活上給予必要的協助，了解患者病情動態及心理狀態，滿足其

身心兩方面的需要。（3）生活上給予必要的協助。（4）按時記錄護理記

錄單，病情變化時及時記錄。

四、三級護理

1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一樣慢性

病、疾病復原期及手術前準備階段。

2、護理要求：（1）每日巡視患者兩次，觀察病情。（2）按護理常

規護理。（3）督促患者遵守院規，了解患者的病情及心理動態需求。

（4）做好健康教育。

醫療安全（不良）事件報告制度

醫療安全（不良）事件報告是發覺醫療過程中存在的安全隱患、

防范醫療糾紛（事故）、提高醫療質量、保證患者安全、促進醫學發

展的重要措施。為落實衛生部提出建立與完善主動報告醫療安全（不

良）事件與隱患缺陷的要求，達到病人安全的目標，特制定本制度。

一、目的

規范醫療安全（不艮）事件的主動報告，增強風險防范意識，及

時發覺醫療不良事件和安全隱患。對醫療行為過程中產生的醫療安全

信息進行分析、反饋，從醫院治理體系、運行機制與規章制度上進行

有針對性的連續改進。

二、適用范疇

適用于醫院發生的醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的主動報告;

藥品不良反應/事件、醫療器械不良事件、輸血不良反應、院內感染

個案報告需同時向監管部門及醫院主管部門上報。

三、醫療安全（不良）事件定義和等級劃分

（一）、定義

醫療安全（不良）事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程

中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛楚和負擔并可能引

發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人

身安全的因素和事件。

（二）、等級劃分

醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

I級事件（警告事件）一一非預期的死亡，或是非疾病自然進

展過程中造成永久性功能喪失。

II級事件（不良后果事件）一一在疾病醫療過程中是因診療活

動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

ni級事件（未造成后果事件）一一雖然發生了錯誤事實，但未

給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完

全康復。

w級事件（隱患事件）一一由于及時發覺錯誤，但未形成事實。

四、醫療安全（不良）事件報告原則

（一）、I級和n級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照

國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大

醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）

執行。

（二）、III、W級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公

布性的特點。

1、自愿性：醫院各科室、部門和個人有自愿參與（或退出）的

權益，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。

2、保密性：該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的

信息完全保密。報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告,

相關職能部門將嚴格保密。

3、非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據,

也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。

4、公布性：醫療安全信息在院內通過相關職能部門公布和公示,

分享醫療安全信息及其分析結果，用于醫院和科室的質量連續改進。

公布的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告人的個人

信息。

五、職責

（一）、醫務人員和相關科室

1、識別與報告各類醫療安全（不良）事件，并提出初步的質量

改進建議。

2、各科室負責落實醫療安全（不良）事件的連續質量改進措施

的實施。

（二）、醫務科

1、對有關診療的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通，作

出初步分析，并在7個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。并

每月上報質控辦。

2、每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療安

全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議，必

要時上報醫療質量治理委員會或醫院辦公會討論。

3、負責對全院醫務人員進行醫療安全（不良）事件報告知識培

訓。

（三）、護理部

1、對科室上報的護理醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通,

作出初步分析，并在7個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

并每月上報質控辦。

2、負責對全院護理人員進行護理不良事件報告知識培訓。定期

對不良事件進行分析、總結，并根據實際制定工作制度改進流程。

（四）、醫療設備科

1、負責收集有關醫療設備、一次性使用物品的《安全（不良）

事件報告表》，并對事件進行分析、總結，每月上報質控辦備案。

2、對有關醫療設備的醫療安全（不良）事件，進行了解和溝通,

作出初步分析，并在7個工作日內反饋給相關科室，提出改進建議。

3、每個季度將發生頻率較高（每月或數月發生一次）的醫療設

備安全（不良）事件匯總，組織相關部門或科室討論并提出改進建議,

并按要求上報監管部門。

4、負責對全院醫務人員進行醫療設備安全（不良）事件報告知

識培訓。

（五）、藥劑科

負責藥物不艮反應報告總結、分析、跟蹤評判上報工作，每月匯

總報質控辦備案。

（六）、辦公室

1、對質控部反饋的有關保證安全的不良事件進行分析、總結。

2、負責醫院保證方面的醫療安全（不良）事件的收集、分析、

處理、匯總，每月報質控辦。

（七）、質控辦負責不良事件根因分析

質控辦每月組織相關部門對醫療安全（不良）事件進行評判及獎

勵，組織醫療安全（不良）事件根因分析小組（RCA）每半年召開一

次不良事件分析討論會，對重大隱患事件不定時召開并分析討論，找

出直接原因、確認根本原因，制定并執行改進計劃，撰寫分析報告，

呈報醫療安全委員會組織實施。不良事件根因分析小組（RCA）組長

由主管質控工作的副院長擔任，成員由各部門主管院長、醫務科、護

理部、院感辦、藥劑科、醫療設備科、特種設備科、后勤科、信息科、

辦公室、質控辦、評審辦主任及暫時抽調部分醫療、醫技科室主任及

護士長參與，會議召開議程由質控辦負責落實。

（A）、監管

醫療（安全）不良事件治理實行醫院質量與安全治理委員會組織

負責，醫務科、護理部、質控辦等相關職能部門、臨床科室及病區參

與的治理體系。

各臨床科室、醫技科室應積極主動上報醫療安全（不良）事件，

對于上報的醫療安全（不良）安全事件，相關科室應及時總結，提出

科室質量與安全改進措施。

職能部門應對科室上報的安全（不良）事件及時給予調查及核實,

給出改進意見，每季度進行匯總，并在每月質控檢查中，及時發覺科

室醫療安全（不良）隱患事件，保證醫療安全。醫療質量與安全治理

委員會應針對各職能部門上報的安全（不良）事件，每半年召開一次

評估總結會議，將分析、討論結果及時反饋至各科室，以保證醫療質

量連續改進。

六、醫療安全（不良）事件的上報

（一）、I、n級事件報告流程

1、主管醫護人員或值班人員在發生或發覺I、II級事件時，上

報程序見附件3：

（1）、當發生不良事件后，當事人填寫電子《醫療安全（不良）

事件報告表》，記錄事件發生的具體時間、地點、過程、采取的措施

等內容，一樣不良事件要求48h內通過內網報告，重大事件、情形緊

急者應在處理的同時口頭或電話上報告醫務科（辦公室、護理部、院

感辦、醫療設備科等），由其核實結果后再上報分管院領導。

（2）、醫務科等部門接到報告后立刻組織醫療糾紛辦公室相關

人員調查分析事件發生的原因、影響因素及治理等各個環節，制定計

策及整改措施，督促相關科室限期整改，及時排除不良事件造成的影

響，盡量將醫療糾紛消滅在萌芽狀態。

（3）、以上處理結果（《醫療安全（不良）事件報告表》）由各部

門系統分析處理后，報質控辦備案。

2、當事科室需在2個工作日內填寫《醫療安全（不良）事件報

告表》，通過內網或紙質材料上交相關職能部門。

（二）、m、w級事件報告流程

報告人在5個工作日內填報《醫療安全（不良）事件報告表》，

通過內網或紙質材料上報相關職能部門。

七、獎懲

本獎懲僅適用于ni、w級不良事件治理，I、II級不良事件處理

按《X城縣人民醫院醫院投訴治理、醫療糾紛（事故）爭議處理辦法》

執行。

1、鼓勵自愿報告m、w級不良事件，對主動報告者且符合醫療

安全（不良）事件定義及范疇者，給予經濟獎勵10元。對積極上報

積極整改者，且阻止重大安全事故發生的，經醫療安全委員會討論認

定，給予報告者200-500元現金獎勵。

2、職能部門每季度對收集到的不良事件報告進行分析、公示處

理結果，質控部根據科室整改的落實情形給予量化加分。

3、當事人或科室在醫療安全（不良）事件發生后未及時上報導

致事件進一步發展的；職能部門從其它途徑獲知的，雖未對患者造成

人身損害，但給患者造成一定痛楚、延長了治療時間或增加了不必要

的經濟負擔的，扣科室量化分2-10分。

4、科室有切實可行的鼓勵醫務人員自愿報告醫療安全（不良）

事件的獎懲措施。

危急值報告制度

一、“危急值”的定義

“危急值”(CriticalValues)是指當這種檢驗、檢查結果顯現

時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態，臨床醫生需要及時

得到檢驗、檢查信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，就可能

挽救患者生命，否則就有可能顯現嚴重后果，失去最佳搶救機會。

二、''危急值”報告制度的目的

1、“危急值”信息，可供臨床醫生對生命處于危險邊緣狀態的患

者采取及時、有效的治療，避免病人意外發生，顯現嚴重后果。

2、“危急值”報告制度的制定與實施，能有效增強醫技工作人員

的主動性和責任心，提高醫技工作人員的理論水平，增強醫技人員主

動參與臨床診斷的服務意識，促進臨床、醫技科室之間的有效溝通與

合作。

3、醫技科室及時準確的檢查、檢驗報告可為臨床醫生的診斷和

治療提供可靠依據，能更好地為患者提供安全、有效、及時的診療服

務。

三、“危急值”項目及報告范疇

(-)心電檢查“危急值”報告范疇：

1、心臟停搏；

2、急性心肌梗死；

3、致命性心律失常：

①心室撲動、跳動；②室性心動過速；③多源性、RonT型室性

早搏；

④頻發室性早搏并Q-T間期延長；⑤預激綜合征伴快速心室率心房跳

動；

⑥心室率大于180次/分的心動過速；⑦二度II型及二度II型以上

的房室傳導阻滯；⑧心室率小于40次/分的心動過緩；⑨大于3秒的

停搏

⑩低鉀u波增高。

（二）醫學影像檢查“危急值”報告范疇：

1、中樞神經系統：

①嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性期；②硬膜

下/外血腫急性期；③腦疝、中線結構移位超過1cm、急性重度腦積

水；

④顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死（范疇達到一個

腦葉或全腦干范疇或以上）；⑤腦出血或腦梗塞復查CT或MRI,出血

或梗塞程度加重，與近期片對比超過15%以上。⑥耳源性腦膿腫

2、嚴重骨關節創傷：

①脊柱、脊髓疾病：檢查診斷為脊柱外傷長軸成角畸形、錐體粉

碎性骨折壓迫硬膜囊、脊髓重度傷害。②多發肋骨骨折伴肺挫裂傷或

液氣胸；③骨盆環骨折。

3、呼吸系統：

①氣管、支氣管異物；②肺壓縮90%以上的液氣胸，特別是張力

性氣胸；③肺栓塞、肺梗死；④急性肺水腫。

4、循環系統:

①心包填塞、縱隔擺動；②急性主動脈夾層動脈瘤。

5、消化系統：

①急性出血壞死性胰腺炎；②肝脾胰腎等腹腔臟器出血；

③消化道穿孔；④急性腸梗阻（包括腸套疊）；⑤外傷性膈疝。

6、頜面五官急癥：

①顱底骨折。

7、超聲發覺：

①急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內臟器官破裂

出血的危重病人；②急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

③考慮急性壞死性胰腺炎；④懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

⑤晚期妊娠顯現羊水過少W5cm,合并胎兒呼吸、心率過快（＞160bpm）

或過慢（V120bpm）；⑥心臟普大并合并急性心衰；⑦大面積心肌壞

死；

⑧大量心包積液合并心包填塞。

（三）檢驗“危急值”報告項目及報告范疇

項目〈生命戒備線低值〉生命戒備線高值

INR未抗凝治療者/4.0

凝（凝血酶原時間國際標準化比值）抗凝治療者/5.0

血APTT（活化部分凝血活酶時間）所有患者/80秒

試Fib（纖維蛋白原）所有患者lg/L/

驗定性法/陽性

D-二聚體

定量法/0.3mg/L

新生兒（出生72小時內）3.2mmol/L7.7mmol/L

K（血清鉀）兒科3.Immol/L6.5mmol/L

其他患者2.8mmol/L6.5mmol/L

電

新生兒125mmol/L150mmol/L

解Na（血清鈉）

其他患者120mmol/L160mmol/L

質

新生兒90mmol/L115mmol/L

C1（血清氯）

其他患者80mmol/L115mmol/L

iCa（離子鈣）新生兒0.7mmol/L/

其他患者0.76mmol/L1.68mmol/L

Mg（血清鎂）所有患者0.5mmol/L3mmol/L

C02（靜脈血二氧化碳結合力）所有患者16mmol/L40mmol/L

NICU/200U/L

心CK-Mb（肌酸激酶同工酶）兒科/100U/L

肌其他患者/40U/L

酶定量法/20.15ng/ml

CTnl（肌鈣蛋白）

定性法/陽性

新生兒/400U/L

ALT（谷丙轉氨酶）

其他患者/500U/L

新生兒/600U/L

AST（谷草轉氨酶）

其他患者（ICU除外）/500U/L

肝

TBil（總膽紅素）新生兒/427umol/L

腎

Alb（白蛋白）ICU20/

功

中毒患者500U/L/

能CHE（膽堿酯酶）

其他患者1000U/L/

新生兒/20mmol/L

BUN（尿素氮）腎病內分泌科/50mmol/L

其他患者/36mmol/L

新生兒2.2mmol/L15.Ommol/L

血糖GLU（血糖）

其他患者2.5mmol/L30.Ommol/L

血淀粉酶（AMY）/200U/L

其他

腦鈉肽（BNP）/300pg/ml

檢驗科“危急值”項目及報告范疇

項目〈生命戒備線低值＞生命戒備線高值

新生兒2.5X107L35X107L

WBC（白細胞）血液病或放化療患者I.OXIOVLIOOXIOVL

其他患者2.5X107L30X107L

全新生兒95g/L220g/L

血Hb（血紅蛋白）血液病或放化療患者6.Og/L—

細其他患者50g/L200g/L

胞新生兒0.330.70

Het（紅細胞壓積）

分其他患者0.150.60

析新生兒80X107LIOOOXIO7L

肝硬化30X107L—

Plat（血小板）

血液病或放化療患者IOXIOVL—

其他患者50X107LIOOOXIO9/L

血液培養及其它無菌體液中有細菌檢出時，培養出鮑曼不動桿菌、

細菌培養志賀氏、沙門氏、霍亂弧菌、隱球菌及產酶菌株時，檢測出抗酸桿

菌時，檢測出多重耐藥菌時。

傳染病抗HAV-IgM陽性，HIV抗體初篩可疑，梅毒陽性。

胃鏡室“危急值”項目及報告范疇

1、食管靜脈曲張出血：

鏡下見食管藍色靜脈曲張呈結節樣或串珠樣，表面所見紅色征，并有活動性出

血。

2、胃潰瘍或胃癌出血：

胃深凹潰瘍或胃癌粘膜表面可見活動性出血。

3、十二指腸潰瘍出血：

鏡下見十二指腸深凹潰瘍，表面可見活動性出血。

4、直腸或結腸出血：直腸或結腸腸腔內所見活動性出血。

四、“危急值”報告程序和登記制度

（一）患者“危急值”報告程序

1、醫技人員發覺“危急值”情形時，檢查（驗）者第一要確認

檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本是否有錯，操作是否

正確，儀器傳輸是否有誤，在確認臨床及檢查（驗）過程各環節無非

常的情形下，才可以將檢查（驗）結果發出，詳細、規范登記后，立

刻電話通知病區醫護人員“危急值”結果。

2、相關醫護人員接到“危急值”報告電話后，詳細、規范登記,

立刻派人取回報告，并及時將報告交負責或值班醫生。負責或值班醫

生接報告后，應立刻結合臨床情形迅速采取相應措施，需討論、會診

者，及時通知上級醫師、科主任甚至醫務科。事后及時記錄處置細節。

3、管床醫生需6小時內在病程中記錄接收到的“危急值”報告

結果和診治措施。

五、登記制度

“危急值”報告與接收遵循“誰報告，誰登記。誰接收，誰記錄”

的原則。各臨床科室、醫技科室應分別建立檢查（驗）“危急值”報

告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做詳細記錄。

六、質控與考核

臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制度，人人把握

“危急值”報告項目與“危急值”范疇和報告程序。科室要有專人負

責本科室“危急值”報告制度實施情形的督察，確保制度落實到位。

文件下發之日起，“危急值”報告制度的落實執行情形，將納入科室

質量考核內容。醫務科、護理部等職能部門將對各臨床醫技科室“危

急值”報告制度的執行情形和來自急診科、重癥監護病房、手術室等

危重病人集中科室的“危急值”報告進行檢查，提出“危急值”報告

制度連續改進的具體措施。

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》,

提供理論依據和具體實施細則、結果及風險猜測及計策，科主任批閱

并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院

長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行

相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家進行階段

性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發覺的一些較大

的技術問題。日常治理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向

醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議，討論決定新業務、

新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新

業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能顯現

的各種意外情形，積極妥善處理，做好記錄。

緊急情形下口頭醫囑制度

1、一樣情形下護士不執行口頭醫囑，口頭醫囑僅限于緊急搶救、手術時執

行。

2、緊急情形下醫生可下達口頭醫囑，口頭醫囑要求準確清楚，護士執行前

必須復述一遍，雙方確認無誤后方可執行。執行后記錄于《X城縣人民醫院搶救

用藥記錄本》上，醫生、護士簽名。

3、保留所用藥品空安甑，以備查對。

4、搶救終止后6小時內，醫生根據搶救用藥記錄補開醫囑，護士在醫囑單

上簽名。據實補記護理記錄單，并加以說明。

5、對違反以上規定者，酌情給予處理。

醫囑制度

一、下達與執行醫囑的人員，必須是本院具備注冊執業醫師與注冊護士資格

的人員，其它人員不得下達與執行醫囑。

二、醫囑一樣在上班后二小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整

理必須準確，不得涂改。暫時醫囑如須更換或撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣

并簽名，同時向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽

名并注明時間。

三、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行,

必要時護士有權向上級醫師及護士長報告。在緊急搶救或手術中下達口頭醫囑

時，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑

一樣只能包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

四、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一

次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人認真查對后，方可執行。

五、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，重開醫囑，并分別轉抄于醫囑

記錄單和各項執行單上。

六、凡需下一班執行的暫時醫囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。

七、無醫師醫囑時，護士不得給病員進行對癥處理。

X城縣人民醫院

模糊醫囑的澄清制度與流程

1.模糊醫囑的定義

模糊醫囑是指醫囑書寫不清楚、醫囑書寫有明顯錯誤、醫囑內容

違反治療常規、藥物使用原則、醫囑內容與平常醫囑內容有較大差別、

醫囑有其他錯誤或者疑問的醫囑。

2.模糊醫囑的處置規范

⑴護士對可疑醫囑或不明確之處，應及時向開立醫囑醫師提出，

必須查清明確后方可執行，必要時請示報告值班醫師（總住院）、上

級醫師、科主任，不得盲目執行。因故不能執行醫囑時，應當及時報

告醫師并處理。

⑵醫囑執行后，應認真觀察療效與不良反應，必要時進行記錄

并及時與醫生反饋。

3.模糊醫囑的澄清流程

護士執行

轉科、轉院制度

一、院內轉科制度

1.凡患者在住院診療過程中，發生合并癥或非本科病種，經會

診認為需要轉科治療，征得轉入科室會診醫生同意后，方可辦理轉科

手續。如屬邊緣性疾病，可由兩科醫生會診共同制定治療方案。

2.確定轉科后，由經治醫生開具轉科醫囑，值班護士通知住院

部及轉入科的值班人員，然后按約定的時間，由轉出科派人陪送病人

到轉入科移交病歷。轉科前經治醫生應事先向患者告知理由，取得患

者懂得同意。

3.轉科時，轉出科應負責書寫轉科記錄，連同病歷送交轉入科，

危重病員必須做好口頭交班。轉入科接受病人后，應及時詳細檢查

病人，書寫轉入記錄，擬定診療措施，及時治療。

4.轉出科原有醫囑，在轉出時一律停止。轉入科室經治醫生根據

患者病情確定治療方案，另下醫囑。

二、轉院制度

1.遇有疑難或危重病人，由于本院設備及技術水平所限，診療困

難，需要轉上級醫院診療者，由科內討論提出（非正常工作期間，必

須由首診醫生請示科主任查看病人），報請科主任或醫務科批準，征

得同意后方可轉院。并向患者說明情形，做好說明取得同意。

2.急診危重癥患者需轉院時，經治醫生應在第一時間內通知科主

任，科主任同意后通知醫務科或院總值班，由院總值班出面溝通相關

科室進入綠色通道程序。綠色通道程序如下：

(1)由經治醫生或科主任提前與轉入醫院聯系。

(2)120救護車由院總值班統一調動，護送患者的醫護人員由

轉診科室科主任指派，必要時由醫務科指派，救護車和醫務人員的費

用按醫院規定，從患者住院押金開收票據。

(3)病人轉院時，應告知途中可能存在風險，書寫好溝通記錄,

并簽字。同時應書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關檢查資料，以

供轉入醫院醫生診治參考。

(4)因各種原因主動要求轉院的患者，應加強與患者本人或家

屬的溝通，并且在溝通記錄中寫明”要求自動轉院”字樣并簽名及按

手印。此種情形非屬綠色通道程序，原則上由家屬自行聯系轉院，特

別情形，上報院部批準。

手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手

術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和

患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工

作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核

查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并

逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身

份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情形、手術

部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通

道建立情形、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情形、假體、

體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、

手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備

情形的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確

認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向

等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。