血栓與止血檢驗

及其臨床應用

遼寧中醫附屬醫院檢驗科高萬里編輯課件

當前，有關凝血、抗凝及纖維蛋白溶解（簡稱纖溶）的檢測，在臨床實驗室越來越普遍，這是因為在臨床醫學中，無論是出血性疾病（如凝血因子的先天或獲得性缺陷、DIC）等或血栓性疾病（如心肌梗塞、中風、深靜脈血栓）以及各種原發或繼發纖溶的診斷及療效觀察，都離不開實驗室檢查。而目前內、外各科廣泛采用的抗凝療法和溶栓療法，以及心臟外科、微血管手術等，更離不開可靠的實驗室監控。編輯課件

止血、凝血及纖溶機制凝血標本的收集及注意事項常用檢驗項目彌散性血管內凝血（DIC）抗凝血和溶血栓治療實驗監測衛生部關于出、凝血時間測定操作規程通知（摘要）常用檢驗項目組合編輯課件

（一）、正常止血機制

正常止血功能是維持生命所必需的生理功能，其過程極為復雜，它包括血管收縮、血小板凝聚成白色血栓和形成纖維蛋白凝塊三個基本要素。整個止血過程大致可分為四期：第一期為血管期；第二期為血小板期；第三期為血液凝固期；第四期為血栓動力學變化期。血管損傷后同時觸發這些過程。它們之間相互關聯而交織，不能截然分開，各因素的作用及相互關系見下圖1。

編輯課件

血管壁損傷

血管收縮膠原組織凝血因子的釋放血小板粘附聚集內源凝血系統外源凝血系統“釋放反應”凝血酶被激活血小板聚集體凝血酶(血小板血栓)初期止血血栓

二期止血血栓（紅色血栓）編輯課件（二）、正常凝血過程

凝血是一個復雜的逐步擴大的連鎖反應過程。

“瀑布”學說分為三個階段：

★第一階段：凝血活酶的形成；

★第二階段：凝血酶原轉變成凝血酶；

★第三階段：纖維蛋白原轉變成纖維蛋白。

編輯課件

凝血因子名稱及特點因子同義名稱功能作用絲氨酸蛋白酶依賴VKⅠⅡ纖維蛋白原底物共同－－凝血酶原酶原共同＋＋Ⅲ組織因子輔因子全部－－－Ⅳ鈣離子輔因子全部－Ⅴ易變因子輔因子共同－－Ⅵ不存在

Ⅶ穩定因子酶原外源＋＋Ⅷ抗血友病因子輔因子內源－－ⅨChristmas因子酶原內源＋＋ⅩStuat—Prower因子酶原共同＋＋Ⅺ血漿凝血活酶前加速素酶原內源＋－Ⅻ接觸因子酶原內源

＋－ⅩⅢ纖維蛋白穩定因子酶原共同轉酰胺酶－PK激肽釋放酶原酶原內源＋－HMWK高分子量激肽原輔因子內源－－

※PK=Prekalikrein※HMWK=High-molecuarweightKininogen編輯課件內源性凝血途徑外源性凝血途徑陰電荷物質HMWKⅫⅫa激肽酶激肽酶原ⅦⅪⅪaⅨⅨa+Ca+Ⅷa+PF3Ⅶa+Ⅲ+CaⅩⅩa

ⅤⅤa

Ca

磷脂

ⅡⅡaⅠⅠaⅩⅢaⅩⅢⅠbⅫa編輯課件

（三）、纖維蛋白溶解纖維蛋白溶解也是經過一系列酶促作用降解為低分子產物的過程，與凝血過程相似，也可分為三個階段：★第一階段：血漿前活化素轉變為血漿活化素；★第二階段：纖溶酶原轉變為纖溶酶；★第三階段：纖維蛋白原和纖維蛋白轉變為降解產物。

編輯課件

血凝系統纖溶系統

凝血系統與纖溶系統的動態平衡組織血液組織血液凝血活酶纖溶激活物凝血酶原凝血酶纖溶酶原纖溶酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產物

（凝塊形成）(凝塊溶解)編輯課件

凝血標本的收集及注意事項編輯課件標本采集：【器材】硅化玻璃或塑料注射器、高質量塑料或聚乙烯試管、21G1.5或20G1.5號針頭等。【抗凝劑】109mmol/L檸檬酸鈉溶液（與血液按1：9比例混勻）

【注意事項】

⑴避免靜脈穿刺過度損傷血管和組織，因為這會釋放組織因子進入血液，啟動凝血機制。

⑵如果有凝血標本同時又有其他血液標本要收集，最好先收集其他標本，最后再收集凝血標本，這樣可避免組織因子混入。

⑶冷凍保存標本對凝血因子來說弊大于利，證明在冷凍時，與活化的Ⅻ接觸后，因子Ⅶ也可以被激活，在室溫放置2小時，PT、APTT測定結果都十分穩定的。

⑷溶血標本和乳糜血標本對結果有影響。

⑸有的標本需正常人對照，如PT、TT等。

編輯課件常用檢驗項目編輯課件⒈凝血酶原時間（PT）：

反映血漿中凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ水平的試驗，是外源性凝血系統的篩選試驗。

【

參考值】：12±1秒

【臨床意義】

⑴PT延長：超過正常對照3秒以上或凝血酶原比值超過正常范圍①先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ減少及纖維蛋白原缺乏。②獲得性凝血因子缺乏如DIC、原發性纖溶亢進、肝病的阻塞性黃疸和VitK缺乏及血循環中抗凝物質增多。⑵PT縮短①先天性Ⅴ因子增多②DIC早期（高凝狀態）③口服避孕藥，其他血栓前狀態及血栓性疾病（凝血因子和PLT）均增多。⑶口服抗凝藥的監護編輯課件

PT檢查結果報告方式：①直接報告時間（s）（12±1秒）②凝血酶原時間活動度（%）：即先以不同稀釋度的血漿制成標準曲線然后從曲線上讀取。（80-100%）③凝血酶原時間比值（PTR）：即病人的PT除以正常參比血漿的PT所得的比值。被測PT=PT比值（0.82-1.15秒）正常PT幾乎從PT創立起，人們就注意到了不同凝血活酶給PT結果帶來室間室內的不可比性，而以上三種報告方式均無法解決這一問題。編輯課件INR即國際標準化比率。（在0.8-1.5之間）大部分自動化血凝儀可根據所測得的PTR和凝血活酶試劑的ISI（組織凝血活酶的國際敏感指數）自動算出INR。.INR局限性：＊INR不適用于口服抗凝藥初期的病人血漿＊INR不適用于肝病凝血因子缺陷病人的血漿＊INR不適用于非抗凝治療而PT延長病人的血漿編輯課件⒉活化部分凝血活酶時間（APTT）：最常用的檢查內源性凝血系統的篩選試驗【參考值】：31.5-42.6秒【臨床意義】：⑴APTT延長：（指超過正常人10秒以上者）①凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ減少的疾病。②血管性血友病。③嚴重的因子Ⅴ、Ⅹ、纖維蛋白原、凝血酶原減少如肝病、阻塞性黃疸、新生兒出血病及口服抗凝藥。④繼發和原發纖溶活力增強（亢進），如DIC等。⑤循環血液中抗凝物質增多。⑵APTT縮短：①血栓前狀態，如DIC高凝期。②血栓性疾病如心梗、不穩定心絞痛、高血脂、糖尿病血管病變、妊高癥、腎病綜合征、高血糖等。編輯課件⒊凝血酶時間（TT）【參考值】

：16-18秒（與正常對照延長3秒以上有意義）【臨床意義】

：肝素或類肝素物質增多，AT-Ⅲ活性增高，纖維蛋白原的量和質異常時（TT）延長）。⒋纖維蛋白原（Fib）定量：【參考值】

：２-４g/L【臨床意義】

：⑴減少：ＤＩＣ和嚴重肝病。先天性纖維蛋白原血癥和纖溶亢進。⑵增多：手術后、某些炎癥、妊娠、冠心病等。

編輯課件⒌抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）活性測定【參考值】

：發色底物法７０-１３０％【臨床意義】

：⑴AT-Ⅲ活性增高：①血友病。②口服抗凝藥等。⑵AT-Ⅲ活性減低：①先天性AT-Ⅲ缺乏（遺傳性疾病）②獲得性AT-Ⅲ缺乏如肝病（合成減少）DIC（消耗增加）外科手術和血栓性疾病、心梗、肺梗塞和靜脈血栓形成，AT-Ⅲ活性明顯減低，可能與凝血亢進和纖溶低下引起AT-Ⅲ消耗性減少有關。編輯課件⒍纖溶酶（PL）【臨床意義】

：⑴活性增高：見于原發性與繼發性纖溶癥及應用溶栓藥物如鏈激酶、尿激酶和溶栓蛇毒之后等。⑵活性減低：見于血栓前狀態與血栓性疾病等。⒎纖維蛋白降解產物（FDP）測定纖維蛋白及纖維蛋白原降解產物有X、Y、D、E碎片。由纖維蛋白降解的產物稱FDP。由纖維蛋白原降解的產物稱為FgDP。它們主要區別是FgDP的X、Y及E碎片中含有A肽，故不能聚合。而FDP早期碎片不含A肽，因而能自行聚合產生副凝固。【參考值】

：血清＜10mg/L尿28±17ug/L【臨床意義】

：FDP增多標志纖維蛋白降解活性增強見于：原發性和繼法性纖溶癥如DIC、惡性腫瘤、白血病、肺栓塞、深靜脈血栓形成和各種疾病引起的休克。溶栓治療時FDP顯著增高。編輯課件⒏D—二聚體（D—D）檢測D—D的形成：機體發生凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原，使其轉變為交聯纖維蛋白，同時，纖溶系統被激活，降解交聯纖維蛋白，形成各種FDP碎片，由于γ鏈的交聯，便產生了包括γ鏈相連的二個D片段，即形成D—二聚體碎片。也可這樣理解，D—二聚體就是通過γ鏈把二個含D片段的碎片聯接起來。D—D是繼發纖溶的有效指標。（以此區別原發與繼發）

【參考值】

：定性陰性定量血漿少于400ug/L【臨床意義】

：增高（或陽性）：見于DIC、肺栓塞、先兆子癇、深靜脈血栓、繼發纖溶等。編輯課件⒐凝血因子檢測內源性和外源性凝血因子檢測，可檢測單一因子的缺乏和缺乏程度。用于先天性或獲得性因子缺乏的檢查。如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ等。⒑血小板計數（PLT）【參考值】

：100-300×109/L【臨床意義】

：⑴生理性：（略）⑵病理性：PLT減少：①生成少，如再障、急性白血病。②破壞多，如ITP、脾亢、SLE。③消耗多，如DIC、血栓性血小板減少性紫癜。PLT增多：①骨髓增生性疾病，如慢粒、真紅。②原發性血小板增多癥。③急性大失血、急性溶血、急性化膿感染。④脾切除后。編輯課件彌散性血管內凝血（DIC）編輯課件概念：DIC不是一個單獨的疾病，而是某些疾病發展過程中的一種病理過程。是指在某些致病因素的作用下，在微循環內發病早期凝血系統功能亢進，使血液處于高凝（易凝）狀態，而導致彌散性微血管血栓，其后因消耗了大量凝血因子，又使血液進入低凝（不易凝）狀態，加之廣泛的微血栓激活了纖溶系統，這不僅進一步消耗了凝血因子，又因FDP的抗凝作用使血液更難凝固，故發病晚期每有嚴重的出血表現。編輯課件激活觸發觸發激活血管內皮損傷促紅細胞、血小板組織促凝物凝物質進入血液大量破壞質進入血液內源性凝血系統外源性凝血系統血小板粘附、血液高凝狀態變形、聚集DIC

DIC的發病原理圖解凝血因子消耗繼發性纖溶亢進血小板被消耗凝血功能障礙纖維蛋白（原）溶解血液低凝狀態低纖維蛋白原血癥

出血傾向FDP形成編輯課件[診斷標準]99年10月在湖南長沙召開的第七屆全國血栓與止血學術會議對第五屆會議制訂的“DIC診斷標準”作了修改和補充。1.DIC診斷一般標準⒉基層醫療單位DIC實驗診斷標準⒊前DIC診斷參考標準編輯課件

1.DIC診斷一般標準.存在易致DIC的基礎疾病，如感染、惡性腫瘤、清理產科、大型手術及創傷等。有下列兩項以上的臨床表現：嚴重或多發性出血；不能用原發病解釋的微循環障礙或休克；廣泛性皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死、剝脫及潰瘍形成或不明原因的腎、肺、腦等臟器功能衰竭。抗凝治療有效。

編輯課件

同時有下列3項以上實驗異常a.血小板計數進行性下降＜100×109/L（肝病、白血病患者＜50×109/L）或下列2項以上血小板活化分子標志物血漿水平增高：①β-血小板球蛋白（β—TG）；②血小板第四因子（PF4）；③血栓烷B2（TXB2）；④血小板顆粒膜蛋白—140。b.血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或進行性下降或超過4g/L（白血病及惡性腫瘤＜1.8g/L，肝病＜1.0g/L）。c.3P試驗陽性或血漿FDP＞20mg/L（肝病FDP＞60mg/L）或血漿D—二聚體水平較正常增高4倍以上（陽性）。d.PT縮短或延長3秒以上，或呈動態變化（肝病者PT延長5秒以上）；APTT延長10秒以上或縮短5秒以上。編輯課件e.AT-Ⅲ活性＜60%（不適用肝病）或蛋白PC活性降低。f.血漿纖溶酶原抗原（PLG：Ag）＜200mg/L。g.血漿因子Ⅷ：C活性低于50%（肝病者為必備項目）。h.血漿內皮素—1（ET-1）水平＞80pg/ml或凝血酶調節蛋白（TM）較正常增高2倍以上。疑難或特殊病例有下列2項以上異常a.血漿凝血酶原片段1+2（F1+2）、凝血酶、抗凝血酶復合物（TXT）或纖維蛋白肽A（FPA）水平增高。b.血漿可溶性纖維蛋白單體復合物（SFMC）水平增高。c.血漿纖溶酶—纖溶酶抑制物復合物（PIC）水平增高。d.血漿組織因子（TF）水平增高（陽性）或組織因子途徑抑制物（TFPI）水平增高。編輯課件⒉基層醫療單位DIC實驗診斷標準具備下列3項以上實驗異常，可診斷DIC血小板計數＜100×109或進行性下降；纖維蛋白原＜1.5g/L或進行性下降；3P試驗陽性；PT縮短或延長3秒以上或呈動態變化；外周血破碎RBC＞10%；不明原因的血沉降低或血沉應增快之疾病其值正常。編輯課件⒊前DIC診斷參考標準存在易致DIC的疾病基礎；有下列1項以上的臨床表現：皮膚、粘膜栓塞、灶性缺血性壞死及潰瘍形成等；原發病不易解釋的微循環障礙，如皮膚蒼白、濕冷及紫紺等；不明原因的肺、腎、腦等輕度或可逆性臟器功能障礙；抗凝治療有效；有下列3項以上實驗異常：正常操作條件下，采集血標本易凝固、或PT縮短3秒以上APTT縮短5秒以上；血漿血小板活化分子標志物含量增加：①β--TG；②PF4；③TXB2；④P—選擇素。凝血激活分子標志物含量增加：①F1+2；②TAT；③FPA；④SFMC。抗凝活性降低：①AT—Ⅲ；②PC活性降低。血管內皮細胞損傷分子標志物增高：①ET—1；②TM。編輯課件抗凝血和溶血栓治療實驗監測編輯課件口服抗凝藥監測指標目前應用的口服抗凝劑包括華法令，酯硝香豆素（新抗凝），和雙香豆素等。常用的是華法令和新抗凝。口服抗凝藥3-4天所致的出血發生率為7.1%-20.5%。因此，此時應每天對用藥情況進行監測。

1.凝血酶原時間（PT）的國際標準化比率（INR）WHO推薦INR作為口服抗凝劑的首選指標。2.凝血酶原片段1+2（F1+2）測定F1+2是凝血酶原酶裂解凝血酶原產生的一種多肽它反映凝血酶原的生成和凝血酶原酶的活性。F1+2對監測口服抗凝集較INR更為敏感和特異。但該項監測試劑昂貴，目前難以推廣應用。編輯課件口服抗凝劑INR的安全有效值范圍疾病INR范圍預防深靜脈血栓形成1.5-2.5腰部、股骨骨折手術2.0-2.5治療深靜脈血栓形成、肺栓塞和一過性腦缺血發作2.0-2.8反復性深靜脈血栓形成和反復性肺栓塞2.5-3.0心肌梗塞、動脈血栓和人工瓣膜置換2.5-3.0編輯課件

溶血栓治療監測溶血栓治療（溶栓療法）的目的是用溶栓藥物溶解已形成的血栓。溶栓藥物主要有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和組織型纖溶酶原激活劑（t-PA）等。溶栓治療的出血發生率：清度出血為5-30%，重度出血為1%-2%，必須對是否會發生出血及有無溶栓效果進行監測。

編輯課件提示溶栓治療可能會發生出血指標治療開始數小時后，血漿纖維蛋白原含量低于1.0g/L；治療3天后，血小板計數低于50*109/L；APTT延長到正常對照值的2.0倍以上。編輯課件

提示溶栓治療有效的指標D-二聚體明顯上升后（不同疾病、不同部位的血栓和不同劑量的溶栓劑，其增高水平不同）逐漸下降；纖維蛋白（原）降解產物（FDP）明顯上升后（血漿含量大于300mg/L）逐漸下降；上述二指標為溶栓治療有效的直接依據，DD的測定特異性更高。α2-抗纖溶酶（α2-AP）是調節溶栓藥物用量的指標，溶栓治療時應使α2-AP降低到30%以下。纖維蛋白原（Fg）較治療前明顯下降，一般降至１.２-１.５g/Ｌ為宜；凝血酶時間（ＴＴ）是同時測定的正常對照值的１.５-２.５倍。編輯課件附：衛生部關于出、凝血時間測定操作規程通知（摘要）一、停止使用出血時間測定項目的Duke法，但出血時間的檢驗項目不廢除。若臨床懷疑血管壁異常所致出血性疾病時（如血管性血友病、單純性紫癜、過敏性紫癜等）可使用出血時間測器法檢測出血時間。二、停止使用凝血時間測定玻片法和毛細血管法，用活化部分凝血活酶時間（APTT