小兒急性闌尾炎（appendicitis）南京醫科大學附屬兒童醫院普外科黃磊概述是引起小兒腹痛且需要腹腔內手術的最常見病因隨年齡增加發病率增加早期診斷可以預防穿孔的發生，膿腫的形成和一些術后并發癥的出現仍以臨床診斷為主，通過病史及體格檢查使臨床醫生對大部分病例做出診斷。發病情況6-8%，急診室中急性腹痛患兒最終診斷為闌尾炎的高達8%發生有季節規律，5-8月與11-2月比較增加11%嬰幼兒少見，誤診率高一、解剖基礎位置：位于右髂窩內，結腸壁三條結腸帶下端是闌尾的根部，開口于盲腸頂端。闌尾的根部位置不變。沿結腸帶至盲腸頂端即可找到闌尾。是手術時尋找闌尾根部的標志。闌尾的形狀：細長的盲管，蚯蚓狀，分回腸前、后位和盲腸后、下位等。長:4-8cm；直徑：0.3-0.5cm體表投影位置:：臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處為McBurney點（麥氏點）12病因及病理類型病因：梗阻、感染、神經支配病理類型：單純性、化膿性、壞疽穿孔性顯微鏡下，急性闌尾炎的粘膜炎癥和壞死是非常明顯的。

這里，粘膜顯示有潰瘍和廣泛的中性粒細胞滲出物引起的破壞。在急性闌尾炎病例中，中性粒細胞延伸和通過闌尾壁。結局:1．炎癥消散單純性闌尾炎經非手術治療可以使炎癥消散，且完全治愈，但少數病人可遺留疤痕，甚至可使管腔狹窄，成為再次發病的基礎。化膿性闌尾炎部分病人經保守治療后，可形成局部限性膿腫，經吸收后而愈。

2．感染局限化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，感染可局限于闌尾周圍，形成闌尾周圍膿腫。大多數病人經治療后可完全吸收，但也有的病人膿腫逐漸增大，甚至可破潰，引起嚴重后果。

3．感染擴散急性闌尾炎在尚未被網膜包裹之前發生穿孔時，可引起彌漫性腹膜炎，治療不當輕者可形成腹腔內的殘余膿腫如膈下膿腫。極少病人細菌栓子可隨血流進入門靜脈引起炎癥，更進一步可在肝內形成膿腫。病史及臨床表現腹痛發熱軀體表現嬰幼兒消化道癥狀腹膜刺激征右下腹壓痛是最常見和最重要的體征，彌漫性腹膜炎時，雖然全腹都有壓痛，但仍以感染最重的右下腹最為明顯。盲腸后或腹膜后的闌尾炎，前腹壁的壓痛可能較輕。腹肌緊張是由于局部的壁層腹膜受到炎癥刺激的結果。反跳痛表示存在腹膜炎。腹部包塊大網膜、小腸及其系膜與闌尾可相互粘連形成團塊；可在右下腹觸到包塊。炎性包塊的特點是境界不太清楚，不能活動，伴有壓痛和反跳痛。3．間接體征（1）羅氏征（又稱間接壓痛）：病人仰臥位，檢查者用手掌按壓左下腹部，或沿降結腸向上腹用力推擠，如右下腹疼痛加重即為陽性。機理是：因壓力將左結腸內的氣體向右結腸傳導，最后沖擊到盲腸，并進入發炎的闌尾腔，引起疼痛加重。羅氏征的示意圖（2）腰大肌征讓病人左側臥位，檢查者幫助病人將右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即為陽性。腰大肌征陽性，提示闌尾可能位于盲腸后或腹膜后，當下肢過伸時，可使腰大肌擠壓到發炎的闌尾。

腰大肌征的示意圖（3）閉孔肌征病人仰臥后，當右側髖關節屈曲時被動內旋，右下腹疼痛加重即為陽性，表示闌尾位置較低，炎癥波及到閉孔內肌的結果。閉孔肌征的示意圖（4）皮膚感覺過敏區少數病人在急性闌尾炎的早期，尤其是闌尾腔內有梗阻時，右下腹壁皮膚可出現敏感性增高現象。表現為咳嗽、輕叩腹壁均可引起疼痛，甚至輕輕觸摸右下腹皮膚，也會感到疼痛，當闌尾穿孔后，過敏現象也隨之消失。

4．肛指檢查盆位急性闌尾炎，直腸右側壁有明顯觸痛，甚至可觸到炎性包塊。闌尾穿孔伴盆腔膿腫時，直腸內溫度較高，直腸前壁可膨隆并有觸痛。常規1B超、胸腹部立位片、CT23

腹腔穿刺實驗室檢查短軸切面內的糞石右下腹闌尾區見盲管狀回聲，壁呈多層樣，腔內見積液及糞石診斷與鑒別診斷（一）診斷依據1．轉移性右下腹痛

2．右下腹有固定的壓痛區和不同程度的腹膜刺激征

3．必要的輔助檢查：白細胞總數和中性白細胞數增加，降鈣素原升高B超和CT作為參考1腸痙攣，急性胃腸炎，腸系膜淋巴結炎，右側肺炎2便秘，過敏性紫癜，3梅克爾憩室炎，右側髂窩膿腫，卵巢扭轉，原發性腹膜炎鑒別診斷六、治療（一）治療原則：1、急性單純性闌尾炎條件允許時可先行保守治療，但必須仔細觀察，如病情有發展應及時中轉手術。

2．化膿性、穿孔性闌尾炎原則上應立即實施急診手術，切除病理性闌尾，術后應積極抗感染，預防并發癥。

3．發病數日且合并炎性包塊暫行保守治療，促進炎癥的盡快呼吸，待3－6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。

（二）手術治療主要適應于各類急性闌尾炎，反復發作的慢性闌尾炎，闌尾膿腫保守3－6個月后仍有癥狀者及非手術治療無效者。

逆行切除（二）小兒急性闌尾炎的特點1、小兒急性闌尾炎臨床上并不少見，但發病率低于成年人。據綜合醫院統計，12歲以下的小兒急性闌尾炎約占急性闌尾炎總數的4－5％左右。2、與成年人比較，小兒急性闌尾炎發展快，病情重，穿孔率高，并發癥多。一歲內嬰兒的急性闌尾炎幾乎100％發生穿孔，兩歲以內為70－80％，五歲時為50％。小兒急性闌尾炎死亡率為2－3％，較成年人平均高10倍。

3、小兒的大網膜發育不健全，對炎癥的局限能力差，就診時將近80％的病兒合并有不同程度的化膿性腹膜炎。4、臨床癥狀不典型，胃腸道反應比較突出，有時以頻繁的嘔吐為最初的首要癥狀。個別病兒起病時就伴有39－40℃高燒，也有以持續性腹瀉為主要表現。

5、上呼吸道感染，扁桃體炎，急性腸炎可能是小兒急性闌尾炎的誘發因素，致使急性闌尾炎的臨床表現不典型者較多，容易誤診。

6、小兒查體常不合作，腹部是否有壓痛和壓痛的范圍、程度都不易確定。必須急取病兒和家屬的合作，反復檢查，仔細比較，以求獲得較準確的結果。7、確診后應立即手術切除闌尾，加強術前準備和術后的綜合治療，以減少并發癥的發生。術后處理術后6小時，可取半臥位，以利于引流和防止炎性滲出物局限于盆腔術后24小時鼓勵患者起床活動，以促進腸蠕動恢復，防止腸粘連發生抗感染：合理、足量、按時使用抗生素(5R)嚴密觀察病情：及時發現腹腔內出血、切口感染、腹腔膿腫等并發癥，注意觀察引流液的性質、量和氣味，視恢復情況24-72h拔出引流管一周左右拆線，腹膜炎療程10-14天