科室：XX科匯報人：AAA活動日期：2020年12月-2021年5月降低新生兒腕帶的滑脫率XX婦幼保健院XX科目錄CONTENTSXX圈主題選定計劃擬定現況把握目標設定對策擬定010203040507對策實施與檢討效果確認標準化檢討與改進08091011解析06XX圈1科室：XX科組圈日期：2020年12月圈名：XX圈輔導員姓名：TTT，YYY活動時間：2020.12.01-2021.5.31圈長姓名：AAA主題：降低新生兒腕帶的滑脫率圈員合計：9人成員基本數據職務姓名學歷職稱分工圈長AAA本科主管護師分配成員任務圈員BBB本科護師監督管理活動CCC本科護師數據收集統計DDD本科護師組織成員活動EEE本科護師數據收集統計FFF本科護士監督管理活動GGG大專護士數據收集統計HHH本科護師組織成員活動KKK大專護士數據收集統計XX圈圈的組成制表人：AAA

時間：2020.12.07XX圈圈員介紹XX圈討論圈名、圈徵選定注：采用頭腦風暴法，共征集6個圈名及圈徽，由9名圈員分別舉手表決，票數最高的確定為圈名及圈徽候選圈名提名人投票結果品優圈AAA1精心圈BBB1靜心圈CCC1愛心圈DDD2兼容圈EEE1XX圈AAA4制表人：AAA

時間：2020.12.07XX圈討論圈名、圈徵選定太陽中心圓圈就像腕帶一樣，是醫療安全的核心光束就是醫護人員的雙手我們護士的愛就像暖暖的陽光一樣，守護在每一個新生兒身邊。這是我們對每一個家庭的承諾主題選定2院方政策重要性可行性圈能力總分順序選定1.提高新生兒腕帶佩戴率282222108432.提高母乳喂養率4628223613223.降低新生兒腕帶的滑脫率464046221541評價說明分數院方政策重要性可行性圈能力1無相關不重要不可行無法勝任3符合重要可行尚能勝任5非常符合很重要很可行能勝任主題選定制表人：AAA

時間：2020.12.07衡量指標定義主題降低新生兒腕帶的滑脫率衡量指標定義新生兒腕帶的滑脫率=新生兒腕帶的滑脫次數/新生兒總人數*100%主題選定主題說明根據《三級婦產醫院評審標準（2011年版）實施細則》第三章患者安全----3.1.5.1使用“”腕帶作為患者身份的標識，重點是ICU、XX科，手術室，急診、等部門。制表人：AAA

時間：2020.12.07JCI01核心條款0203

安全保障文獻資料韓莉芳．新生兒胸牌、腕帶管理缺陷和對策［Ｊ］．中國當代醫藥，２０１０（３０）：１３０－１３１王興潔，王秀珍，王建華...．以團隊意識為核心構建階段性無縫隙新生兒腕帶安全管理模式的研究［Ｊ］．齊魯護理雜志.２015(05)王先春.腕帶識別在新生兒護理中的應用體會[J]2015.03主題選定對醫院而言提高患者滿意度，防止醫療糾紛和嚴重事故發生對科室而言增加查對執行率，改善工作效率和品質，保證護理安全，避免發生不良事件對個人而言提高嚴謹的工作態度，增加患者對醫護人員的信任，體現職業價值感。對患者而言促進患者積極配合，確保治療和護理的順利實施，保障母嬰安康。選題理由主題選定選題理由主題選定項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法應用151.67團隊精神293.22專業知識293.22溝通協調273.00腦力激蕩171.89參與度273.00制表人：AAA

時間：2020.12.07計劃擬定3WHATWHENWHOHOWWHERE主題日期2020.122021.012021.022021.032021.042021.15擔當PDCA工具地點確定成員AAA辦公室P主題選定

BBB頭腦風暴辦公室計劃擬定

CCC頭腦風暴、甘特圖辦公室現況把握

DDD查檢表、柏拉圖辦公室目標設定

EEE條形圖辦公室解析

AAA魚骨圖、柏拉圖辦公室對策擬定

BBB頭腦風暴、小組討論辦公室D實施與檢討

AAAPDCA辦公室C效果確認

DDD柏拉圖、雷達圖辦公室A標準化

EEE頭腦風暴、小組討論辦公室檢討與改進

AAA小組討論辦公室37.5%41.6%16.6%4.16%計劃擬定計劃進度實際進度制表人：AAA

時間：2020.12.15現況把握4改善前流程圖現況把握新生兒回室護士為新生兒佩帶腕帶核對新生兒信息定期檢查新生兒腕帶是否滑落檢查腕帶問題是出院本次品管圈活動重點改善制作人：AAA

時間：2020.12.31改善前流程圖現況把握調查時間:2020.12.15～2020.12.31調查地點:XX科病房調查方式:自制調查記錄表調查者:全體圈員調查次數:120脫落次數:10正確率:8.33%項目發生次數百分比累計百分比早產兒腕帶松緊不合適550%50%足月嬰兒頻動滑落330%80%護士佩帶錯誤110%90%未再次確定松緊110%100%其他00%100%合計10100%制表人：AAA

時間：2020.12.31改善前柏拉圖現況把握根據柏拉圖分布的結果顯示，“腕帶松緊不合適、嬰兒頻動滑落”這二個因素在所有的原因中占了80%以上

，故將此二項列為本期活動的改善重點。結論制表人：AAA

時間：2020.12.31目標設定5圈員AAABBBCCCDDDEEEFFFGGGHHHKKK總分分值55553311129平均分29/9=3.22評分標準能自行解決需要一個單位配合需要多數單位配合參考分值531

圈能力3.22/5*100=64.4%目標現狀新生兒腕帶脫落率：8.33%圈員能力表圈能力目標設定制表人：AAA

時間：2021.01.07目標設定目標設定目標設定目標值=現狀值-現況值*改善重點*圈能力=8.33%-8.33%*80%*64.4%

=4.04%改善幅度=（現狀值-目標值）/現狀值=（8.33%-4.04%）/8.33%

=51.5%制表人：AAA

時間：2021.01.07解析6魚骨圖目標設定人員為什么新生兒腕帶滑落率高設備環節環境要因護士操作不規范固定方式弱臨床經驗不足新生兒足月新生兒四肢活動頻繁腕帶更換更換腕帶操作繁瑣佩戴環節腕帶款式少無法調節佩戴位置不正確佩戴后未檢查未及時調整巡視不到位未形成規范流程工作量大患者多制表人：AAA

時間：2021.01.21早產新生兒手腳較細易脫落佩帶未再次確認松緊要因中要因小要因圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10總分備注人員護士操作不規范5555555353411固定方式弱5353555353412臨床經驗不足335333133127佩帶未再次確認松緊335333333129新生兒足月新生兒四肢活動頻繁311333133121早產新生兒手腳較細易脫落335333133127設備腕帶款式少無法調節5353353353374腕帶更換更換腕帶操作繁瑣333333133125環節佩戴環節佩戴位置不正確5353353353375佩戴后未檢查335333133127未及時調整巡視不到位5353353353376環境未形成規范流程患者多335333333129工作量大335353333331根據要因擬定對策，按照“5.3.1”評分原則打分，總分根據80/20原則，大于36分為主要因素要因評價目標設定制表人：AAA

時間：2021.01.21真因驗證目標設定項目次數百分比累計百分比操作不規范440%40%固定方式弱330%70%佩戴位置不正確110%80%知識缺乏110%90%巡視不到位110%100%無法調節00%100%合計10100%

制表人：AAA

時間：2021.01.21對策擬定6對策擬定問題原因分析對策方案評價總分采納提案人負責人對策編號可行性經濟性圈能力護士方面操作不規范制定新的操作流程與方案，并組織學習403834112唐彥梅落實負責人制度，由當班護士負責，護士長再次檢查424442128是AAAAAA3固定方式弱更新考核標準與制度，并提高相應考核要求403634110BBB采用留置針敷貼來貼，降低滑落率444840132是CCCAAA1佩戴位置不正確在培訓中，對各種佩戴部位進行實操考核484240130是DDDAAA2落實負責人制度，由當班護士負責，護士長再次檢查424442128是唐彥梅AAA3根據真因驗證擬定對策，按照“5.3.1”評分原則打分，總分為150分，根據80/20原則，大于120分為主要因素制表人：AAA

時間：2021.02.07匯總對策擬定對策一采用留置針敷貼來貼，降低滑落率對策二在培訓中，對各種佩戴部位進行實操考核對策三落實負責人制度，由當班護士負責，護士長再次檢查對策實施與檢討8對策一對策名稱采用留置針敷貼來貼，降低滑落率主要因固定方式弱

改善前：固定方式弱對策內容：1、采用留置針敷貼來貼2、降低滑落率

對策實施：1、5月開始制定新的標準與制度2、2月15日開始對護士人員進行考核新標準的實施負責人：AAA實施時間：2月7日到2月28實施地點：辦公室

對策處置：1、經對策效果確認，為有效對策，繼續實施。

效果確認：經對策一實施后，共進行檢查新生兒腕帶脫帶率降低少10%DACP對策實施1對策實施與檢討制表人：AAA

時間：2021.04.21對策實施1對策實施與檢討對策二對策名稱在培訓中，對各種佩戴部位進行實操考核主要因佩戴位置不正確、操作不規范

改善前：1、按規定佩戴在指定位置2、由于培訓未實操，對佩戴位置認識不到位對策內容：1、加強培訓2、交佩戴的正確列入考核內容3、在培訓中增加實操的練習4、對剛入崗的護士由年資高護士進行訓練

對策實施：1、8月開始制定培訓計劃2、5月1日開始科室護士進行定期培訓負責人：AAA實施時間：3月1日到3月31晶實施地點：XX科病房

對策處置：1、經對策效果確認，為有效對策，繼續實施。

效果確認：經對策一實施后，共進行檢查新生兒腕帶脫帶率降低少15%DACP對策實施2對策實施與檢討制表人：AAA

時間：2021.04.21對策實施2對策實施與檢討對策三對策名稱落實負責人制度，由當班護士負責，護士長再次檢查主要因佩戴位置不正確

改善前：1、對新生兒的護理中，往往由于新生兒不配合，難以正確佩戴2、護士對正確佩戴了解不夠對策內容：1、改善佩戴方式2、落實相關的負責人制度，并安排專人檢查

對策實施：1、5月開始進行實施2、5月1日開始實施后對當班護士進行定期與不定期檢查負責人：AAA實施時間：4月1日到4月21晶實施地點：XX科

對策處置：1、經對策效果確認，為有效對策，繼續實施。

效果確認：經對策一實施后，共進行檢查新生兒腕帶脫帶率降低少20%DACP對策實施3對策實施與檢討制表人：AAA

時間：2021.04.21對策實施3對策實施與檢討效果確認9項目改善前改善后備注調查日期2020.12.15-2020.12.312021.04.21-2021.05.15

資料來源產一科

調查總數120120

腕帶脫落次數104

脫落率8.33%3.33%改善后數據收集總和表有形成果效果確認項目改善前改善后腕帶松緊不合適52嬰兒頻動滑落31護士佩帶錯誤11護士宣教不到位10其他00合計104制表人：AAA

時間：2021.05.15改善前柏拉圖改善后柏拉圖有形成果效果確認制表人：AAA

時間：2021.05.15有形成果效果確認目標達成率＝（改善前-改善后）/（改善前-目標值）*100%=8.33-3.33/8.33-4.29*100%=123.76%進步率=（改善前-改善后）/改善前*100%=（8.33-3.33）/8.33*100%=60.02%制表人：AAA

時間：2021.09.31無形成果效果確認項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法應用151.67333.672團隊精神293.22333.670.444專業知識293.22394.331.111溝通協調273.00293.220.222腦力激蕩171.89414.562.667參與度273.00313.440.444制表人：AAA

時間：2021.05.15標準化10類別■流程優化

□提升力量

□臨床溝通

名稱：

降低新生兒腕帶的滑脫率編號PDCA-1主辦部門：XX科一目的：降低新生兒腕帶的滑脫率

二適用范圍：XX科

三說明：增加新的檢查流程

標準化流程標準化新生兒回室護士為新生兒佩帶腕帶核對新生兒信息定期檢查新生兒腕帶是否滑落檢查腕帶問題是出院落實第三方檢查制表人：AAA

時間：2021.05.21檢討與改進11活動項目優點缺點或今后努力方向主題選定圈員從臨床工作中發現與實際工作相關的問題選定主題在切合實際的基礎上，力求能發現別人沒發現的問題計劃擬定圈員能按計劃分工實施突破固有思維模式現狀把握詳細整理資料跨度小、不全面、目標設定具有可行性爭取做到能力決定目標解析QCC手法得到運用加強QCC和專業學習，提高洞察能力和分析能力對策擬定群策群力增加對策涉及面，使其運用更廣泛。實施與檢討對制定的對策，圈員能積極實施難以完成的對策，尋求替代方法效果確認圈員認真統計分析我們可以做到更好標準化將過程關鍵點指定成標準化流程，便于推廣標準