前置胎盤的臨床指南·2020-02

產前病區徐中秋

前置胎盤是常見的晚期并發癥，病情易突然加重而危及母兒安全。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。頻件

正常的胎盤附著于子宮體部的前壁?后壁或側壁，遠離宮頸內口?妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達到或覆蓋宮頸內口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。一.定義：二：分類：完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤低置胎盤妊娠中期超聲檢查發現胎盤接近或覆蓋宮頸內口時，稱為胎盤前置狀態。分類：2.部分性前置胎盤：胎盤組織部分覆蓋宮頸內口。3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣達到宮頸內口，但未超越?4.低置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣距宮頸內口的距離<20mm。1.完全性前置胎盤：胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。三：高危因素：

包括流產史?宮腔操作史?產褥期感染史?高齡?剖宮產史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態等?四.臨床表現:（1）病史：妊娠晚期或臨產后突然出現無誘因?無痛性的陰道流血?（2）體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關?反復出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克?（3）腹部檢查：子宮軟，無壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數?胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。（4）陰道檢查：應采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查?禁止肛查?五：輔助檢查（1）超聲檢查：在妊娠的任何時期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經陰道超聲進行檢查?其準確性明顯高于經腹超聲，并具有安全性。當胎盤邊緣未達到宮頸內口，測量胎盤邊緣距宮頸內口的距離；當胎盤邊緣覆蓋了宮頸內口，測量超過宮頸內口的距離，精確到毫米?（2）MRI檢查：有條件的醫院，懷疑合并胎盤植入者，可選擇MRI檢查?六.鑒別診斷：

1.

前置胎盤合并胎盤植入：臨床表現：對于無產前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對前置胎盤兇險性的警惕?超聲診斷：胎盤內多個不規則的無回聲區伴豐富血流信號和(或)膀胱壁連續性的中斷，強烈提示胎盤植入可能?MRI診斷：MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度?局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況。2.前置血管：典型臨床癥狀：妊娠晚期無痛性陰道流血，色鮮紅，多發生在胎膜破裂時?超聲檢查是診斷前置血管的主要手段?產時識別前置血管的要點是：陰道檢查捫及索狀?搏動的血管；胎膜破裂時伴陰道流血，同時出現胎心率變化?七:治療:治療原則為止血?糾正貧血?預防感染?適時終止妊娠?根據前置胎盤類型?出血程度?妊娠周數?胎兒宮內狀況?是否臨產等進行綜合評估，給予相應治療?（一）期待治療適用于妊娠<36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無需緊急分娩的孕婦?密切監測孕婦生命體征及陰道流血情況?常規進行血常規?凝血功能檢測并備血?監護胎兒情況，包括胎心率?胎動計數?胎兒電子監護及胎兒生長發育情況。

1.一般處理：陰道流血期間絕對臥床，建議左側臥位?血止后可適當活動?2.糾正貧血：目標是維持血紅蛋白含量在110g/L以上，紅細胞壓積在30%以上，增加母體儲備，改善胎兒宮內缺氧情況。3.止血：在期待治療過程中，常伴發早產?對于有早產風險的患者可酌情給予宮縮抑制劑。在使用宮縮抑制劑過程中仍出現大出血，做好剖宮產的準備。4.糖皮質激素的使用：若妊娠小于34周，應促胎肺成熟。

5.宮頸環扎術：宮頸環扎術止血及改善預后的效果不肯定。二.終止妊娠1.緊急剖宮產：出現大出血甚至休克，為挽救孕婦生命，無需考慮胎兒情況。臨產后診斷的部分性或邊緣性前置胎盤，出血量較多，估計短時間不能分娩者，應緊急剖宮產終止妊娠。2.擇期終止妊娠：為目前前置胎盤的首選。對于無癥狀的前置胎盤合并胎盤植入可于妊娠36周后終止妊娠。無癥狀的完全性前置胎盤妊娠達37周可考慮終止妊娠，邊緣性前置胎盤滿38周可考慮終止妊娠，部分性前置胎盤根據胎盤遮蓋宮頸口情況適時終止妊