編號：__________家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(2024版)甲方：___________________乙方：___________________簽訂日期：_____年_____月_____日

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(2024版)合同目錄第一章：總則1.1簽約主體1.2簽約目的1.3簽約原則1.4簽約范圍第二章：服務(wù)內(nèi)容2.1服務(wù)項目2.1.1定期體檢2.1.2疾病診斷2.1.3治療建議2.1.4藥物配送2.1.5健康咨詢2.1.6轉(zhuǎn)診服務(wù)2.1.7家庭訪視2.1.8慢性病管理2.1.9健康教育2.1.10其他服務(wù)第三章：服務(wù)對象3.1服務(wù)人群范圍3.2服務(wù)人群條件3.3服務(wù)人群義務(wù)第四章：服務(wù)時間4.1簽約周期4.2服務(wù)時間安排4.3節(jié)假日及特殊事件處理第五章：服務(wù)費用5.1服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)5.2費用支付方式5.3費用退還及賠付5.4費用調(diào)整機制第六章：服務(wù)質(zhì)量與保障6.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)6.2服務(wù)滿意度保障6.3服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與評估第七章：隱私保護與信息安全7.1隱私保護義務(wù)7.2信息安全措施7.3信息查詢與更正第八章：違約責(zé)任8.1違約行為8.2違約責(zé)任認(rèn)定8.3違約責(zé)任承擔(dān)第九章：爭議解決9.1爭議解決方式9.2協(xié)商與調(diào)解9.3仲裁與訴訟第十章：合同的變更、解除與終止10.1合同變更10.2合同解除10.3合同終止第十一章：合同的效力、履行與解釋11.1合同效力11.2合同履行11.3合同解釋第十二章：附則12.1合同附件12.2合同修訂12.3合同生效日期第十三章：雙方簽字13.1甲方（服務(wù)提供方）簽字13.2乙方（服務(wù)接受方）簽字第十四章：其他約定14.1雙方其他約定內(nèi)容14.2補充協(xié)議14.3附件說明合同編號_________第一章：總則1.1簽約主體甲方（家庭醫(yī)生）：【甲方姓名】乙方（服務(wù)對象）：【乙方姓名】1.2簽約目的為了更好地保障乙方及其家庭成員的健康，提供個性化、連續(xù)性的醫(yī)療服務(wù)，甲乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，簽訂本家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議。1.3簽約原則本協(xié)議的簽訂遵循合法性、公平性、誠實信用和保密性原則，確保甲乙雙方的合法權(quán)益。1.4簽約范圍本協(xié)議范圍包括乙方家庭成員的健康管理、疾病預(yù)防、疾病診斷、治療建議、藥物配送、健康咨詢、轉(zhuǎn)診服務(wù)、家庭訪視、慢性病管理等醫(yī)療服務(wù)。第二章：服務(wù)內(nèi)容2.1服務(wù)項目2.1.1定期體檢：每年提供一次全面的健康體檢。2.1.2疾病診斷：對乙方及家庭成員的疾病進行診斷。2.1.3治療建議：根據(jù)病情提供合理的治療建議。2.1.4藥物配送：為乙方提供藥物配送服務(wù)。2.1.5健康咨詢：提供日常健康咨詢服務(wù)。2.1.6轉(zhuǎn)診服務(wù)：如乙方需要進一步檢查或治療，提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。2.1.7家庭訪視：根據(jù)乙方需求，提供家庭訪視服務(wù)。2.1.8慢性病管理：對乙方及家庭成員的慢性病進行管理。2.1.9健康教育：提供健康知識講座和健康教育。2.1.10其他服務(wù)：根據(jù)乙方需求提供其他醫(yī)療服務(wù)。第三章：服務(wù)對象3.1服務(wù)人群范圍乙方家庭成員，包括但不限于乙方本人、配偶、子女、父母等。3.2服務(wù)人群條件乙方家庭成員須具備正常的生活自理能力，無傳染性疾病和其他影響家庭醫(yī)生服務(wù)的疾病。3.3服務(wù)人群義務(wù)乙方應(yīng)如實告知甲方家庭成員的健康狀況，配合甲方進行疾病治療和管理。第四章：服務(wù)時間4.1簽約周期本協(xié)議簽約周期為一年，自【簽約日期】起至【簽約日期】止。4.2服務(wù)時間安排甲方根據(jù)乙方需求，合理安排家庭醫(yī)生服務(wù)時間。4.3節(jié)假日及特殊事件處理節(jié)假日及特殊事件期間，甲方應(yīng)盡量安排家庭醫(yī)生提供服務(wù)；如無法安排，雙方可協(xié)商解決。第五章：服務(wù)費用5.1服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)本協(xié)議服務(wù)費用為人民幣【金額】元整，乙方按年度支付。5.2費用支付方式乙方可通過銀行轉(zhuǎn)賬、、支付等方式支付服務(wù)費用。5.3費用退還及賠付如甲方未按約定提供服務(wù)，乙方有權(quán)要求退還部分或全部服務(wù)費用。5.4費用調(diào)整機制如遇市場物價上漲等不可抗力因素，雙方可協(xié)商調(diào)整服務(wù)費用。第六章：服務(wù)質(zhì)量與保障6.1服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的服務(wù)內(nèi)容，提供優(yōu)質(zhì)、高效的家庭醫(yī)生服務(wù)。6.2服務(wù)滿意度保障甲方應(yīng)確保乙方的服務(wù)滿意度，如乙方對甲方服務(wù)不滿意，甲方應(yīng)及時改進。6.3服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督與評估甲方應(yīng)定期對服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督與評估，乙方也有權(quán)對甲方服務(wù)提出意見和建議。第八章：違約責(zé)任8.1違約行為甲方未按約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)的，視為違約。8.2違約責(zé)任認(rèn)定甲方違約的，乙方有權(quán)要求甲方退還已支付的服務(wù)費用，并要求賠償損失。8.3違約責(zé)任承擔(dān)甲方違約的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，包括但不限于退還服務(wù)費用、賠償損失及支付違約金。第九章：爭議解決9.1爭議解決方式雙方發(fā)生爭議的，應(yīng)通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。9.2協(xié)商與調(diào)解雙方可以在爭議發(fā)生前或發(fā)生后，通過第三方調(diào)解機構(gòu)進行協(xié)商與調(diào)解。9.3仲裁與訴訟如雙方約定仲裁，任何一方可向約定的仲裁機構(gòu)申請仲裁；如未約定仲裁，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第十章：合同的變更、解除與終止10.1合同變更雙方同意，可以通過書面形式變更本合同的條款。10.2合同解除雙方同意，可以在合同期限屆滿前解除本合同，但需提前【提前通知期限】天書面通知對方。10.3合同終止本合同期滿后，如雙方不再續(xù)簽，合同自動終止。第十一章：合同的效力、履行與解釋11.1合同效力本合同自雙方簽字蓋章之日起生效，對雙方具有法律約束力。11.2合同履行雙方應(yīng)按照本合同的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)。11.3合同解釋本合同的解釋權(quán)歸雙方共同所有，雙方應(yīng)共同解釋本合同的內(nèi)容。第十二章：附則12.1合同附件本合同附件包括：【附件列表】12.2合同修訂本合同的修訂需雙方書面同意，并注明修訂日期。12.3合同生效日期本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。第十三章：雙方簽字甲方（簽字）：_________乙方（簽字）：_________第十四章：其他約定14.1雙方其他約定內(nèi)容（此處可以寫雙方的其他特殊約定）14.2補充協(xié)議（此處可以寫補充協(xié)議的內(nèi)容）14.3附件說明（此處可以對附件進行說明）多方為主導(dǎo)時的，附件條款及說明一、當(dāng)甲方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明1.1甲方義務(wù)（1）保證醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性，確保提供的醫(yī)療服務(wù)符合國家相關(guān)法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；（2）尊重乙方及家庭成員的隱私權(quán)和個人尊嚴(yán)，保護其個人信息不被泄露；（3）在緊急情況下，甲方應(yīng)立即采取必要的醫(yī)療措施，并盡快通知乙方及其家屬；（4）對乙方及家庭成員的健康狀況進行持續(xù)關(guān)注，并提供相應(yīng)的健康建議和預(yù)防措施；（5）按照約定時間提供服務(wù)，如需調(diào)整，應(yīng)提前通知乙方，并征得乙方同意。1.2甲方權(quán)利（1）根據(jù)乙方及家庭成員的健康狀況，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和方案；（2）要求乙方提供與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的必要信息，以便更好地為乙方提供服務(wù)；（3）在乙方未按時支付服務(wù)費用時，有權(quán)要求乙方支付滯納金，或者暫停提供醫(yī)療服務(wù)；（4）在乙方嚴(yán)重違約的情況下，有權(quán)解除合同，并追究乙方的違約責(zé)任。二、當(dāng)乙方為主導(dǎo)時，增加的多項條款及說明2.1乙方義務(wù)（1）按照約定時間支付服務(wù)費用，如有遲延，應(yīng)支付滯納金；（2）如實告知甲方及家庭成員的健康狀況，以便甲方更好地提供醫(yī)療服務(wù)；（3）配合甲方進行醫(yī)療活動，如體檢、治療等；（4）按照甲方的建議，進行必要的醫(yī)療檢查和治療；（5）在緊急情況下，及時聯(lián)系甲方，并按照甲方的指示采取相應(yīng)措施。2.2乙方權(quán)利（1）要求甲方按照約定提供醫(yī)療服務(wù)；（2）對甲方的醫(yī)療服務(wù)進行評價和監(jiān)督，并提出意見和建議；（3）在甲方未按照約定提供服務(wù)時，有權(quán)要求甲方承擔(dān)違約責(zé)任；（4）在合同期限屆滿前，有權(quán)選擇解除合同，并按照約定辦理。三、當(dāng)有第三方中介時，增加的多項條款及說明3.1第三方中介的義務(wù)（1）確保甲乙雙方按照約定履行各自的義務(wù)；（2）協(xié)助甲乙雙方解決合同履行過程中的問題；（3）保密甲乙雙方的個人信息和交易信息；（4）在合同期限內(nèi)，提供持續(xù)的服務(wù)協(xié)調(diào)和溝通。3.2第三方中介的權(quán)利（1）按照約定收取中介費用；（2）要求甲乙雙方提供與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的必要信息；（3）在甲乙雙方未按照約定履行義務(wù)時，有權(quán)要求其承擔(dān)違約責(zé)任；（4）在合同期限屆滿前，有權(quán)選擇解除合同，并按照約定辦理。附件及其他補充說明一、附件列表：1.甲方（家庭醫(yī)生）資質(zhì)證明文件2.乙方（服務(wù)對象）家庭成員健康檔案3.服務(wù)費用支付憑證4.醫(yī)療服務(wù)記錄5.乙方家庭成員同意書6.第三方中介服務(wù)協(xié)議7.醫(yī)療服務(wù)方案8.醫(yī)療事故處理預(yù)案9.隱私保護措施說明10.合同變更、解除與終止的書面協(xié)議二、違約行為及認(rèn)定：1.甲方未按約定提供服務(wù)或服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。2.甲方未尊重乙方及家庭成員的隱私權(quán)和個人尊嚴(yán)。3.甲方在緊急情況下未立即采取必要的醫(yī)療措施。4.甲方未對乙方及家庭成員的健康狀況進行持續(xù)關(guān)注。5.甲方未按照約定時間提供服務(wù)。6.乙方未按約定時間支付服務(wù)費用。7.乙方未如實告知甲方及家庭成員的健康狀況。8.乙方未配合甲方進行醫(yī)療活動。9.乙方未按照甲方的建議進行必要的醫(yī)療檢查和治療。10.第三方中介未確保甲乙雙方按照約定履行各自的義務(wù)。11.第三方中介未協(xié)助甲乙雙方解決合同履行過程中的問題。12.第三方中介未保密甲乙雙方的個人信息和交易信息。13.第三方中介未在合同期限內(nèi)提供持續(xù)的服務(wù)協(xié)調(diào)和溝通。三、法律名詞及解釋：1.家庭醫(yī)生：指具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，為家庭成員提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生。2.醫(yī)療服務(wù)：指家庭醫(yī)生為乙方及家庭成員提供的診斷、治療、健康咨詢等活動。4.違約責(zé)任：指違約方因違約行為而應(yīng)承擔(dān)的法律責(zé)任。5.隱私權(quán)：指個人對其個人信息、個人生活、個人通信等私密領(lǐng)域的權(quán)利。6.滯納金：指因乙方未按時支付服務(wù)費用而應(yīng)支付的違約金。7.醫(yī)療事故：指在醫(yī)療活動中，因醫(yī)務(wù)人員的過失導(dǎo)致患者受到損害的事件。四、執(zhí)行中遇到的問題及解決辦法：1.問題：甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方改正，并根據(jù)實際情況要求賠償。2.問題：甲方未按約定時間提供服務(wù)。解決辦法：乙方有權(quán)要求甲方及時提供服務(wù)，并可要求賠償因延遲提供的損失。3.問題：乙方未支付服務(wù)費用。解決辦法：甲方有權(quán)要求乙方支付費用，并可依法收取滯納金。4.問題：乙方未如實告知健康狀況。解決辦法：乙方應(yīng)如實告知，否則可能影響醫(yī)療效果，并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。5.問題：醫(yī)療事故處理。解決辦法：按照醫(yī)