重型顱腦損傷患者護理

學習目標一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護理重型顱腦損傷恢復期健康宣教

重型顱腦損傷的定義

指暴力作用于頭顱引起的損傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷。顱腦損傷的分級：輕度GCS13-15分傷后昏迷<0.5小時輕微頭痛無神經系統陽性體征中度GCS9-12分傷后昏迷<12小時輕微神經系統陽性體征T、P、R、BP改變重度GCS6-8分傷后昏迷>12小時明顯神經系統陽性體征T、P、R、BP明顯改變特重GCS3-5分傷后昏迷>12小時明顯神經系統陽性體征T、P、R、BP改變合并腦疝學習目標一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護理重型顱腦損傷恢復期健康宣教

基本資料姓名:潘生性別：男年齡：55入院時間：2018-8-1411：41民族：漢族學歷：初中職業：工人婚育史：已婚經濟狀況：一般入院方式：平車既往病史：既往體健，無藥物食物過敏史

病例匯報主訴：車禍傷后意識不清1小時現病史：患者入院1小時前發生車禍，出現意識不清。伴惡心、嘔吐，及右側外耳道流血。急來我院，查頭CT示：雙側額部、左側顳頂部、右枕頂硬膜下（外）血腫，蛛網膜下腔出血，考慮雙側顳葉、左額葉、右頂葉腦挫裂傷，右側顳骨骨折伴顱內積氣，蝶竇竇腔及右側乳突氣房積液。請我科會診后收入我科進一步治療。

病例匯報體格檢查：T:36.5P:83次/分BP:102/84mmHg神經系統?？撇轶w：意識昏迷，刺痛可睜眼，躁動明顯，不言語。雙側瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圓，光反應靈敏。四肢肌力V級，肌張力正常，雙側Babinski(-），頸項強直。右側外耳道血性腦脊液流出。右顳部頭皮腫脹明顯。GCS8分知識點鏈接一：格拉斯哥昏迷評分（GCS)檢查項目臨床表現評分檢查項目臨床表現評分A．睜眼反應自動睜眼4C．運動反應能按指令動作6呼之睜眼3對針痛能定位5疼痛引起睜眼2對針痛能躲避4不睜眼1刺痛肢體屈曲反應3B．語言反應定向正常5刺痛肢體過伸反應2應答錯誤4無動作1言語錯亂3言語難辨2不語1知識連接點二:

顱底骨折的臨床表現

骨折部位腦脊液漏瘀斑部位可能累及的腦神經顱前窩鼻漏眶周、球結膜下（熊貓眼征）嗅神經、視神經顱中窩鼻漏耳漏乳突區（Battle征）聽神經、面神經顱后窩無乳突區、咽后壁枕部第IX--XII對腦神經（少見）知識點鏈接三：

如何判斷患者有腦脊液外漏？血性腦脊液與血液鑒別血性腦脊液與鼻腔分泌物鑒別

入院初步診斷急性重型內開放性顱腦損傷吸入性肺炎

護理評估神經科住院患者入院評估單顱腦損傷?？圃u估表壓瘡評估12分GCS評分8分自理能力0分DVT3分

評估入院評估?？圃u估高危因素評估

實驗室檢查項目化驗值參考值及單位血糖6.89↑4.1-5.9mml/L乳酸5.2↑0.7-2.1mml/L中性細胞百分比75.1↑40-75%高血糖:顱腦損傷后主要并發癥之一，顱腦損傷后因組織缺氧導致無氧酵解，影響ＡＴＰ產生和下丘腦-垂體-靶細胞的功能，發生胰島素缺乏,引起應激性的高血糖.知識連接點四:異?；炛笜说呐R床意義重型顱腦損傷的治療原則：重型顱腦損傷以緊急搶救、糾正休克、清創、抗感染及手術為主要治療原則。

治療

重型顱腦損傷護理常規，病危，一級護理，禁食水，給予持續多參數心電監護，給予持續氧氣吸入3L/分，觀察神志瞳孔變化Q2h

甘露醇250mlQ6h氨甲環酸1gQ12h0.9%氯化鈉100Ml+哌拉西林鈉4.5gQ8h0.9%氯化鈉100Ml+泮托拉唑80mgBID0.9%氯化鈉250Ml+奧拉西坦4g0.9%氯化鈉500Ml+維生素C2g+氯化鉀1.5g苯巴比妥鈉0.2gQ8h氯化鉀2gQ8hPO

顱腦外傷后胃腸道的結構和功能都發生變化，人體的應激反應使血液優先保證心、腦供應，胃腸道處于低灌注狀態，導致胃黏膜缺血，粘膜上皮水腫、壞死。因此，顱腦外傷后，患者胃腸道消化、吸收功能下降；胃腸動力差，表現為胃潴留、腹脹；應激性潰瘍；以及胃腸粘膜屏障功能受損等癥狀，此時患者進食會導致上述癥狀的加重。知識點鏈接五：

為什么讓患者禁食水？

知識連接點六：應用甘露醇的注意事項?滲透壓：1098mOsm/LPH值：5.0-7.0宜選擇中心靜脈輸注如選擇外周靜脈置留針輸注至少每小時或更高頻次評估，防外滲??！監測尿量學習目標一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護理重型顱腦損傷恢復期健康宣教護理—觀察要點

神經功能靜脈煩躁、淡漠意識程度

言語、肌力NIHSS評分

意識生命體征心率、呼吸、血壓、血氧飽和度每15分鐘評估靜脈

護理問題護理問題意識障礙潛在并發癥：腦疝有感染的危險有深靜脈血栓的危險有皮膚完整性受損的危險

護理問題-意識障礙評估依據：與疾病本身及顱內壓升高有關護理措施：

1、密切觀察患者有無劇烈頭痛，噴射性嘔吐，躁動不安，血壓升高，脈搏減

慢，呼吸不規則，意識障礙加重等顱內壓加重的表現，一旦出現立即報告醫生2、遵囑給予脫水降顱壓的藥物，靜脈滴注甘露醇應在15-30分鐘內滴完3、絕對臥床休息，保持病室安靜

評價：患者于入院第十日意識轉為朦朧知識點鏈接七：意識障礙分類意識障礙意識內容改變覺醒度改變特殊類型意識模糊譫妄嗜睡昏睡昏迷去皮質綜合癥無動性緘默癥植物狀態淺昏迷中昏迷深昏迷潛在并發癥：腦疝評估依據：患者有顱內壓增高的危險。護理措施：

1.嚴密監測生命體征，瞳孔和意識狀態的變化，每1小時1次，或遵醫囑監測并記錄。2.掌握腦疝的前驅癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規則，意識障礙加重，一側瞳孔散大等。發現異常情況，及時通知醫師處理。3.急性期病人絕對臥床休息，除呼吸、進食、排泄外，其他活動需嚴格禁止。4.發現腦疝前驅癥狀，及時遵囑使用脫水劑。5.在搶救過程中，注意保持呼吸道通暢，必要時給予負壓抽吸痰液。將頭偏向一側，防止嘔吐物返流造成誤吸。呼吸無規律者，不宜頻繁更換體位。護理評價：患者未出現腦疝等情況

護理問題-有感染的危險：評估依據：與腦脊液外漏有關護理措施：1、體位：鼻漏者取半坐臥位，耳漏者頭偏向患側，待腦脊液漏停止3~5日后可改為平臥位。2、保持局部清潔：頭部墊無菌巾，每日2次清潔外耳道、鼻腔或口腔告知患者勿挖鼻、摳耳。3、禁止鼻飼、鼻內滴液和鼻腔吸痰等操作，禁止腰穿。4、做好腦脊液漏的護理：大部分腦脊液漏在傷后1~2周自愈。

5、避免顱內壓驟增：囑患者勿用力屏氣、排便、咳嗽、擤鼻涕或打噴嚏等。護理評價：患者未出現顱內感染的癥狀。

病情進展：入院第三天T：36.4

P：80次/分R:21次/分Bp：133/77mmHg患者意識昏迷，刺痛可睜眼，無躁動，不言語。雙側瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圓，光反應靈敏。四肢肌力V級，肌張力正常，雙側Babinski(-），頸項強直。右側外耳道未有血性腦脊液流出。

實驗室檢查：入院第三天項目第二天化驗值參考值及單位血糖4.54.1-5.9mmol/L病情進展：入院第五天口服氯化鉀改為2gBID口服濃氯化鈉20mlTID

化驗:鉀5.17mmol/L鈉134.1mmol/L護理問題：有深靜脈血栓的危險評估依據：與患者臥床有關護理措施：1、使用梯度壓力襪2、每天使用抗栓泵16-18小時3、飲食飲水指導:每日飲水2000-3000ml

護理評價：患者未出現深靜脈血栓護理問題：皮膚完整性受損危險評估依據：患者臥床，組織長期受壓血液循環障礙護理措施：1.每2小時給病人翻身1次，按摩局部骨隆突受壓處，并注意翻身時避免推、拉、拖的動作，以免擦破皮膚，觀察皮膚有無凍傷。2.給予氣墊床，骨隆突處墊軟枕或橡皮圈，以減輕局部受壓。3.保持床單清潔、干燥、平整、無渣屑。出汗多時，及時擦洗，更換干凈衣褲。4.避免排泄物長期刺激，及時清理大便及尿液，保持皮膚清潔干燥。禁用刺激性強的皂液清洗皮膚。5.注意合理進食，加強營養，增強抵抗力。護理評價：患者未發生壓瘡

病情進展：入院第十天T:36.9°cP:78次/分R:19BP:123/78mmhg患者意識轉為朦朧，呼喚睜眼，無躁動，不言語。雙側瞳孔左：右=3：3（mm),等大正圓，光反應靈敏。四肢肌力V級，肌張力正常，雙側Babinski(-），頸項強直。右側外耳道未有血性腦脊液流出。GCS9分轉至普通病房治療知識點鏈接八：

腦脊液漏的護理禁四不三二要禁止作耳道填塞禁止沖洗禁止滴入藥液禁止腰穿不擤鼻涕不打噴嚏不劇烈咳嗽取仰臥位頭下墊干凈布巾抗生素治療一抗學習目標一、二、三、四、重型顱腦損傷的定義及分型重型顱腦損傷的治療原則重型顱腦損傷的護理重型顱腦損傷恢復期健康宣教

健康宣教復查心理飲食運動恢復期重型顱腦損傷用藥健康宣教：

1.以臥床休息為主，鼓勵適當鍛煉，可采取被動運動幫助其運動。2.保持呼吸道通暢，充分給氧，改善腦缺氧。3.鼓勵家屬多與患者交流，促進患者恢復。