肝硬化治療利器TIPS手術肝硬化治療利器--TIPS手術慢性肝病發生發展及預后急性感染

慢性攜帶者緩解30-50年慢性肝炎穩定疾病進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡非代償性肝硬化肝硬化治療利器--TIPS手術肝硬化門脈高壓肝功能衰竭、肝昏迷腹水、肝腎綜合征靜脈破裂大出血食道胃底靜脈曲張門靜脈高壓及并發癥肝硬化治療利器--TIPS手術TIPS的原理肝硬化治療利器--TIPS手術TIPS的發展R?sch等介紹了一種新的方法，經皮在肝-門靜脈間建立一個通道，以降低門脈系統的壓力，隨后又報道將該項技術用于大組動物試驗。Colapinto等首次報道將TIPS用于臨床一例靜脈曲張出血患者的治療。

R?sch等首次將自膨式金屬支架（Palmaz）用于臨床，此后歐美廣泛開展該項技術。1969年1982年1987年R?schJ,etal.Transjugularportalvenographyandradiologicportacavalshunt:anexperimentalstudy.Radiology1969;92(5):1112-1114.ColapintoRF,etal.CreationofanintrahepaticportosystemicshuntwithaGruntzigballooncatheter.CMAJ(Ottawa)1982;126(3):267-268.R?schJ,etal.Experimentalintrahepaticportacavalanastomosis:useofexpandableGianturcostents.Radiology1987;162(2):481-485.肝硬化治療利器--TIPS手術門靜脈系統血流動力學變化肝硬化治療利器--TIPS手術門靜脈系統血管解剖圖肝硬化治療利器--TIPS手術胃底靜脈輸入與輸出靜脈分支比例LGV：胃冠狀靜脈PGV：胃后靜脈SGV：胃短靜脈

ZhaoL,etal.WJG,2010

肝硬化治療利器--TIPS手術TIPS適應癥--美國指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010隨機對照試驗確定難治性急性曲張靜脈破裂出血

難治性門脈高壓性胃病出血

胃底靜脈破裂出血

胃竇血管擴張癥

難治性肝性胸水

肝腎綜合征

布加綜合征

肝小靜脈閉塞病

肝肺綜合征非隨機對照試驗確定

二級預防曲張靜脈破裂出血

難治性肝性腹水肝硬化治療利器--TIPS手術TIPS禁忌癥--美國指南Boyer,T.D,etal.Hepatology,2010一級預防曲張靜脈破裂出血充血性心力衰竭多囊肝失控的全身性感染或敗血癥無法解除的膽道梗阻重度肺動脈高壓

絕對禁忌證中央型肝癌導致所有肝靜脈梗阻門脈血栓嚴重凝血功能障礙(INR>5)血小板減少癥(<20000/cm3)中度肺動脈高壓

相對禁忌證肝硬化治療利器--TIPS手術

TIPS并發癥肝硬化治療利器--TIPS手術與2005年版最大不同點與裸支架相比，分流道狹窄出現幾率顯著降低；

患者長期受益（花費及門脈高壓）優于裸支架；

肝性腦病及生存無顯著差異。

TIPS治療僅用于中等程度且抗凝失敗的布加癥；1年及10年生存率分別為88%及69%；顯著優于未行TIPS治療患者。

覆膜支架布加癥肝硬化治療利器--TIPS手術與國內最新共識意見異同點絕對禁忌癥并發癥123適應癥國內將門靜脈血栓納入適應癥；國內共識只提到未被證實的肝硬化門靜脈高壓為絕對禁忌癥，而其他方面未提及；發生率差異不大.肝硬化治療利器--TIPS手術

急診TIPS應用肝硬化治療利器--TIPS手術急診TIPS研究進展研究對象：納入63例肝硬化合并急性食管胃底靜脈曲張出血高危患者（ChildC級或者ChildB級伴有內鏡下活動性出血），隨機分成兩組。

研究方法：1、早期TIPS治療組（32例，入院后72小時內行TIPS治療（使用聚四氟乙烯覆膜支架）。2、藥物-內鏡套扎治療組（31例患者）藥物治療-內鏡套扎組。肝硬化治療利器--TIPS手術結果肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血藥物與內鏡治療失敗風險高患者，早期TIPS治療明顯降低死亡的概率。肝硬化治療利器--TIPS手術對肝硬化急診靜脈曲張出血，肝功為Child-PughC級(≤13分)，或Child-PughB級合并內鏡下活動性出血的患者，TIPS可考慮作為一線治療。

結論肝硬化治療利器--TIPS手術術中情況及處理穿刺可能引起：穿破肝包膜;

穿刺肝動脈、膽道及膽囊;

膜腹腔出血等。術中出血的判斷及處理球囊及支架的選擇肝硬化治療利器--TIPS手術術后并發癥狹窄或閉塞BECDA支架內假性內膜過度增生支架的材料、構型術中操作不當分流道幅度大或成角血流及分流道部位肝硬化治療利器--TIPS手術TIPS支架狹窄或閉塞的預防和處理使用覆膜支架能明顯減少TIPS分流道狹窄的發生，提高遠期通暢率。（ePTFE及Viatorr覆膜支架）常規的藥物抗血栓治療。TIPS術后隨訪監測支架狹窄處理方法：球囊擴張再通、支架再置入、重新建立分流道。肝硬化治療利器--TIPS手術肝性腦病

肝性腦病的發生與分流道直徑大小有關，直徑大于10mm，肝性腦病發生率明顯增加，直徑越小肝性腦病發生率越低;此外與肝功能分級，年齡，與術前有無肝性腦病先兆有關。肝硬化治療利器--TIPS手術肝性腦病的防治嚴格掌握手術適應癥。控制分流量。術后處理。極少數患者可支架內放置限流支架或球囊堵塞支架。肝硬化治療利器--TIPS手術增強CT聯合三維重建定位肝右靜脈穿刺出發點與門靜脈靶點軸位距離（左）將左圖水平翻轉180度，肝右靜脈穿刺出發點與門靜脈右支穿刺靶點連線與肝右靜脈走向的夾角α即為逆時針旋轉角度，也是穿刺的方向肝硬化治療利器--TIPS手術術前門靜脈系統血管三維重建影像與穿刺門靜脈成功后直接造影影像對比

a,術前血管三維重建圖像；b，穿刺成功后直接門靜脈造影影像。O為肝右靜脈穿刺點；T為門靜脈右支穿刺靶點。增強CT聯合三維重建定位肝硬化治療利器--TIPS手術TIPS術前后門靜脈系統壓力變化WorldJGastroenterol2013November28;19(44):8085-8092TIPS分流后顯著降低門脈與脾靜脈直徑、壓力肝硬化治療利器--TIPS手術TIPS術中門靜脈穿刺方法肝硬化治療利器--TIPS手術肝靜脈壓力梯度門靜脈壓力（PVP）對患者上消化道出血等并發癥及預后具有重要意義，由于解剖結構的特殊性，直接門靜脈壓力直接測定難度較大；肝靜脈壓力梯度(HVPG)和門靜脈壓力有較好的相關性，是間接反映門靜脈壓力重要指標。

KROOKH,etal.ScandJClinLabInvest,1953肝硬化治療利器--TIPS手術HVPG測定方法肝靜脈楔壓（血管介入方法把導管插入肝靜脈小分支,阻斷其血流時測得壓力），減去肝靜脈自由壓力（肝靜脈入下腔靜脈口壓力）即為HVPG

肝硬化治療利器--TIPS手術

HVPG與PVP相關性分析Spearman’sranktest肝靜壓力梯度與門靜脈壓力同樣具有很好的相關性HVPG：22.3±5.5mmHg；PVP：30.7±4.5mmHg肝硬化治療利器--TIPS手術

HVPG及PVP在急診與非急診TIPS組患者中無顯著差異HVPG與PVP在急診TIPS與非急診TIPS組間無均差異急診組：HVPG：24.1±3.1mmHg；PVP：28.7±3.1mmHg非急診組：HVPG：23.5±4.1mmHg；PVP：31.4±4.9mmHg肝硬化治療利器--TIPS手術

TIPS術前、術后PVP差異分析TIPS術后PVP較術前顯著降低分流前：3