骨科大手術圍手術期VTE預防

骨科

1編輯版ppt深靜脈血栓的形成機制靜脈血流變學改變血液高凝狀態靜脈內皮細胞損傷2編輯版ppt凝血機制：內源性外源性14種凝血因子參與，瀑布反應。3編輯版ppt臨床癥狀1、患肢腫脹2、壓痛。靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應檢查小腿肌肉、腘窩、內收肌管及腹股溝下方股靜脈3、Homans征。將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。4、淺靜脈曲張。4編輯版ppt

髖部手術術后發生率較高，文獻報道40%~70%，左側較右側多見，約為2:1.

輔助檢查：金標準：靜脈造影其他：多普勒超聲、電阻抗體積描記法

、血清學檢查5編輯版ppt預防與治療6編輯版ppt2001ACCP指南中將不同的骨科手術后的VTE發生率做了陳述：骨科大手術類型DVT發病率%PE發病率%THA45-570.7-30TKA40-841.8-7.0HFS36-604.3-241.GeertsWH,etal.Chest2001;119Suppl1:132–75S中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南指出：骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥（VTE）發生率較高，是患者圍手術期死亡的主要原因之一，也是醫院內非預期死亡的重要原因。7編輯版ppt通過對47個研究（1996年-2011年）的44,844例患者系統回顧分析，經預防*后出院前的VTE發病率為：2.Jean-MarieJanuel,etal.JAMA.2012;307(3):294-303骨科大手術類型癥狀性VTE發病率THA0.53%TKA1.09%*預防藥物為：LMWH，ⅹa因子抑制劑8編輯版ppt面臨各種預防措施，我們如何選擇？

金標準：低分子肝素（LMWH）

美國推薦：華法林（抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。起效慢，持續久，凝血因子消耗后起作用）3.YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325S9編輯版ppt為何ACCP指南將LMWH作為一線推薦？該指南中所有的推薦都是基于：預防措施能在降低重要臨床靜脈血栓事件（致死性PE、癥狀性PE、癥狀性DVT）在所有的預防措施中，LMWH同時擁有如下特性：與其他預防措施相比，具有相似或者更好的療效；出血風險低；廣泛的臨床用藥經驗；術后預防時間延長至35天，能進一步降低癥狀性VTE，同時安全性不降低（與術后預防時間10-14天相比）。3.YngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325S10編輯版ppt美國術后用

歐洲術前一天

國內術后第一天

中國指南推薦的方案手術后：術后12～24小時（硬膜外腔導管拔除后2～4小時）皮下給予常規劑量低分子肝素；或術后4～6小時給予常規劑量的一半，次日恢復至常規劑量。推薦藥物預防時間最短10天。11編輯版pptLMWH的圍手術期規范用藥方案——術前

ACCP指南推薦的方案手術前：LMWH和手術相隔至少12小時；3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S4.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南中華醫學會骨科學分會

中國指南推薦的方案手術前*：術前12小時內不再使用LMWH；*對于HFS傷后12小時內開始手術者，LMWH從術后開始使用12編輯版pptLMWH和手術相隔至少12小時而不是4小時內指南系統回顧了LMWH不同抗凝起始時間帶來的不同大出血發生率：3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S大出血發生率(%)1%-3%5%-7%*術前（和手術相隔至少12小時）、術后（12-24小時）#術前2小時、術后不超過4小時13編輯版pptLMWH預防VTE：降低癥狀性DVT，同時對患者大出血未顯示不利影響ACCP指南系統回顧了從80年代中期至今的研究，納入超過2000例骨科大手術患者：3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325SLMWH較不預防降低的相對風險(%)LMWH降低癥狀性DVT50%

未顯示LMWH對患者大出血有不利影響*RR:0.50(95%CI0.43-0.59)RR:0.81(95%CI0.38-1.72)50%14編輯版ppt依諾肝素和利伐沙班的療效、安全性比較ACCP指南回顧了7個RCT研究，超過10,000例THA/TKA*患者納入分析，比較了利伐沙班和依諾肝素的療效和安全性，用藥方案如下：起始時間持續時間利伐沙班10mg/天術后6-8小時開始10-15天有1個研究31-39天依諾肝素40mg/天術前一晚使用；術后6-8h開始其中有2個研究為30mgbid術后12h開始同上3.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S*利伐沙班沒有HFS的適應癥15編輯版ppt與依諾肝素相比，利伐沙班未能實現凈獲益盡管依諾肝素皮下注射的不便利，但綜合考慮利伐沙班的出血增加趨勢和依諾肝素的長期安全數據，相對于利伐沙班，依諾肝素仍更具吸引力。利伐沙班癥狀性DVT每1000例少5例利伐沙班大出血每1000例增加9例利伐沙班降低癥狀性DVT，但是該療效被更多大出血所抵消假設依諾肝素均為03.YngveFalck-Ytter,etal.Chest2012;141;e278S-e325S16編輯版pptYngveFalck-Ytter,etal.

Chest2012;141;e278S-e325SYngveFalck-Ytter,etal.ChestOnlineDataSupplement與LMWH相比：單用IPCD可能降低療效ACCP指南納入分析了超過1,000例患者，5個研究采用VFP（靜脈足泵），2個研究采用IPCD：與LMWH相比，充氣加壓裝置的無癥狀性DVT有增加趨勢17編輯版ppt出院后是否需要VTE預防仍存在不同的聲音出院