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文檔簡介

北京醫保的自費協議書模板北京醫保自費協議書甲方（醫療機構）：[醫療機構名稱]地址：[醫療機構地址]法定代表人或負責人：[法定代表人姓名]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號碼：[身份證號碼]住址：[患者住址]聯系電話：[聯系電話]一、協議背景根據《中華人民共和國社會保險法》及《北京市社會醫療保險辦法》的相關規定，為了規范醫療服務中的自費項目管理，確保醫療服務過程中的透明性和合法性，甲乙雙方本著自愿、公平、誠實信用的原則，就乙方在甲方接受醫療服務過程中需要承擔的自費費用問題達成如下協議。二、服務內容及自費項目醫療服務內容：乙方在甲方進行的醫療服務包括但不限于：[詳細列出醫療服務內容，如“門診檢查、住院治療、手術操作”等]。自費項目說明：乙方在接受上述醫療服務過程中，需承擔的自費項目及相關費用如下：自費項目名稱：[自費項目1名稱]費用：[費用1]元自費項目名稱：[自費項目2名稱]費用：[費用2]元自費項目名稱：[自費項目3名稱]費用：[費用3]元具體自費項目及費用明細可根據乙方的實際醫療需求和甲方提供的醫療服務內容進行調整，雙方需在每次醫療服務前進行確認。三、費用支付支付方式：現金支付銀行卡支付其他支付方式：[注明具體支付方式，如“、支付等”]支付時間：乙方應在接受自費服務之前，按照甲方規定的時間進行費用支付。如乙方未能按時支付費用，甲方有權暫停或終止相應的醫療服務。四、費用的確認和變更費用確認：甲方應在乙方接受醫療服務前，向乙方提供詳細的自費項目清單和費用說明，乙方應當認真閱讀并確認該費用清單的準確性。費用變更：若在醫療服務過程中出現了新的自費項目或費用變動，甲方應在費用變更發生后及時通知乙方，并向乙方提供相關的費用變更清單和說明。乙方應在接到通知后，重新確認并同意變更后的費用內容。五、協議的生效與解除協議生效：本協議自甲乙雙方簽字蓋章之日起生效。自協議生效之日起，雙方均應遵守本協議的各項條款，履行相應的義務和責任。協議解除：甲方未按照本協議的約定提供醫療服務。乙方未按照本協議的約定支付自費費用。其他法律法規規定的可以解除協議的情形。六、爭議解決因本協議引起的爭議，甲乙雙方應通過友好協商解決；如協商不成，可向甲方所在地人民法院提起訴訟。七、其他事項協議文本：本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。其他約定：[其他補充條款或約定事項，如特殊注意事項、免責條款等]八、甲乙雙方簽字蓋章甲方（醫療機構）：（蓋章）授權代表簽字：日期：乙方（患者）：（簽字）日期：附錄自費項目明細清單：[附上自費項目明細清單的復印件或相關證明文件]費用支付憑證：[附上費用支付的相關憑證，如發票、收據等]本協議書模板按照相關法律法規的要求，詳細規定了自費項目的內容、費用支付的方式與時間、費用確認及變更的程序等事項，旨在為醫療服務過程中自費問題的處理提供明確的法律依據和操作規范。使用本模板時，醫療機構應結合自身實際情況和患者的具體需求進行調整，確保協議內容的合法性和

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